赵瑞华从带脉论治胎动不安的思想探析❋

李田田,赵瑞华

(1.北京市回民医院,北京 100054;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

先兆流产是指妊娠28周前,少量阴道流血,或伴有下腹痛或腰背痛,而无妊娠物排出[1]。目前西医学认为本病的病因繁杂[2],治疗多以补充孕激素为主[3],存在一定局限性。先兆流产归为中医学“胎漏”“胎动不安”范畴。赵瑞华深谙傅青主“带弱则胎易坠,带伤则胎不牢”之道,横行的带脉如同“吊床”一样总束诸经,认为本病的病机在于带脉失约,提出从带脉论治胎动不安的临证思想,重察养胎之源, 以预培其损,以“补脾益肾,扶带安胎”为核心新思路,自拟扶带安胎汤,临床疗效颇佳,现将这一理论方法浅析如下。

1 带脉与胞宫的联系

带脉象形而命名,《说文解字》曰“带,绅也……象系佩之形。佩必有巾,从巾”[4]。带脉起于季胁,斜下循行,汇于宗筋,其巡行横贯于腰腹,在后与命门穴相连,通于督脉,与诸阳经之气相通,在前与神阙穴相连,通于任脉,与诸阴经之气相通。《奇经八脉考》曰“带脉横束诸脉,以六合言也”[5]。冲、任、督三脉一源三歧皆属带脉,故纵行通过腰腹部的冲、任、督、阴阳维、阴阳跷及足六经脉均与带脉联络,并以带脉为中介互通气血,故带脉可联络前后上下,使气血升降开阖有序,总调周身气血津液。因此,带脉如同“吊床”横居人体中位,约束、提系尤其腰腹以下诸脉及组织器官。胞宫位于下腹部,《医经精义》曰“胞宫位于带脉以下,小腹正中”[6]。《儒门事亲》曰“冲任督三脉,同起而异行,一源而三歧,皆络带脉”[7]。可见带脉之横行虽未起于胞中,但与纵行之冲任督三脉间接联系胞宫。任脉为“阴脉之海”,司津液、精血,冲脉“上灌诸阳,下渗三阴”,胞脉胞络将冲任二脉汇聚的全身精血阴液输布胞宫,发挥胞宫行经、摄胎的生理功能;督脉总督、调节诸阳,与任脉循环往复,平衡人体阴阳,从而保持胞宫的正常功能。带脉通过约束三脉,调节全身气血,固摄脾肾精微,间接调节胞宫的生理功能,构成了与女性生殖生理病理有直接关系的特殊系统。若带脉不和, 固束无力,则纵行诸经脉气血妄行,升举无力而陷下,正如《杂病源流犀烛》云“带不能自持其气, 其证皆陷下而不上矣”[8]。一旦带脉无力或受损,犹如吊床松弛或崩塌,便会表现出腰腹坠胀、腰腹冷痛、内脏下垂、胎动不安、崩漏、带下、便血等临床症状或疾病。

2 带脉与胎动不安的相关病机

带脉因其特殊的循行位置,具有“横”“环”两大体态特点[9],使其具有“约束诸经”“升提固摄”“总调全身气血”之用。赵瑞华临证提出带脉“体用一体”的观念,即带脉独特的横行之“体态”是其约束诸经、升提固摄之“功用”的物质基础,脾胃健旺,肾精充盛,气血精液旺盛,带脉体态正常,充实有力,则其约束、固摄有权,月事以下,胎孕有常。反之,若气血亏虚,肾精不足,不能润养带脉,带脉体态失常,重垂弛纵,约束失司,固摄升提无力,或邪客带脉,带脉紧涩,气机郁阻,脉体失和而痉挛,不能发挥其正常功能,则出现月经紊乱、胎动不安等月经胎孕疾病。正如《傅青主女科·带下·白带下》曰“带脉者,所以约束胞胎之系也,带脉无力,则难以体提系,必然胎胞不固”[10]1。“带脉拘急,遂致牵动胞胎”[10]29。“带脉之气既塞,则胞胎之门必闭”[10]30。又“夫任脉行于前,督脉行于后……任脉虚则带脉坠于前,督脉虚则带脉系于后,虽胞胎受精,亦必小产”[10]33。故赵瑞华认为带脉是维系正常妊娠及胎儿生长的关键因素,带脉无力或损伤,犹如吊床松弛或崩塌,约束失司,升提无力,固摄无权,气血失调,则胎元不固,而出现先兆流产。

3 “补脾益肾,扶带安胎”核心治疗思路

带脉虚弱无力,根源于脾肾,关乎任督。腰为肾之府,而带脉绕腰部,《灵枢·经别》载“足少阴……上至肾,当十四椎,出属带脉”。“带脉出于肾中,以周行脾位,由先天交由后天脾者也”[11],带脉与肾经直接连属,植根于先天,赖肾中精气化生元气的充养,带脉充盈,则气机调畅, 周身上下气血流通,下可提摄胞宫。《素问·痿论篇》曰“阳明者……主润宗筋……冲脉者……主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋……皆属于带脉,而络于督脉”。《血证论·崩带》曰“盖带脉下系胞宫,中束人身……属于脾经”[12], 带脉居于人体中央,又本于后天,受后天脾胃化生水谷精微的供养。可见带脉依赖先后天精微物质的供养、脾的统摄及肾的固摄而发挥系胞胎、束诸脉、调气血的生理功能,同时又是协调先后天的枢纽。

3.1 补脾以充带安胎

脾为后天之本,气血生化之源,亦是胎儿的孕养之源。张叔承《济阴纲目》曰“天之五气,地之五味,母食之而子又食之,外则充乎形质,内则滋呼胎气”[13]。故孕妇以脾胃气血为要,胎元依赖于母体之血以养之,母体之气以载之。母体气血素虚,或过度思虑劳役伤脾,饮食不节伤胃,中州不运,气血生化乏源,冲任匮乏,带脉不充,胞宫土地贫瘠,血不能荫胎,气不能固摄胞脉,以致胎元失系。因此健运中州,使脾胃健旺以生气血,带充而胎安。常选用党参、茯苓、白术、甘草为基础药。党参,甘温,归脾、肺、带脉,《本草从新》曰“善补中气,能提摄带脉”[14]。益气补带,最为平妥。白术,归脾、胃、带脉,《医学启源》云“除湿益燥,和中益气……安胎”[15]。《本草秘录》中释为“白术……尤利腰脐之气”[16]。带脉在腰脐之间,白术利腰脐之气,提升任督,正是通达带脉以安胎。茯苓,甘淡,归心脾胃肺肾经、带脉,《日华子本草》曰“补五劳七伤,安胎,暖腰膝,开心益智”[17]。茯苓补脾益胃,淡渗利湿,泄浊运中以补带。甘草,通行十二经脉,为药中“国老”[18],具有补冲脉之气,缓解其冲逆之性。赵瑞华认为调理脾胃,重在“缓”“平”“护”[19],四药补而平淡,不偏不倚,正合君子之义,为治疗脾胃气虚证的经典方[20],因此赵瑞华常以此四味为益气补带安胎的基础药。

3.2 益肾以固带安胎

《女科经纶》引《女科集略》云“女之肾脉系于胎,是母之真气,子之所赖也”[21]。肾为先天之本,元气之根,藏精主生殖,肾精养胎,肾气载胎。赵瑞华临证以“润而不燥,滋而不腻”为原则选择补肾药,常用菟丝子、续断、女贞子、枸杞子为基础药,益肾固带安胎。菟丝子性平, 归肝肾脾经、任脉,阴阳平补,补而不峻, 微温不燥, 固冲任安胎。菟丝子本无根, 靠其紧绕于豆根之间汲取营养而快速生长,取类比象,胎居母腹, 能汲取母体精血以长养。现代药学研究表明,菟丝子总黄酮提取物具有较好的雌激素活性[22]。续断苦,辛,微温,归肝肾经,补肝肾,强筋骨,安胎之功[23],因能“续折接骨”而得名[24],比类可接续胎儿与母体的闲隙,固冲任以继续妊娠。女贞子,甘,苦,凉,入肝肾经、任脉,滋养肝肾,补益任阴,而无滋腻之弊。现代研究表明,对药“女贞子-续断”具有类雌激素活性,能够有效调节体内激素水平[25]。枸杞子甘平,入肝肾经、冲脉,药食同源,在西方世界有“超级水果”之称[26],取其滋阴养血之长,填益冲任之用,以补带安胎。赵瑞华临证强调“治下焦如权,非重不沉”,而补肾阴药多有滋腻之弊,常碍胃,影响脾胃运化,补肾阳药又偏温燥,伤津耗气,而“菟丝子-续断”与“枸杞子-女贞子”两药对合用:温凉相宜,温而不燥,润而不腻;动静结合,益肾精,鼓肾气;相须相使,温阳无桂附之弊,滋阴无熟地之弊。

3.3 自拟扶带安胎汤,随证加减

赵瑞华融古通今,师古而不泥古,对于胎动不安的诊治,以扶带安胎为原则,以补脾益肾为核心思想,自拟扶带安胎汤为基础方,党参15 g,茯苓15 g,炒白术15 g,炙甘草10 g,菟丝子30 g,续断30 g,枸杞子20 g,女贞子15 g,共8味药。此8味药平补脾肾,扶带安胎,量少力专,不偏不倚,不激不亢。赵瑞华临证强调辨证论治,在扶带安胎汤基础上,随证加减。对于表现有纳差,胃凉,腹胀,大便黏腻不成形,身重乏力,舌体淡胖,苔白腻等中焦兼有寒湿之邪,脾阳不振者,常用藿香-砂仁药对。藿香, 性微温, 味辛, 为芳化湿浊之要药, 其性温而不燥烈, 温寒化湿以健脾,砂仁性温, 味辛,为醒脾调中要药,又可引气归肾,偏行中下焦之滞气以安胎,两药合用,以达芳香醒脾化湿,补带安胎之效。对中焦虚寒甚者,加少量辛热之干姜或高良姜,以温脾阳,散胃寒。对有早孕反应,食欲不振者,予炒神曲、炒谷芽等健胃消食。对于肾阳虚甚者,加入巴戟天、葫芦巴等以温肾阳,肾阴虚甚者,加旱莲草养肾阴。对于求子心切,既往有流产史,情绪紧张者,加柴胡、白芍以疏肝柔肝,并予以心理疏导。对心烦不安、失眠多梦者加百合、炒酸枣仁等以养心安神。

3.4 扶带安胎与“治未病”相结合

在就诊患者中,多数患者往往合并有子宫内膜异位症、腺肌症、多囊卵巢综合征、卵巢功能低下等流产高危因素的患者,其中又有不少患者有自然流产、生化妊娠、胚胎停育、辅助生殖反复失败等病史,或不孕病史数年。因此在《黄帝内经》“治未病”思想的指导下“预培其损”,将防治流产或复发性流产的关口再次前移,将辨证论治和分期论治相结合,孕前采用排卵前和排卵后分期论治,排卵前根据患者之间的个体差异,因时制宜,顺应疾病的特点。例如对于子宫内膜异位症患者,排卵前结合内异症“血瘀”的基本病机,强调以活血化瘀为主,借助经期经血的排泄推陈出新,常予自拟活血消异方以活血理气[27],兼有郁滞甚者,合逍遥散加减解郁行气,兼有寒凝者,加桂枝、干姜、葫芦巴等温经散寒,兼有气虚者,加黄芪、党参以扶正,同时兼顾补脾益肾,加白术、茯苓、枸杞子、女贞子、巴戟天等促进卵泡发育,并为卵泡着床做好内膜准备;排卵后积极促孕,并开始保胎,以扶带安胎汤为基础加减,达到“未病预防,已病防变”的效果。

4 病案举例

患者,女,43岁,2021年5月27日初诊,主诉:胚胎移植失败6次,备孕调理。现病史:患者自2016年7月至2019年5月先后于新加坡、北医三院、北京协和医院共行6次胚胎移植,移植后均未着床。爱人精液常规正常。考虑卵泡质量较差,现欲中药调理备孕。刻下见:乏力,纳一般,眠尚可,急躁易怒,腰酸无力,大便1～2次/日,质黏。舌暗红,苔白厚,脉弦滑。既往:2013年于复兴医院行宫腔镜下子宫纵隔切除术。月经婚育史:平素月经5/25～28天,量中,无痛经,LMP:5月14日。孕1产0,2007年行人工流产。辅助检查:2020年8月,北京大学第一医院:AMH:0.9 ng/mL。2021年1月8日,外院性激素检查(月经第2天):促卵泡生成素:8.69 mIU/L,促黄体生成素:2.41 mIU/L,雌二醇:36.24 pg/mL,孕激素:0.47 ng/mL。西医诊断:继发不孕;中医诊断:断绪,证属肝气郁滞,脾肾亏虚,带脉失约;治以疏肝理气,健脾益肾,通调带脉。处方予逍遥散合四君子汤加减:醋柴胡15 g,白芍15 g,茯苓15 g,炒白术15 g,生甘草10 g,党参15 g,菟丝子30 g,枸杞子20 g,巴戟天20 g,淫羊藿20 g。水煎服,日一剂,分早晚饭后温服,共14剂。

2021年6月10日二诊:LMP:6月8日。刻下见:乏力,纳一般,眠尚可,急躁易怒,大便2次/日,质黏。舌暗红,苔白厚,脉弦滑。2021年6月9日广安门医院复查性激素:促卵泡生成素:13.3 mIU/L,促黄体生成素:3.39 mIU/L,雌二醇:37.24 pg/mL,孕酮:0.34 ng/mL,睾酮:0.27 ng/mL。予上方改醋柴胡10 g,加砂仁9 g,广藿香10 g,女贞子20 g,续断30 g。继服14剂,服药方法同前。嘱患者放松心态,积极试孕。

2021年6月25日三诊:乏力减轻,纳食好转,眠尚可,大便2次/日,质黏。舌暗红,苔白厚,脉弦滑。予自拟扶带安胎汤加减:党参15 g,茯苓15 g,炒白术15 g,生甘草10 g,女贞子15 g,续断30 g,菟丝子30 g,枸杞子20 g,砂仁6 g。继服14剂,服药方法同前。嘱患者放松心态,积极试孕。

2021年7月7日四诊:7月6日复兴医院查血人绒毛膜促性腺激素:2467 mIU/mL,雌二醇:202.91 pg/mL,孕酮:27.81 ng/mL。自述近日偶有阴道少量褐色分泌物,伴稍有腰酸,无小腹疼痛,乏力,食欲差,大便1次/日,质黏。舌边尖红,苔白厚,脉弦滑。诊断:西医诊断:先兆流产,中医诊断:胎动不安,证属脾肾亏虚,带脉失约,胎元不固。予上方加巴戟天20 g,共14剂,嘱患者多休息,适量活动,畅情志,禁性生活。

2021年7月21日五诊:7月20日复兴医院超声提示宫内早孕。人绒毛膜促性腺激素:16625 mIU/mL,雌二醇:961.44 pg/mL,孕酮:27 ng/mL。阴道出血消失,无腹痛,乏力,恶心,无呕吐,食欲差,大便1次/日,质地正常。舌暗红,苔薄白,脉弦滑。予上方改党参20 g,加广藿香10 g,炒神曲15 g,生姜3片,大枣1个。后守方微调继续服至孕12周。

后电话追访,患者2022年3月自娩一健康儿。

按:赵瑞华认为高龄不孕,首责之于“脾肾两虚,带脉失和”。脾主运化,气血生化之源,为后天之本,女子五七之龄,“阳明脉衰”,脾虚水湿不化,凝聚成痰,充盈胞宫,或脾虚气血生化乏源,则水谷精微不能滋养先天肾精,带脉无法承接先天之精和后天之气的灌溉以润养胞宫胞脉,内膜容受不良,故不能育子。《灵枢·经脉》曰“人始生,先成精”,肾主生殖为主导,“胞脉者系于肾”,肾精充足,肾气充盈是卵子和胚胎发育的物质基础,而患者数次促排卵,使多个卵泡同时发育成熟,耗损肾精,故促排卵所获卵子质量参差不齐,同时影响子宫内膜容受性,故赵瑞华认为辅助生殖胚胎往往先天肾精不足,发育不良,是导致移植失败的重要因素。患者试管移植后屡屡孕败,身心俱受创,肝气郁结,则急躁易怒;《景岳全书·妇人规》云“产育由于血气, 气血由于情怀,情志不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受”[28]。肝失疏泄,带脉脉体失和,调畅腹部气血无序,而致气血郁滞不畅达,胞宫藏泻失司,则更难摄精成孕,屡屡孕败;肝郁不达,横逆犯脾,脾虚不运,则纳差,乏力,大便黏腻,苔白厚;带脉不和,约束无力,则腰酸。故证属肝郁气滞,脾肾亏虚,带脉失约。初诊时患者正值围排卵期,故肝脾肾同调,予四君子汤健脾益气,菟丝子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿温肾填精,灌溉带脉,以培其损,促进卵泡发育,奠定胎元物质基础,柴胡、白芍疏肝柔肝,调畅带脉,使气血循行有道,重视患者情绪调节[29],促进排卵,为摄精成孕开启通道,万事俱备,胎孕水到渠成。二诊时患者经期如潮,未受孕,正值排卵前,仍纳食一般,大便黏腻,苔白厚,故加砂仁、藿香芳香化湿醒脾,加女贞子、续断,增温肾填精之力,并安抚患者情绪,积极试孕。三诊患者正值排卵后,予扶带安胎汤促孕、保胎,预防胎孕着床失败。四诊患者成功受孕,出现纳差,阴道少量褐色分泌物,腰酸,即气血虚弱,灌溉不周,带脉不充,提摄不固,而出现胎元不固之征象,继以补脾益肾,扶带安胎为主,一方面提供气血精物质营养基础,蓄养胞胎,润泽胞宫;另一方面,补先后二天之脾与肾,充盈带脉,保持带脉“体用一体”,使之约束、提摄功能正常,发挥系胎之用。同时嘱患者禁止性生活、怡情志,以稳固胎元。五诊患者阴道出血消失,出现恶心之早孕反应,此时需重视妊娠后母胎需相互适应,要顺理脾胃之性,最常用砂仁-藿香药对使中焦气机升降相依,升中有降,降中佐升,炒神曲消食调中,以防治妊娠恶阻。