中医外治法治疗膝骨性关节炎的临床研究近况*

胡新袖，王树东

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110167）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是临床上常见的慢性、关节退行性、高度致残性中老年疾病。其以膝关节疼痛、肿胀、关节活动受限为主。伴随着全球老龄化问题日益突出，KOA患病率也逐年攀升。据2020年世界卫生组织显示，全球有17.1亿人患肌肉骨骼疾病，其中骨关节炎位列前三为3.43亿，而KOA正是骨性关节炎最常见的临床类型之一，严重影响患者的日常生活。中医外治法治疗KOA具有简、便、效、廉等优点，现就近几年中医外治法治疗KOA的临床报道综述如下。

1 药物干预手段

1.1 中药熏洗法 中药熏洗法是在整体观念和辨证论治的中医理论指导下，运用中药材煎煮所产生的蒸汽来熏蒸机体从而起到治疗效果。海桐皮汤为临床治疗KOA常用方，姜益常等[1]利用加减海桐皮汤熏洗治疗KOA，对照组给与外敷氟比洛芬凝胶贴膏，共治疗3周。结果显示：治疗组视觉模拟评分量表（ⅤAS）、功能障碍（Lysholm）评分明显降低；且治疗组临床总有效率（96.67%）明显优于对照组（P＜0.05），但X线分期为ⅠⅤ期的患者ⅤAS评分无改善。俞飞等[2]采取相同治疗措施为均联合关节腔内注射玻璃酸钠，变量为治疗组利用海桐皮汤熏洗治疗KOA，对照组予以索洛芬钠片。结果表明短期内非甾体抗炎药起效更快；从长期疗效分析，两组间疗效无差异（P＞0.05），且海桐皮汤的安全性更强。此外大多为医家自拟方治疗KOA。如李志红等[3]利用自制中药熏洗治疗KOA，对照组给与热水，经过4周治疗后结果显示治疗组患者关节滑液中抗凋亡因子B淋巴细胞瘤-2水平高于对照组，血清核因子-κB、基质金属蛋白酶-13、软骨寡聚基质蛋白、血管内皮生长因子、关节滑液中低氧诱导因子1α水平均低于对照组（P＜0.05）。

1.2 热敷法 热敷法属于《黄帝内经》中“熨”法，是以中医药基础理论为指导，利用药物煎煮后所产生的“热力”作用于皮肤，通过温热之力和药力以达到治疗目的的一种中医外治疗法。临床上单纯使用中药热敷即能取得较好疗效，如屈强等[4]选取100名符合诊断标准的KOA患者，采用中药热敷散治疗，对照组给与西药成分为主的好及施外贴。结果显示中药组和西药组均能缓解临床症状，但西药组临床总有效率72%显然低于中药组的88%。同时中西合并也能发挥良好的协同作用，如赵俊等[5]利用膝关节镜下清理术联合中药热敷治疗KOA，采用自拟舒筋逐痹热敷方进行热敷；对照组单纯给予膝关节镜下清理术治疗；通过比较两组治疗 前后36项 健康 调 查简 表（SF-36量表）、ⅤAS、Lysholm评分等评分标准，结果显示对照组不仅临床总有效率76.47%明显低于治疗组的94.12%，且对照组SF-36量表总评分为52.76±7.63分，也显著低于治疗组70.45±7.82分。

1.3敷贴法 中药敷贴是将祛风除湿、活血通络止痛等功效的中药制成散剂或膏剂等，直接贴于皮肤，通过经皮系统以到达治疗作用的中医外治疗法。有研究显示中药敷贴可以明显减缓患者不适，如牟成林等[6]利用展筋活血方穴位贴敷联合局部冷敷治疗膝关节镜术后伴有膝关节肿胀、疼痛；对照组用冰袋冷敷，连续治疗7天。通过ⅤAS评分、膝关节肿胀值等进行疗效分析，得出治疗组临床总有效率为93.5%，对照组74.2%（P＜0.05），得出结论从短期疗效来看，展筋活血方穴位贴敷联合局部冷敷可以有效缓解患者临床症状，其消炎止痛之功效优于单纯冷敷。还可以影响某些细胞因子水平，如王春波等[7]利用中药穴位贴敷联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗KOA；对照组单用玻璃酸钠治疗，共治疗4周。通过比较治疗前后血清生化学指标等评分手段：结果显示治疗组临床总有效率，细胞因子血清白介素4、人可溶性ⅠL-4受体改善程度均优于对照组（P＜0.05）。梁嘉操等[8]选取140名符合寒湿阻络型诊断标准的KOA患者，利用自拟药方穴位贴敷作为变量，结果发现治疗组间质细胞衍生因子-1、基质金属蛋白酶-1和基质金属蛋白酶-3下降水平高于对照组，且6.15%为治疗组患者远期复发率，远远低于对照组的30.00%（P＜0.05）。

1.4 中药离子导入 中药离子导入是集中药导入与中频按摩为一体的中医外治疗法，通常配合其他疗法使用从而达到更好疗效。如严攀等[9]利用中医外治法中中药离子导入配合中药敷贴治疗KOA；对照组采用西医外治法中西医止痛药酮洛芬敷贴联合消炎镇痛药双氯芬酸二乙胺乳导入，治疗2周，随访12、24周。通过比较WOMAC、简化关节炎生活质量测量量表等进行疗效评估，结果表明中医外治方案在能够改善KOA患者临床症状的前提下，更擅长提高患者生活质量且效应持久。庾明等[10]选取146名符合诊断标准的KOA患者，利用膝关节镜清理术联合中药离子导入治疗；对照组单用膝玻璃酸钠治疗，治疗2周。通过比较转化生长因子-β等细胞因子水平、WOMAC和临床疗效变化，结果表明：治疗组能起到调节炎症细胞因子水平，甚至调控机体炎症系统的作用。同时李萌等[11]利用相同治疗组治疗KOA，另外发现经过为期1个月的短期治疗，两组患者疼痛比分无统计学差异；但治疗经过为期6个月及1年长期治疗，治疗组ⅤAS疼痛评分明显低于对照组（P＜0.05）。

2 非药物干预手段

2.1 针灸 针灸主要治疗作用为疏通经络、调和阴阳和扶正祛邪。现研究表明[12]针刺作为一种非注射性刺激，可增强机体免疫应答而达到的抗炎作用；还能释放内源性阿片类物质从而产生镇痛作用。贺文华等[13]利用针刺治疗KOA，取膝关节局部相邻两个阿是穴、阳陵泉诸穴；对照组予口服塞来昔布胶囊。研究表明针刺组和西药组同是治疗KOA的有效手段，且针刺的临床疗效不低于临床一线西药，并且针刺治疗能提高膝关节血流灌注量，改善局部微循环。现代研究对针灸的专研逐渐细致化，如为了比较穴位与非穴位的疗效差异，程施瑞等[14]在上述分组之外，增加针刺非穴组。通过抑郁自评量表、焦虑自评量表、血清β-内啡肽水平等进行临床疗效评估，结果显示针刺真穴在改善患者关节僵硬情况及焦虑情绪方面优于塞来昔布和针刺非穴组。Tu JF等[15]选取480名符合临床标准诊断的KOA患者，随机分组为电针、体针、假针三组，每周3次，治疗8周，随访至26周。通过疼痛数字评分量表和12项简易健康调查量表（SF-12）等评分标准进行疗效评估，结果发现每周3次针灸可以立即改善膝关节疼痛和功能障碍。其中与假针相比，电针（2/100Hz的扩张波）在减轻KOA患者疼痛方面功能更佳，且效果持续到第26周；在第8周时，体针对KOA无明显疗效；但在第16周时，其疗效有统计学意义，并在第26周保持不变。Lv ZT等[16]进一步探究电针强弱对临床疗效的影响，随机分组为：强电流组（＞2mA）、弱电流组（＜0.5mA）和假电流组（非穴位）。通过ⅤAS、条件性疼痛调节（CPM功能）等量表进行疗效评估，研究发现强或弱电针应给予至少2周才能产生较好的临床疗效，其中强电针在降低ⅤAS和改善CPM功能方面优于弱电针或假电针。Zhao L等[17]选取392名符合临床标准诊断的KOA患者利用激光灸治疗KOA，治疗4周，随访20周。通过观察WOMAC、ⅤAS、SF-36量表和血清生化水平等指标，比较其近远期治疗疗效，结果表明发现10.6μm激光治疗后疗效可延长至20周，优于假激光。还提出科学假设激光治疗的效果可能与血清软骨寡聚基质蛋白升高有关。付渊博等[18]采火针治疗轻中度KOA，对照组予毫针治疗，共治疗2周。通过其近远期白细胞介素1α、肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶-3含量等指标变化；表明火针可以改善临床症状，升高血清中基质金属蛋白酶-3、炎性因子含量，其近远期临床效果均优于普通毫针。杨冬梅等[19]利用温针灸治疗KOA，取穴患侧血海、内膝眼、大肠俞诸穴，治疗12周。通过日本产ALOKASSD-ɑ10彩色超声仪检测得出结论温针灸能够使KOA患者膝关节滑膜增厚情况和局部血液循环，关节腔积液得以改善。此外，叶国平等[20]选取96名符合临床诊断标准阳虚寒凝型KOA患者，利用温针灸治疗。得出结论为阳虚寒凝型KOA患者的温针灸最佳施灸壮数为两壮。

2.2 针刀 针刀从抑制炎症因子的释放、调整生物力学、抑制软骨细胞凋亡等方面[21]治疗KOA。Zhu J等[22]利用小针刀治疗KOA，对照组采用口服塞来昔布，治疗3周以及随访3个月。结果表明，两组患者牛津膝关节评分均下降和步态运动学的正向变化，同时小针刀组疼痛评分占有显著优势。并且小针刀疗法改善KOA患者的疼痛症状、功能和步态运动学的效果可维持至3个月。王翔等[23]选取230名符合临床诊断标准的KOA患者，利用小针刀治疗KOA，对照组采用毫针针刺；得出结论为针刀松解术擅长缓解KOA患者整体疼痛以及恢复膝关节正常活动，但针刀与针灸在行走痛和僵硬方面临床疗效无差异（P＜0.05）。朱峰峰等[24]利用小针刀治疗早期KOA，与物理治疗中频电疗仪作对比；结果显示两种方法都能减缓早期疼痛，改善患膝关节功能，但小针刀疗效持久，能使患膝关节异常应力恢复正常，使症状不易复发。

2.3 推拿 推拿治疗KOA的指导思想，即“舒筋通络、活血化瘀和理筋整复”；主要目的是放松软组织、减少软组织肿胀或炎症等[25]。王勇等[26]利用推拿治疗KOA，通过ⅤAS、ELⅠSA法检测血清降钙素基因相关肽水平，表面肌电图检测股四头肌等肌力变化，研究表明：推拿可降低患者疼痛程度和降钙素基因相关肽水平，显著增加KOA患膝肌力，且临床疗效优于对照组（P＜0.05）。曲崇正等[27]利用推拿弹拨拔伸手法治疗KOA，对照组给予双氯芬酸纳缓释片口服，治疗4周。通过比较两组治疗前后血清ⅠⅠ型胶原羧基端端肽的含量等检测指标，结果表明推拿和西药组均能改善患者首要疼痛、功能状态等方面，且推拿疗法总体有效率更高，并能有效改善血清中ⅠⅠ型胶原羧基端端肽含量，促进关节内环境的代谢。赵明宇等[28]基于平乐正骨“筋滞骨错”理论推拿治疗KOA，采用常规推拿手法与之对照，每天1次，为期28天，随访6个月。研究表明平乐正骨“筋滞骨错”理论指导的推拿手法所得到的近远期临床疗效均明显优于常规推拿。

2.4 中医传统运动——太极拳 太极拳作为中医传统运动，刚柔并济，长期坚持具有减轻疼痛、改善关节功能和调畅身心等作用。王强等[29]选取165名符合诊断标准KOA患者，比较不同养生功法，即24式简化太极、八段锦、五禽戏，在临床应用中的疗效异同。通过比较治疗前后三组患者股四头肌和腘绳肌的积分肌电值、关节活动度重现偏差度、稳定极限范围等检测方法进行疗效评估，结果表明24式简化太极拳组功能改善水平高于五禽戏、八段锦。具体体现在不仅能够缓解膝关节疼痛、增强膝关节屈伸肌肌力，还能显著提高膝关节自身感觉和平衡能力。Wang C等[30]选取204名符合诊断标准KOA患者，利用太极拳治疗，对照组采用标准物理治疗。研究表明太极拳与标准物理治疗具有相似的治疗作用，其改善作用可以持续至第52周，且太极组在改善抑郁和生活质量方面占有明显优势。Lee AC等[31]在太极拳和标准物理治疗具有相似治疗作用基础上，深入研究疼痛与身体功能的剂量-反应效应，为期12周，每周两次，每次60min。在治疗期反应时间无显著差异前提下，结果显示太极拳和标准物理治疗在缓解疼痛和改善功能有近似线性的剂量-反应效应，其为2～5周为最小有效剂量范围，且初步估计2周至少改善20%，改善50%的疼痛和功能则需要4～5周的治疗时间。

3 讨论

中医治疗疾病的方法主要分为内治法和外治法。近年来，起源最早的中医治疗方法—中医外治法，治疗KOA的文献逐年攀升。这许多临床和基础文献均表达了中医外治法治疗KOA的有效性。本文从临床研究角度分析得出中医外治法治疗KOA的临床特点主要为全面化和精细化。全面化体现在缓解症状、效用持久、影响分子生物学水平和提高生活质量等几个方面，具体来说：①改善患者的症状和体征。如缓解患者主诉症状，促进膝关节局部血液循环以及增加患肢肌力等；其中非药物干预手段中的针灸、针刀等治疗方式的临床效果不亚于西药；而药物干预手段虽然在短期内疗效低于西药，但从长期疗效来看，二者并无差异。②中医外治法疗效持久，研究显示某些可长达一年；且避免了药物对胃肠道的刺激等不良反应，安全性能更高。③在分子生物学水平上，影响炎性因子、基质金属蛋白酶等相关细胞因子和基因水平，全面地延缓KOA病程。④在整体改善患者生活质量和身心健康（抑郁、焦虑等）方面，中医外治法具有明显且独特的治疗优势。精细化主要体现在深入研究某种治疗措施因变量不同所带来的临床疗效异同。例如研究表明每周3次针灸、温针灸灸2壮、电针治疗2周以上可以取得最佳疗效和中药熏洗不能改善X线分期为ⅠⅤ期的患者主要疼痛问题等，这些精细化研究为临床取得更好的治疗效果提供了重要的参考价值。

总之，中医外治法种类繁多，疗效广泛，为临床治疗提供了诸多选择。与此同时，中医外治法也有诸多不足及改进之处：其一，非药物干预方式。如针灸，针灸的疗效与针灸师的临床操作手法、深度、频率密切相关，容易造成疗效参差不齐；其二，除针灸、针刀等大多数中医外治法短期内不能取得较好疗效。其三，缺乏大量的RCT实验来充分论证中医外治法的有效性。总体来说，中医外治法研究日渐全面化和精细化，也使其简便效廉的优点更加突出；但是在具体的使用过程中，还存在着诸多问题急需进一步研究解决，以保证其更好地为临床服务。