《燥气总论》学术思想及临床应用探析❋

张一鸣,王永宏,周河燃,蒋树龙△

(1.济宁市第一人民医院,山东济宁 272000;2.北京中医药大学东直门医院,北京 101121;3.杭州市中医院,杭州 310007)

《燥气总论》由晚清新安医家陈葆善所撰,是一部系统论述燥邪证治的专著。该书对燥邪的病理特性、发病机制、传变途径、证候病机、治法方药均作出详细阐述,书后还附有《燥气验案》以备参考印证,理法方药具备,见解独到而精辟,极大程度上完善了中医辨治燥邪的理论与实践,对当今中医临床仍有着不容小觑的借鉴指导意义。本文旨在归纳《燥气总论》主要学术思想,总结《燥气总论》学术特点,探讨《燥气总论》燥邪证治思想在现代临床中的运用。

1 《燥气总论》学术概要

1.1 燥邪病理特点

《燥气总论》开宗明义地指出“燥气者,秋气也,兼火、湿、寒三气而有之也”[1]14。陈葆善认为燥气兼备火、湿、寒三气特点,即燥邪致病既有火邪炎热升散一面,又兼寒邪凝滞收引、湿邪黏滞重着一面。陈氏强调燥气是独立的六淫病邪,虽兼具火、湿、寒三气致病特点,但仅仅似火、似湿、似寒,而非火、非湿、非寒。一方面,言燥邪似火、似湿、似寒,因燥性最易焦干枯槁,类似物燥自燃之理,故兼火象;《素问·六微旨大论篇》云“阳明之上,燥气治之,中见太阴”,陈氏认为燥湿互用,即水津因燥邪而失布,敛聚于内,外燥里湿,故燥邪反呈水湿泛滥之象;燥为寒之渐,燥性清凉肃杀,故外感燥邪又与感寒类似。另一方面,陈氏认为燥邪又难比正火、正湿、正寒。因正火为春夏温、热之气,由少阳相火、少阴君火所司;正湿为长夏湿气,由太阴湿土所司;正寒为冬之寒气,由太阳寒水所司;而燥为秋气,由阳明燥金所司。说明火、湿、寒与燥各自对应不同的时、运、气,因此燥邪异于火邪、湿邪、寒邪,旨在借火、湿、寒之象以喻燥邪病理特点。

1.2 燥邪发病传变

《燥气总论》言“六淫之伤人,有感而即发,有伏而后发,燥气亦然”[1]15,指出燥邪有外感直中和伏邪发病两种形式。《燥气总论》记载外感燥邪传变规律,“凡燥邪伤人,首先入肺,次传于胃,或伤气分,或伤血分,或伤络脉”[1]17。陈葆善释曰“燥之初入,必先于肺胃,盖太阴、阳明同为燥金,治气以类从也”[1]15,指出肺、胃同属燥金之气,同气相求。又肺主一身之表,故燥邪侵犯人体首先袭肺,后传于胃,先气后血,再深入络脉。对于燥邪以伏邪发病者,陈葆善则在《燥气验案》进行补充,指出传变途径与外感相反,即病初期就已在血分,由血及气,营卫两燔,弥漫三焦,反向传变[1]70。此外,对于伏气发病,陈氏认为还当区分专气和伏气,专气即燥邪本气,兼气为燥兼其他病邪之气,如同风寒、风湿、湿热、寒湿等证一般,燥亦有兼湿、兼火、兼寒之别,除辨明燥邪外还应当仔细分辨兼气不同以便随证治之[1]15。

1.3 燥邪证候病机

《燥气总论》将《素问》《灵枢》中的相关条文汇而述之,列举燥邪可致目赤、腹痛、头痛、胁痛、咳逆、肠鸣、泄泻、疮疡、关节痛等诸多病证[1]15-16。《燥气总论》云“燥之初伤,太阴受邪,肺主皮毛,外邪内束,必恶寒无汗而烦躁”[1]17,说明燥邪初犯肺表,卫气郁于肌表,此时证见恶寒、无汗、烦躁;肺失宣肃,津液不布,证见咳嗽、胸痞、口干唇燥而不欲饮、舌燥无苔或苔白如循沙板。因“阳明为燥金之气,受邪最易,故燥之初伤,往往肺胃相连”[1]17,即燥邪初伤,往往肺胃同病,故又伴见日晡发热、腹胀、便秘或腹泻等症。若燥邪深入血分,则见胁痛、胸痹、咳逆喘促、痰中带血,舌绛无苔而干或舌心绛而干苔白。若自气血两伤深及脉络,证见胸胁膺乳引痛而不得转侧,咳逆咯血。燥邪病证随病邪深入不断变化,然大抵不外乎由肺到胃、由气分到血分再到络脉的传变纲领,论治当谨守病机,持纲达变。

1.4 燥邪治法方药

《燥气总论》云“凡燥之治,在表在气者,疏之散之也”[1]19,即燥邪尚在肺表气分时,当通过解表之法以疏散在表之邪。针对初起证候轻者,偏热用桑杏汤、桑菊饮,偏寒湿用杏苏散、葱豉汤;针对初起证候较重、肺胃同病者,当采用通燥达表法,其中较轻者宜选麻杏石甘汤,较重者宜选大青龙汤,陈葆善称二者为“治燥祖方”[1]17。若燥邪始终局限于上焦气分,气壅结胸、痰饮内潴者,当以小青龙汤加石膏、瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤加减。“内连血分者,达之润之也”[1]19,偏热选麻杏石甘汤加桑白皮、榆白皮、栀子、豆豉,偏寒选大、小青龙汤加当归、赤芍、牡丹皮等。若燥邪羁留三焦,外燥未解,里邪亦盛,气血同病,法当表里分解,方选桂苓甘露饮加麻黄、杏仁等,外疏经气,内清伏燥。“病及血络者,通之导之也”[1]19,病入血络则当在治燥药剂基础上根据病情选择适当的通络药物,通络散结选旋覆花、香附、木香、葱白等,通络兼祛燥邪选桑白皮、榆白皮、薏苡仁、白茅根,通络活血选苏木、桃仁、牡丹皮、牛膝,偏热选地龙、瓜络、羚羊角,偏寒湿选香附、葱白、木香。陈葆善强调选择入络药物务必遵循“香而不燥、清而不滋、活而不著”原则以避免燥邪锢于络中[1]18。

由于燥邪常兼火、寒、湿三气,根据兼气偏重差异,偏于寒则宜选加桂枝、麻黄、柴胡、葛根等药以辛温发散,偏于湿则选加羌活、防风、川芎、藿香等药散湿通燥,偏于火则选石膏、滑石、寒水石、地黄、大黄等辛寒泻火。总体而言,治燥之法不离“辛、寒、温”三义,但唯独不可过用苦寒清热之品,因苦能坚燥,最易羁留邪气[1]19。

2 《燥气总论》学术特点

2.1 强调燥邪兼具三气特点

《素问·阴阳应象大论篇》云“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风”。燥与风、寒、暑、湿火六气并列,皆由阴阳变化而生,阳生阴长主春夏,阳杀阴藏主秋冬。燥为秋之主气,秉金肃杀收敛之性,行阳杀阴藏之令[2],阳气敛合则为火为热,阴气敛合则为寒为湿,因此燥邪致病多兼火、寒、湿之象。反观历代有关燥邪研究大多仅重视燥邪病理特点中的某一方面。如《素问玄机原病式》云“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”[3],虽补《黄帝内经》病机十九条所遗燥证,但隅于燥邪似火热干燥一面,未囊括燥邪寒湿之性。喻嘉言《医门法律》认为燥邪“异于寒湿,同于火热”[4],沈目南《医征》认为燥邪“与感寒同类”[5],两家各执于一端,突出燥邪偏火热或偏寒湿之性。《伤燥论》主张“燥伤气则寒, 伤血则热”[6],虽强调燥邪分寒、热之性,但未提及燥邪致病中的湿象。吴瑭《温病条辨》从燥气之胜气、复气、化气角度谈及到寒气、火气、湿气三气问题,但未阐明燥邪本身兼具寒、火、湿三气特点[7]。有鉴于此,陈葆善云“历观宋元以后言燥气者,非混于寒湿,即混于火热”[1]20。陈氏从火、湿、寒三方面论述燥邪病理特点正是与其他医家论燥邪的根本不同。

2.2 重视运用辛散治燥

《素问·经脉别论篇》有云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。肺主行水,通过宣发肃降功能向三焦布散津液,维持水液输布代谢平衡。若肺受燥邪侵扰则水停于中焦而津液分布失衡,故表现出燥象。《素问·脏气法时论篇》指出“辛以润之”是重要的治燥方法,“肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也”。在《伤寒论》中,大小青龙汤、五苓散、小柴胡汤、己椒苈黄丸、八味肾气丸等也皆是“辛以润之”法代表方剂[8]。陈葆善承《黄帝内经》《伤寒论》“辛以润之”之理,将大青龙汤作为主治燥证代表方,他认为“此症气化不布,水有潴蓄,非得阳气鼓荡如龙之升腾,则云必不兴,所潴之水安能化为雨而下降?”[1]94大青龙汤取龙行云布雨之象,通过解除在表燥邪,宣发肺气、通调水道以达输布津液之功,为《伤寒论》中发散布津润燥的代表方[9]。自喻嘉言《医门法律》以来,用滋阴清热之清燥救肺汤似乎已成治疗外感燥证固定模式,但《燥气总论》并不拘泥成法,不忌辛燥伤阴,唯承《黄帝内经》《伤寒论》之训,临证尤重以辛润燥之法。

2.3 明晰燥邪发病传变规律

《燥气总论》中燥邪发病传变规律深受温病学派思想影响。《温病条辨》从三焦辨证角度总结燥邪传变病程规律,指出外感燥邪首先侵犯上焦,多留恋肺胃,久则延及下焦肝肾阴分[10]。叶天士《临证指南医案》从卫气营血角度对外感燥邪传变规律进行阐述,“秋燥一症,气分先受,治肺为急。若延绵数十日之久,病必入血分,又非轻浮肺药可医”[11]551。不难看出,陈葆善充分汲取温病学派研究成果,将三焦辨证与卫气营血辨证有机结合,最终提出燥邪“先肺后胃、先气后血再血络”病机纲领,使燥邪传变规律更综合立体,也更清晰明确。由于各医家对伏燥发病研究较少,叶天士在论述伏邪发病时甚至认为燥邪无伏邪,“六淫之气,惟燥不能为害”[11]336。王孟英《温热经纬》论伏温发病云,“自表出里,乃先从血分,而后达于气分”[12]。因燥邪亦具火象,陈葆善类比王孟英伏温发病理论,结合自身实践经验,提出伏燥发病亦自血络传于气分,使燥邪发病传变规律趋于完整,更有利于指导临床辨证论治。

3 《燥气总论》临床运用

3.1 从燥论治放射性损伤

放射性损伤是恶性肿瘤放疗后常见并发症,由电离辐射无差别破坏肿瘤细胞和正常细胞所致。由于放射线被认为是一种特殊的燥气病邪[13],故可尝试运用《燥气总论》学术思想论治放射性损伤。

放射燥邪侵犯肌表,津液不布,故局部皮肤干燥、脱屑、瘙痒;若燥邪壅塞经络,酿生燥毒,腐败肌肤,故见水肿、疮疡,可使用《燥气验案》中陈葆善治燥邪疮疡方。该方由葛根、大黄、升麻、石膏、麻黄、川芎、金银花、滑石、白芷、榆白皮、霜莱菔、白鲜皮、桔梗、泽兰、寒水石、甘草组成[1]78。方中以麻黄、白芷、葛根发散燥邪;滑石、石膏、寒水石三石辛寒,清透燥火;川芎、泽兰通燥散湿;升麻、金银花与大黄荡涤肌肤燥毒;榆白皮既清肺胃气分又条达血络而无滋腻壅塞之弊;白鲜皮为疮毒圣药,专清皮里之燥毒;桔梗、霜莱菔宣肃肺气;加之甘草调和诸药。放射燥邪自肌表犯肺,肺失宣肃,肺络瘀闭,故见干咳少痰、气促咯血、呼吸困难甚至呼吸衰竭等症,陈葆善《燥气验案》以小青龙汤加石膏合射干麻黄汤治疗外感燥邪伤肺所致之咳喘血溢诸证[1]88,可酌情加地龙、桑白皮、旋覆花等开通肺络之药,而后再根据燥之偏寒、偏火、偏湿不同,随证加减。《燥气验案》言“燥邪久羁,金气不布,三焦之水潴蓄于胃肠之间而下溜”[1]85,指出若燥邪弥漫三焦,不能宣布津液而聚生水饮,下注胃肠以致泄泻,若伤及血分则亦见血便,因此陈氏自拟宣白化气汤正可适用于因放射燥邪弥漫三焦下注胃肠所致的放射性肠炎。方由麻黄、桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、白术、寒水石、滑石、杏仁、半夏、橘红、莱菔、甘草组成,实即桂苓甘露饮合大青龙汤加减[1]54-55。方中以大青龙汤宣发上焦燥邪,桂苓甘露饮既清三焦燥热又温化中、下二焦所聚水湿,佐橘皮、半夏、莱菔、杏仁宣肃肺气,共奏宣发三焦气化之效,使燥邪由上焦而解,中下焦所潴留水饮则自然随着气化而布于周身。慢性放射性损伤后期常见局部迟发性溃疡、萎缩、纤维化以及局部坏死,此时燥邪已深入脉络,可酌情选用通络祛邪之品,如桑白皮、榆白皮、桃仁、苏木、牛膝、地龙等。此外,虽然陈葆善治燥不主张过度运用参、术、芪之类药物补益,但肿瘤、放疗皆消耗正气,久病多虚,对于肿瘤晚期合并放射性损伤之正气亏虚者,适度选用西洋参、黄芪、虫草花等品亦符合陈氏“燥邪正虚宜清补”的主张[1]84,达到扶正以祛邪的目的。

3.2 从燥论治干燥综合征

干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫疾病,临床症状以口干、眼干为主,当其他外分泌腺及腺体外其他器官受累时可出现多系统损害的症状,如关节痛、干咳、紫癜、发热等[14]。现代中医大多从“阴虚”或“虚毒瘀”论治[15],但亦有不少患者虽然眼干、口干等症状明显,舌脉却无明显阴虚瘀毒之象,甚至问诊亦无明显因情志、饮食、起居不当导致阴血内伤的病史依据,治疗运用滋阴润燥、解毒祛瘀等法非但不能收获全效,有时反因服用滋阴方药出现腹胀腹泻、食欲下降等滋腻碍胃表现,可见此类病人并非阴虚毒瘀证,或可从外感燥邪、伏燥发病角度进行论治。

若天时运气逢阳明燥金之气流行,患者外感失治或体质偏弱,燥邪深伏血络之中,后期因新感、郁发等因素再度引发伏燥。若素体阴血充足,正气有逐邪外出之势,则伏燥发于气分[16],燥邪扰动肺胃,津液疏于布散,故见口干、眼干、口渴、干咳,有时伴见日晡发热。《燥气总论》云燥邪可致“尻阴股膝髀腨胻足皆病”[1]15,因阳明主肌肉,燥伤阳明,故见肌肉、关节疼痛。若素体阴血不足,正气虚羸而无力逐燥邪外出,伏燥发于血分则耗血、动血,故见紫癜、红疹、红斑等局部血管炎性皮肤改变;伤及肺络,则见胁痛、干咳气促甚至咯血。基于上述干燥综合征伏燥发病思路,论治当宗《燥气总论》“辛寒温”之法,以大青龙汤加桑白皮、榆白皮、牡丹皮、赤芍、郁金、当归等药,借大青龙汤之辛、寒、温,清在气分之燥邪,开达肌腠、宣通脏腑、三焦之腠理,使津液敷布而达到润燥生津以治疗干燥综合征目的[17],加桑白皮、榆白皮、牡丹皮、赤芍、当归等入血分、络脉之药以清伏燥之邪。在加味大青龙汤基础上,根据伏燥兼气不同而随证加减:偏热重加石膏、寒水石、滑石辛寒宣透,偏寒重加干姜、细辛、附子辛温散寒,偏湿加防己、威灵仙、苍术、藿香等辛香化湿。

4 结语

风、寒、暑、湿、燥、火,皆有外感六淫之证,唯燥邪致病论述欠详,病因病机、临床证治亦多晦涩不明。《燥气总论》系统总结了陈葆善燥邪证治思想,指出燥邪在病理上兼具寒、火、湿三邪的致病特点,病机传变遵循“先伤肺胃,先气后血,再伤络脉”规律,在发病方式上又有直中、伏气之别,重视运用辛散之法以治燥邪,尊《伤寒论》之麻杏石甘汤、大青龙汤为治燥祖方,更以《燥气验案》的形式为《燥气总论》思想在临床上的实践提供范例,完善《燥气总论》中所未尽之细节。《燥气总论》对燥邪证治分析精辟深刻,观点新颖独到,内容平易翔实,理法方药齐备,现代临床中的放射性损伤、干燥综合征等疾病均可运用其中学术思想辨治,对当今研究燥邪病理机制、提高燥证辨治效果仍具有重要指导意义,值得进一步重视挖掘。