切脉针灸配合阳和汤治疗恶性肉瘤伴双肺多发转移1例

2023-02-24吴昊达刘芙瑶俞云

按摩与康复医学 2023年2期

吴昊达，刘芙瑶，俞云△

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州云脉中医门诊部，广东广州 510030）

肺脏是除了肝脏之外恶性肿瘤最常见的转移部位[1]，约有20%～54%的恶性肿瘤患者出现肺转移[2]。常见发生肺转移的原发恶性肿瘤主要有肉瘤、肝癌、结肠癌等，约20%的软组织肉瘤患者会出现肺转移，是导致患者死亡的主要原因[3]。目前对于肺转移瘤的治疗方法主要有手术治疗、微波消融治疗、放疗、化疗等，但多有不同程度的并发症[4-6]。其中肺转移瘤切除术（pulmonary metastasectomy,PM）是肺转移瘤的主要治疗方法，但由于患者普遍肺转移数目较多、心肺功能储备不足等原因，只有不到30%的患者可以进行PM手术治疗，且术后复发率较高。微波消融作为一种新兴的治疗肺转移瘤的手段，尚未形成规范及标准，其具体疗效有待进一步验证[7]。关于中医治疗肺转移瘤的报道较少，俞云教授临床多运用切脉针灸治疗恶性肿瘤及转移瘤，疗效可观。

俞云教授曾任世界中西医结合学会常务理事，美国中国医学研究院名誉教授，中华医学会针灸治癌协作组组长，上海市针灸经络中心研究员，现任西班牙切脉针刺研究所所长，广州中医药大学客座教授，是全国名老中医，广东省中医院主任导师，广东省针灸学会切脉针灸委员会主任委。俞云教授从事医疗工作近60年，尤擅长于治疗疑难杂、癌症。本文将俞云教授运用切脉针灸治疗一则恶性肉瘤伴肺转移瘤的经验进行总结，现报道如下。

1 切脉针灸诊疗特色

切脉针灸是俞云教授遍访医家，并发掘《黄帝内经》中针灸理论，结合自身多年的临床实践而研究出来的方法。其以切脉为基础，以切脉指导辨证、取穴、手法、补泻，并以脉象变化判断针灸疗效[8]，在治疗中克服了针刺的盲目性，做到了有的放矢。在脉诊的部位上，俞老认为《黄帝内经》中三部九侯过于繁琐，而《难经》中独取寸口难以明确诊断，故推崇《伤寒论》中以寸口脉为主，参考人迎、冲阳、太溪，辨别脉象的大小、盛衰、滑涩等表现，在“十大辨证”理论的指导下诊察疾病[9-10]。俞老认为，胃乃后天之本，脉亦以胃气为本，人迎脉位于人迎穴的部位，冲阳脉位于冲阳穴，两者为足阳明胃经的腧穴，可诊断胃气的盛衰。太溪脉位于太溪穴的位置，属足少阴肾经，可诊断先天“肾气”的情况。此外，人迎、冲阳可诊上下阳经及阳气，太渊、太溪可诊上下阴经及阴血，根据脉象可知患者体内阴阳状态，并确定阴经及阳经补泻，故四部脉相互参考可更准确、灵活地诊断患者的病情。在治疗中，以金针为补、银针为泻，同时并不强调“酸麻胀”等针感，而是以治疗后脉象逐渐徐和有力，有“胃神根”为标准，为中医标准化提出参考[11]。

俞云教授在切脉针灸与方药治疗癌症时常分三步走[12]，第一步为扶正：俞云教授注重对肺转移瘤患者进行扶正治疗，认为主要可通过改善患者饮食、排便、睡眠，提高其生活质量，从而提升患者正气。具体方法为通过切脉了解患者的身体情况，选取对应穴组和方药，调理四部脉，以脉象较前柔和有力为度。常用百会五穴（百会、四神聪）、胃五穴（上脘、中脘、下脘、梁门）调理人迎脉，太渊、内关、脐四针（脐上下左右各1寸）调理寸口穴，足三里四针（足三里、上巨虚、下巨虚、阳陵泉）、腹四针（中脘、天枢、关元或气海）调理冲阳脉，阴陵泉三针（阴陵泉、阴陵泉下1.5寸、阴陵泉下0.5寸贴胫骨边）、补肾四针（照海、三阴交、太溪、复溜）、脐小四针（脐上下左右各0.5寸）调理太溪脉。除此之外，在治疗时俞老亦结合子午流注、经络循行走向、气机升降等理论来选择穴位及其针刺的顺序，以增强扶助正气的效果[8]。第二步为驱邪：俞老依据其临床经验，经过归类总结，对肺转移瘤和原发恶性肿瘤部位、种类及症状，得出特效穴组。在治疗肺转移瘤时常用特定穴组为尺泽三穴（尺泽、尺泽上1.5寸、尺泽上2.5寸）、鱼际三针（鱼际穴、鱼际上1寸、鱼际下1寸），可有效治疗肺部肿瘤及胸闷、咳嗽、咳血等症状。若原发恶性肿瘤部位在肝，则配合季胁三针（章门、京门、带脉）、肝神四针（单侧，右胸胁部肝部取穴，巨阙旁0.5寸，与章门两穴连线上，沿肋骨缘前正中线旁开2寸、4寸取穴）；若在下肢部位，则配合外陵3穴（外陵、外陵外1寸、外陵外下1寸），力图改善相应指标，缩小肿瘤，延长患者生命。第三步化瘤：经过前两步的治疗，患者生命质量得到改善，肺转移及其原发肿瘤得到控制，不再进一步发展，甚至较前缩小，此时可以加大驱邪化瘤的力度，力求使肿瘤彻底消失。在临床上，俞云教授在调平四部脉的基础上常配合肿瘤部位围刺祛瘀攻邪，并配合丰隆三穴（丰隆及其上下各4寸组成）理气化痰，以求彻底消除肺转移及其原发肿瘤，使患者得到治愈。

2 病案摘要

颜某，女，40岁，教师。初诊时间：2021年12月17日。患者4年前（2018年）无意间触及左侧大腿外侧有鸡蛋大小的硬块，不影响行走，因怀孕未做进一步检查。生育后外院B超检查怀疑血管瘤，行中药治疗，症状缓解但有反复，针灸治疗后自觉肿物逐步增大。2021年11月体检发现肺部肿物，于外院完善检查，CT结果提示：左肺上叶前段纵隔旁可见一肿块影，边界清晰规整，大小约4.1×3.9×3.2cm；余双肺多发结节、肿块影、边缘光整。左侧大腿前外侧肌群局部肿胀，可见弥漫性FDG摄取异常增高灶，摄取增高区范围约4.1×8.3×12.4cm。诊断为：左下肢恶性肉瘤伴双肺多发转移。患者拒绝手术，化疗，欲纯中医治疗，遂至云脉中医门诊部俞云教授处接受治疗。现神清，精神疲倦，左大腿外侧可触及较大硬块（4.1×8.3×12.4cm），发木发紧感，未影响行走。胸闷气喘、咳嗽，偶有咳血，身体疲乏，畏寒怕冷，口苦口干，胃纳差，大便1次/日，成形，眠易醒；舌淡苔白腻；人迎脉稍弱，太渊脉弱，冲阳脉沉弱，太溪脉沉弱。西医诊断：恶性肉瘤伴双肺多发转移；中医诊断：瘿瘤（阴阳两虚、寒瘀内阻证）；治则：温阳益阴、散寒通滞。治疗方案：①针刺处方。天枢、中脘、气海、脐小四穴（脐周上下左右各0.5寸）、关元、天突、足三里、上巨虚、下巨虚、阳陵泉、内关、太渊、太冲、三阴交、阴陵泉、阴陵泉下1.5寸、照海、曲泉、梁门、水道、侠溪（左）、外陵三穴（外陵、外陵外1寸、外陵外下1寸，左），率谷三穴（率谷穴及左右各1寸）、气旁（右）、太溪（右）。嘱患者取仰卧位，在穴位上常规消毒，使用0.30×0.25的镀金针，针刺深度均为0.3～0.5寸，入针后不行手法，在针刺过程中时常切脉，以判断针刺得气与效果；留针30min，周一、周三、周五各治疗1次，15次为1个疗程。②中药处方。予阳和汤加减：熟地30g、鹿角霜15g、干姜20g、甘草30g、附子10g、麻黄10g、肉桂10g、小茴香10g、半枝莲30g、白花蛇舌草30g、桂枝30g、桑枝30g、白芥子20g、薏苡仁30g、姜半夏30g、炒谷芽30g、炒麦芽30g、神曲20g、焦山楂15g、鸡内金20g、赤芍30g、枳实30g、柴胡30g，3剂，每日一剂，早晚温服。

2021年12月20日二诊，患者胸闷、口干较前改善，左下肢肿物稍疼痛不适，余同前，人迎脉弱，太渊脉弱，冲阳脉沉弱，太溪脉沉弱。针刺处方：在上方基础上减侠溪（左）、外陵三穴（左）、率谷三穴（左）、气旁（右）、太溪（右）、天突，加百会、上印堂、人迎、肩井、曲池、上下脘。中药处方：在上方基础上加延胡索30g、川楝子15g、鸡血藤30g、忍冬藤30g，继服3剂。

2021年12月22日三诊，患者仍有胸闷心悸，余症均较前缓解，饮食较前稍改善，大便1次/日，成型，眠一般，舌淡红苔薄白。针刺处方：在上方基础上减百会、上印堂、人迎、肩井、太渊、加气海旁2寸（右）。

2021年12月24日四诊，患者胸闷心悸缓解，左下肢肿物疼痛减轻，偶有咳嗽，腹胀，食欲增加，大便1次/日，成型，睡眠较前改善；舌淡红苔薄黄；人迎脉稍弱，太渊脉稍弱，冲阳脉弱，太溪脉弱。针刺处方：前方减内关（左）、左太冲（左）、气海旁2寸（右），加人迎、肩井、气旁（右）。

2021年12月27日五诊，患者针刺后左下肢稍胀痛，胸闷痛，疲劳较前减轻，纳可，当日大便1次，偏细、稀，眠尚可；舌淡苔薄白；人迎脉、太渊脉较前有力，冲阳脉、太溪脉仍较弱。针刺处方：前方减内关（右）、气海旁2寸，加太渊（右）、太冲（左）侠溪（左）、绝骨（左）、足临泣（左）、尺泽（左）。

2021年12月29日六诊，患者当日有左下肢肿块部胀痛不适，胸闷痛，咳嗽，口干口苦，饮食尚可，大便尚可，眠差，余症大致同前；舌淡白，苔厚白；人迎脉弱，太渊脉弱，冲阳脉沉弱，太溪脉沉弱。针刺处方：前方减侠溪（左）、足临泣（左）、尺泽（左），加内关、尺泽三穴（尺泽、尺泽上1.5寸、尺泽上2.5寸）、手三里（左）、绝骨三穴、手三里（左）。

后患者坚持于门诊治疗，症状逐步减轻，于第十六诊时已无明显不适症状，于广东省中医院复查体表包块彩超：左侧大腿股外侧肌内见一巨大低回声肿块，大小约140mm×80mm×36mm，边界不清，形态不规则，内回声不均匀。胸部DR：两肺野见多发大小不等圆球形病灶，密度均匀，边缘光整，以中下肺野明显，最大结节位于右下肺，直径约2.5cm。结果提示，左肺上叶肿块完全消失，左下肢肿瘤未见明显增大，左肺上叶转移瘤于影像学上得到治愈。三十诊时，于中国人民解放军南部战区总医院复查：左大腿包块处多切面扫查示，于肌层内探及一个实性低回声团块，大小约106×45×72mm，边界不清，形态不规则，内回声不均匀，提示左下肢肿块明显缩小。

按：本案患者初诊时正气极虚，四部脉均较弱，相互比较，太溪、太渊脉比冲阳、人迎脉细弱无力，而人迎脉较冲阳脉有力，且相对柔和。可知患者久病体虚，为全身阴虚，下部阳虚，结合疲乏、畏寒、纳差等症，可分析出其中焦不运，气机不畅，气血亏虚，阴阳两虚。《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”正因正气虚衰，使之邪气，趁虚而入，使其下肢恶性肉瘤未得到控制，并多发转移到双肺，继而出现胸闷、咳嗽、咳血等症状，加重了病情。俞云教授认为治疗此病应从整体观念出发，要放眼整体，调整患者阴阳气血，调节整体内环境，使患者达到“气血冲和，阴平阳秘”的状态。

因患者正气不足，故此次治疗选用金针行补法以扶助正气。选穴天枢、中脘、气海（腹四针）用于调节气机升降，运转枢纽且调冲阳脉，并加关元穴温补阳气，增强疗效；太渊、内关两穴相配合调心肺气阴，有效调理寸口脉；脐小四穴补益肾气，三阴交、照海，太溪、曲泉滋补肝肾，阴陵泉、阴陵泉下1.5寸补脾益气，均是临床验证对补益太溪脉有较强作用的组穴；足三里四穴为俞云教授补益脾胃、增强“胃气”、调冲阳脉的经验穴组，梁门、水道调理人迎脉；在调平四部脉的基础上，根据患左下肢肿胀不适、咳嗽等症状加外陵三穴、率谷三穴，此为治疗下肢疼痛的特效穴组，有活血止痛之功；太冲、侠溪行气止痛、天突止咳平喘。

根据其脉象，方用阳和汤加减，以温阳补阴为主。补肝肾养阴，用熟地、鹿角霜，补营血之不足，温阳养血，以治其本，共为君药；用熟地滋补阴血、填精益髓，去鹿角胶之滋腻，用鹿角霜归肝经、肾经，多用于脾肾阳虚患者；干姜、甘草、附子、肉桂，四逆汤温阳散结，再佐以麻黄、桂枝、桑枝、小茴香，宣通经络和四肢体节，诸辛温药合用，开腠理，引阳气由里达表，通行周身；白芥子、薏苡仁、姜半夏、半枝莲、白花蛇舌草利湿化痰以治标，炒谷芽、炒麦芽、神曲、焦山楂、鸡内金健脾胃、消积滞，顾护后天之本；赤芍、枳实、柴胡、甘草，四逆散诸药为使，调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾，中焦升降恢复，胃肠功能恢复，甘草解毒而调诸药。

二诊时患者下肢不适、胸闷、咳嗽等症状均较前减轻，但饮食、睡眠等仍较差，人迎脉未见明显改善，其他三部脉同前均较前有力，说明患者上焦阳气不足且胃气不充，故在前方基础上去理气止痛、止咳的特效穴组，加百会、上印堂、人迎、肩井、曲池、上下脘，其中上中下脘合梁门穴为俞云教授经验穴组胃五穴，有调理脾胃、使“中轴”进一步恢复运转、调节气机升降的作用；百会为诸阳之会，常配合曲池、人迎、肩井等穴提升上焦阳气，诸穴配合又有调理人迎脉的功效。

三诊时患者的饮食、排便、睡眠均得到改善，疲劳得到缓解，生活质量较前提高，咳嗽胸闷、下肢肿胀不适均得到缓解，四部脉均较前有力，人迎脉改善明显。而切脉针灸要根据每次针灸时的脉象，灵活地调整选穴，做到“针无虚发”，并减少了穴位的数量，降低针刺的疲劳现象，增加疗效，故在前方上减少部分调理上焦阳气及人迎脉的腧穴。

六诊时患者出现了症状的反复，又出现下肢不适、胸闷痛、咳嗽、口干等症状，睡眠质量亦降低，冲阳脉、太溪脉沉弱无力。俞老认为癌症患者多邪盛正虚，当治疗到一定阶段，正气较之前充盈，则会出现正邪交争的现象，临床表现为其症状反复，这亦是一个好现象。选穴上在调平四部脉的基础上，增加特效穴组，即治疗肺部肿瘤解决其咳嗽、胸闷咳嗽症状的特效穴尺泽三穴与曲池，治疗下部肿瘤及疼痛的绝骨三穴。

而在治疗16次后，患者周身无明显不适，饮食、排便、睡眠均较佳，四部脉均较前柔和、有力，且上部下部脉力差别较小，说明气机升降条畅，阴阳调和；而肺部转移瘤亦在影像学上得到治愈。治疗30次后左下肢恶性肉瘤明显缩小，说明以整体观念出发，从调理患者饮食、睡眠、排便入手，根据脉象及症状灵活加减穴位，扶正驱邪，使正气存于内、邪气排于外，最终达到了化瘤的效果。