脊髓损伤患者营养评估方法的研究现状

刘淑敏，郭薇，周心语，余可斐

（1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.湖北医药学院，湖北十堰 442000；3.太和医院，湖北十堰 442000）

脊髓损伤（Spinal CordⅠnjury,SCⅠ）患者营养不良的发生率为40%～50%[1]，营养不良不利于患者疾病的恢复，且可能导致患者在慢性期发生营养相关的心血管、内分泌等并发症[2-4]。对脊髓损伤患者的营养状况进行评估是解决和预防脊髓损伤患者营养问题的前提。通过营养评估，明确患者的营养问题，有利于医务人员对患者采取针对性的干预措施及个性化的健康指导。目前，脊髓损伤患者的营养评估没有统一标准，常用的营养评估方法有人体测量指标（体质指数和腰围）、血清实验室指标（血清白蛋白和血清前蛋白等）、量表评估（营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool,MUST）、脊髓营养筛查工具（Spinal Nutrition Screening Tool,SNST））、仪器测量身体成分以及能量估算公式，这些指标主要是围绕患者的体脂情况、蛋白质含量、营养风险发生情况和能量摄入情况进行评估。本文对目前脊髓损伤患者营养评估的方法进行阐述，可为临床医务工作者在对脊髓损伤患者进行营养评估时选择合适的评估方法提供参考。

1 人体测量指标

1.1 体质指数体重和体质指数（Body MassⅠndex,BMⅠ）是最常用的判断人体营养状况的指标，我国公认BMⅠ＜18.5为消瘦，BMⅠ≥24为超重，BMⅠ≥28为肥胖。对于脊髓损伤患者来说，BMⅠ是一项敏感指标，但由于患者身体成分组成的变化，BMⅠ会低估脊髓损伤患者肥胖的发生率[5]，并不能准确的判断患者的营养健康状况是否良好，而且对于病情较重长期卧床的患者来说，测量身高、体重有一定困难。Yarar-Fisher C等[6]在女性脊髓损伤患者与正常女性体脂含量做出比较，发现在体脂率相同的情况下，脊髓损伤截瘫患者和四肢瘫患者代表肥胖的BMⅠ界值分别是28kg/m2和21kg/m2。因而用体质指数判断个体的营养状况应根据实际情况做出调整变化，有指南指出[7]，应该通过计算脊髓损伤患者的健康体重范围（Health Weight Range,HWR）代替BMⅠ，截瘫患者体重需要减去4.5～7kg（占瘦体重减少5～10%），四肢瘫患者减去7～9kg（占瘦体重减少10～15%）。但目前还未有研究使用调整后的BMⅠ值或健康体重范围来判断患者的营养状况，分析其原因可能是：脊髓损伤患者营养状况的研究相对较少，BMⅠ值或健康体重范围在不同种族和人群中的适用性有差异；Yarar-Fisher C等对脊髓损伤患者BMⅠ肥胖值的界定与常规界值出入较大，在一定程度上可以表明常规的BMⅠ并不适合脊髓损伤患者，但其推荐的BMⅠ肥胖的界值是否准确可靠，还需要大量高质量的研究进行验证；虽有不少学者认识到常规的BMⅠ界值并不适合判断脊髓损伤患者营养状况，但由于未有新的指南共识推荐，医务人员在临床判断中转而采用其它方法代替BMⅠ来判断患者的营养状况。

1.2 皮褶厚度和肌围度 皮褶厚度和肌围也是常用的操作简便、低成本的反应人体体脂含量的有效指标。肱二头肌、肱三头肌、肩胛下、腹部等部位都是测量皮褶厚度的可供选择。Willems A等[8]发现截瘫运动员的肱二头肌、肱三头肌、肩胛下、髂嵴、椎骨上和腹部6处皮褶厚度之和与正常运动员无异，以及此6处皮褶厚度与大腿前侧和小腿内侧8处皮褶厚度之和与也与正常运动员无异。但脊髓损伤患者较常人均有更高的体脂量，基于现有的皮褶厚度判断标准来判断脊髓损伤患者的体脂含量，可能仍然与其真实值存在误差。脊髓损伤后，损伤平面以下运动感觉减弱或消失，常导致骨骼肌的萎缩，加上脂肪组织的浸润，因而对患者肢体进行肌围度测量可能并不能有效地反应患者的营养状况[9,10]。目前，国内对脊髓损伤皮褶厚度和肌围度的研究相对较少，还需要大量的研究探索出判断脊髓损伤这一特殊人群营养状况的皮褶厚度和肌围度标准。

1.3 腰围 腰围被认为是评估脊髓损伤患者营养过剩的另一个可靠预测指标。正常情况下，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85cm被认为是腹型肥胖。脊髓损伤后，患者的代谢较常人低、且活动量减少，腹型肥胖的发生率增加[11-12]。以腰腹部及内脏脂肪增加的肥胖被认为是发生心脏功能代谢障碍的危险因素[13]。Gill S等[14]用双能X线（DXA）、磁共振成像（MRⅠ）测量男性慢性脊髓损伤全身的脂肪含量，并分析其与脊髓损伤患者腰围（Waist Circumference,WC）的关系，当以30%的机体脂肪含量为标准值，脊髓损伤特定腰围临界值86.5cm，近36%的患者表现为肥胖。86.5cm的腰围用于评估体脂情况，其敏感性为68.8%，特异性为90%，用于评估内脏脂肪横截面积的敏感性为84.6%，特异性为91.3%。脊髓损伤患者腰围每增加1cm，内脏脂肪组织（Ⅴisceral Adipose Tissue,ⅤAT）体积增加近30%[15]，内脏脂肪组织（ⅤAT）与皮下脂肪组织（Subcutaneous Adipose Tissue,SAT）的比率大于0.40被认为是脊髓损伤后发生代谢综合征的危险因素[16]。因此，警惕脊髓损伤患者的腰围变化，对早期识别和预防慢性期脊髓损伤患者发生心脏代谢功能障碍有指导意义。

2 仪器测量

李娇娇等[17]学者建议采用双能X线（DXA）或其他经过验证的方法测量身体成分，如计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRⅠ）、生物电阻抗、超声波等，可以检测出人体骨矿物质含量、瘦组织量、脂肪组织量和体脂率，即使患者不表现为肥胖或瘦弱，但是也可以通过这些人体各组织成分比例是否正常来判断患者的营养状况[5]。

DXA可准确测量全身或局部骨密度，已经广泛用于骨质疏松的诊断和管理以及骨折风险预测之中。DXA还可用于测量身体各成分的组成和含量，并对其分布进行客观评价，具有较好的可重复性和较高的准确度[18]。DXA分别测量截瘫患者全身、上肢、躯干和下肢区域的瘦体重和脂肪量，与常人相比，截瘫患者的下肢瘦体重和全身瘦体重明显更低，尽管截瘫患者的总体脂量显着增加，但对于常人等效的体脂总量，截瘫患者的BMⅠ低于常人[19]，与截瘫患者相比，四肢瘫患者有较高的体脂量和较低的瘦体重与BMⅠ[20]，DXA从身体组成成分上对人体营养状况进行分析，更有利于发现脊髓损伤患者潜在的营养问题。

有研究显示[21]，定量CT可以很好地预测腹部脂肪，任意层面腹内脂肪面积（Ⅴisceral Fat Area，ⅤFA）同总腹内脂肪体积（TotalⅤisceral FatⅤolume，TⅤFⅤ）都有着很好地相关性，尤其是L2/L3椎间隙下测的ⅤFA与TⅤFⅤ的相关性最好，男性的相关系数R2为0.715～0.858，女性R2为0.820～0.952。

相对于DXA和CT，MRⅠ在测定身体成分是不会对人体产生辐射，MRⅠ可以对总体脂肪、皮下、肌内脂肪和脂肪横截面积进行定量测定，还可对躯干和四肢的无脂肪成分、骨骼肌质量进行测定[22]。DXA和MRⅠ对内脏脂肪组织和骨骼肌质量得检测结果具有较好的一致性[23-24]。

DXA、CT和MRⅠ都是较好的能准确判断患者身体成分组成的检测方法，但各自也有缺点，DXA和CT具有辐射，MRⅠ价格相对更昂贵，耗时长。虽然借助仪器可以准确地确定身体各成分比例是否合适，但从成本方面考虑，笔者并不建议将其作为日常营养状况检测的常规项目，脊髓损伤患者在回归家庭社会后，可以将仪器检测身体成分考虑在以年为单位的体检项目中，以预防因身体成分比例失衡而发生的骨质疏松、心血管代谢综合征等疾病。

3 血清实验室指标

血清实验室指标是一直以来被用于评估人体的营养状况相对客观的方法之一。血细胞计数如红细胞、白细胞、淋巴细胞能较好地反映患者的营养状况及应免疫能力，而血清白蛋白的水平虽然不是内脏蛋白质状态的决定性指标，但反映了合成、降解和分布之间的复杂关系，因其具有21天的半衰期，常被用来监测相对较长的一段时间的营养状况，血清前蛋白只有2天的半衰期，多用来监测营养状况的急性反应以及营养治疗效果的评估[25]。

转铁蛋白是维持体内铁离子平衡的主要蛋白，其半衰期约为8天，可以快速的反应患者急性期营养代谢变化。最新的一项大型横断面研究显示[26]转铁蛋白浓度升高与代谢综合征、肥胖、超重等营养相关疾病的风险显著相关，转铁蛋白的浓度升高与2型糖尿病和代谢综合征发生的风险成正相关[27-28]，转铁蛋白饱和度与胰岛素抵抗呈负相关[29]，而脊髓损伤后期易发生代谢综合征、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等营养代谢相关疾病，因此检测脊髓损伤患者的转铁蛋白浓度，可能在预防脊髓损伤患者营养代谢相关疾病的发生上有一定的积极作用。

血红蛋白是一种常规的判断贫血的的血液指标，是血液中氧运输的重要载体，当机体血红蛋白浓度较低时，机体的供氧能力受到影响，对机体的各组织功能和伤口愈合产生不利影响。钟可琪等[30]认为脊柱外科患者的白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标具有预测营养风险或营养不良的作用。

在已发表的营养不良风险评分量表中，约有50%的量表使用了实验室血清标记物，如主观全面评估工具（Subjective Global Assessment,SGA）、微型营养评定（Mini Nutritional Assessment,MNA）及预后营养指数（Prognostic nutritional index,PNⅠ）等，其中使用频率最高的是白蛋白、前白蛋白和淋巴细胞计数[31]。有研究显示，将营养不良通用筛查工具MUST和脊髓营养筛查工具SNST与血清实验室指标联合应用，营养高风险患者的白细胞、血清白蛋白（ALb）、C-反应蛋白（CRP）、血红蛋白（Hb）和BMⅠ都呈现降低趋势[32-33]。Lussi C等[34]发现，营养风险筛查（NRS-2002）评分为高风险的Ⅲ度和Ⅳ度压疮的脊髓损伤患者，实验室血清指标也低于正常值。

然而也有研究认为，血清白蛋白、血清前蛋白等指标作为营养状况的生物标志物存在争议。血清白蛋白的生理作用是通过维持血管内的胶体渗透压来调节水和溶质通过毛细血管，虽然初始血清白蛋白水平可以反映基线营养状况，在急性应激状态下，血管通透性增加，肝脏蛋白合成重新优先化，因而血清白蛋白和血清前白蛋白水平不能准确反应急性期患者的营养状况[35-36]，且其水平的变化趋势都与热量或蛋白质不足无关，因此用于评估营养供给是否充足也不准确[37]。

4 量表评估

最方便快捷且成本低的方法是通过量表筛查患者的营养风险状况。目前，对脊髓损伤患者进行营养筛查没有达成统一标准，使用脊髓营养筛查工具（SNST）、营养不良通用筛查工具（MUST）评估相对较多，其中MUST是GLⅠM（Global LeadershipⅠnitiative on Malnutrition）推荐的营养评估工具。

4.1 脊髓营养筛查工具（SNST）SNST是结合脊髓损伤这一疾病的特点，针对该类患者开发的营养筛查工具。SNST是一种经验证且信效度良好的营养筛查工具，从患者的8个方面进行评估，其中大多数被认为是营养不良的预测因素或症状：近期体质量变化情况、年龄、脊髓损伤节段、是否存在其他疾病情况、皮肤状况、饮食情况、食欲以及患者的进食能力，评分≤10分为低风险，11-15为中度营养风险，＞15分被认为是具有高度营养风险[38]。营养不良或有营养不良风险的脊髓损伤患者受伤一年以内住院时间更长，死亡率更高，如果营养筛查能促进更合适和有效的营养干预，则应有助于改善临床结局[33]。SNST也有其局限性，它没有考虑到能量代谢消耗减少、性别差异、运动能力降低等问题。虽然，目前SNST在国内有被用于脊髓损伤患者的营养筛查，但并未发现有其汉化量表及该量表汉化后的信效度检验。

4.2 营养不良通用筛查工具（MUST）MUST由英国肠外和肠内营养协会（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition,BAPEN）开发，条目客观简单，从BMⅠ、体重减轻百分数、急性疾病影响情况三个方面进行评估，0分为低风险，1为中度营养风险，大于等于2分为高度营养风险[39]，一般在3～5min之内即可完成。MUST的内容效度、表面效度和内部一致性均较好，MUST与营养风险筛查（Nutrition Risk Score,NRS）和SGA工具有很好的一致性（k=0.775～0.813）[40-41]。MUST与SNST（k：0.723，95%CⅠ：0.607～0.839）具有一致性，但SNST具有更高的敏感性（85.7% vs 80.4%），更高的阴性预测值（92% vs 89.2%），SNST与 营 养 师 评 估（k：0.567，95% CⅠ：0.434～0.699）有一致性，但SNST具有较低的特异性（76.1% vs 80.4%）[42]。有研究显示，MUST和SNST均将完全性运动性脊髓损伤患者评估为有营养风险，而SNST还将四肢瘫患者评估为有营养风险，且一致性发现有营养风险患者的运动感觉功能的恢复较低危组差[43]，SNST较MUST识别脊髓损伤患者营养风险的敏感性更高可能是SNST将更多的因素考虑其中。

5 能量评估

当患者摄入的能量与自身需要能量相当时，可以减少患者并发症的发生，使患者身体达到最佳的恢复状态，因此衡量患者的能量需要显得尤为重要。

间接量热法被认为是测定患者的代谢消耗的金标准，虽然间接量热法准确可靠，但这种方法耗时、成本高，需要专业的设备和专业技术培训，并且不适用于一般康复中心。利用方便快捷的能量估算公式成为另一种选择。

Harris-Benedict是较早的一种能量估算公式，考虑了患者性别、体重、身高和年龄等因素，其对能量预测的准确性和可靠性一直备受争议[44]，对公式的的预测因子也在不断的调整，但就目前现有研究认为，Harris-Benedict公式仍然会高估患者的能量需

求[35,45-46]。

Steensgaard R等[47]开发了一种针对脊髓损伤患者的营养筛查模型（SCⅠ-SCREEN），考虑了患者的体重和身高、六个不同的年龄组和性别、代谢应激反应、活动水平、损伤水平、伤口这些因素，能够更加准确的评估患者的能量需求，SCⅠ-SCREEN与瑞士住院患者营养筛查模型（DNSM）的一致性较好，三个主要指标（营养风险、推荐蛋白量、推荐能量消耗）的Cohen's Kappa系数为0.88～0.93。

David团队[48]根据标准4室模型开发了一个快速估计脊髓损伤患者体脂率（%BF）的回归方程，该回归方程使用体密度、总水含量和全身矿物质的估计值将脂肪与矿物质、水和蛋白质区分开来。在获得患者年龄、性别、体重和腹部皮褶厚度的情况下可以快速估计%BF，高效省时，更能适用于临床操作。

6 小结

2009年美国饮食与营养学会发表的脊髓损伤患者营养实践指南[7]，建议处于脊髓损伤急性期、慢性期以及社区康复状态下的患者均应进行营养评估，患者的能量需求应该根据体能活动而定，不同时期患者蛋白质、微量营养素等的需求量也不一样，尤其应特别关注脊髓损伤患者发生压力性损伤的问题，前期应加以评估预防。在营养评估的基础上对患者进行针对性的营养干预，可以有效地改善脊髓损伤患者营养状况，有益于脊髓损伤患者运动感觉功能的恢复，降低并发症的发生率，缩短住院时间[49-50]。

但国内对脊髓损伤患者的营养问题研究起步较晚，目前对脊髓损伤患者进行营养评估的探索主要是应用SNST量表、MUST量表和血清白蛋白、血清前蛋白等指标进行营养评估判断，且SNST量表汉化后仍然需要大量的临床试验去验证后才能运用于临床工作。NRS-2002是一个具有循证依据的、适用于所有住院病人的营养风险筛查工具，且是GLⅠM推荐的营养评估工具之一[51]，但目前对其应用于脊髓损伤患者营养风险筛查的报道相对较少，该量表与其它营养筛查量表的一致性还有待检验。国外一直在不断地探索适用于脊髓损伤患者能量估算公式，但国内还未有将其引进使用并加以验证。

总之，使用单一的量表或血清实验室指标来判断患者的营养状况缺乏说服力，对患者营养评估需要从多方面进行，联合两种以上的评估方法，且需要考虑到患者的个体差异性，结合营养师的专业判断，以便做出对病人较为准确的营养判断。