“但见一证便是,不必悉具”新解❋

邓 琼,张雪亮

(1.北京心颐和中医诊所,北京 102200;2.中国中医科学院中国医史文献研究所,北京 100700)

张雪亮教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床工作四十余年,攻读研究生期间师从伤寒大家刘渡舟教授,擅用经方治疗内科常见病及疑难杂症,效果显著。笔者作为继承人有幸随张老师侍诊,受益匪浅。现介绍张教授对于《伤寒论》第101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的独到见解。

1 后世注解

《伤寒论》言简意赅,“其言精而奥,其法简而详”,贡献卓越,后世医家对该条文的注解各有发挥,见解不一,主要分歧集中在“柴胡证”和“一证”上。

成无己[1]认为“一证”指“或然诸证”之一。程郊倩[2]、柯韵伯[3]等认为“一证”指少阳病提纲证之一。汪苓友[4]认为“一证”为少阳病提纲证及小柴胡汤四大主证之一。刘栋认为“一证”是四大主证之一[5]。汤本求真[6]认为“一证”是“胸胁苦满”。恽铁樵认为“一证”指“往来寒热”[7]。刘渡舟教授认为“一证”是指能反映少阳病变特点的特征性证候,“此条文旨在告诉读者临床辨证要善于抓主证”[8]。关于“柴胡证”,除多数医家认为其指小柴胡汤证外,陈建[9]认为柴胡证是借代用语,代表半表半里证。王国斌[10]认为柴胡汤指包括大柴胡汤在内的柴胡剂。

刘渡舟先生在《伤寒论十四讲》中强调“《伤寒论》398条是一个完整的有机体,在条文之间,无论或显或隐,或前或后,彼此之间都有联系”[11]。张雪亮老师在刘渡舟老师的启发下,上下联系,前后对比,力求更趋仲景先生原意。

2 柴胡证的含义

《伤寒论》中柴胡汤一般指小柴胡汤,柴胡证为小柴胡汤证。《伤寒论》中出现小柴胡汤的条文共15条,分别为第37、96、97、99、100、104、144、148、149、229、230、231、266、379及394条。另有《金匮要略》提到小柴胡汤3处,与前条文有重合处。小柴胡汤证的条文,见于太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病、阴阳易差后劳复病等篇中。总的来说,柴胡证指能体现邪入少阳、枢机不利而出现的适合用小柴胡汤治疗的证候,主要表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等。

3 “但见一证便是,不必悉具”的意义

张师认为,“伤寒中风,有柴胡证”的“伤寒中风”应是疾病概称,强调“有柴胡证”,而非“伤寒中风柴胡证”,代表一个患者有两个以上的证同时存在。如前所述,柴胡证中“证”指证候,所涉及症状多达三十余项,不能以某一项或几项症状来确诊柴胡证。历代医家多将“一证”理解为少数关键症状或者症状组合,“不必悉具”理解为不必柴胡证诸证悉具,认为此条着眼于辨柴胡证的要点及原则。实际临床上,“某一证”或“某几证”的出现并不是应用小柴胡汤的充分依据,“但见一证便是,不必悉具”并非辨柴胡证的原则。其原意应为,某些情况下,只需要见到柴胡证即可,不必兼顾他证,仅用小柴胡汤就可解决问题,这在前后条文中均有体现。

从第96、97条描述小柴胡汤主证后,第98条“得病六七日,脉迟浮弱、恶风寒、手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕”,强调小柴胡汤的禁忌证,病人表里虚寒,他医误下后胃气大伤,虽有胁下满痛,但非柴胡证,因此不可用小柴胡汤。如柯韵伯所云,“浮弱为桂枝脉,恶风寒为桂枝证,然手足温而身不热,脉迟为寒,为无阳,为在藏,是表里虚寒也,法当温中散寒,而反二三下之,胃阳丧亡,不能食矣,食谷则哕,饮水则呕,虚阳外走,故一身面目悉黄,肺气不化,故小便难而渴,营血不足,故颈项强,少阳之枢机无主,故胁下满痛,此太阳中风误下之坏病,非柴胡证矣”[12]。

第99条“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。恶风,颈项强,为柴胡证兼表证,表证不重,所以用小柴胡汤。第100条“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之”。柴胡证兼轻微里虚寒证,使用小建中汤不能解决,可以用小柴胡汤。这一条可以有两种理解:一种是先用小建中汤,再用小柴胡汤;第二种是不用服小建中汤,只需要小柴胡汤就能解决问题。

其后第101条“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”。有柴胡证,使用下法,可能为误治,还可能是本有里实证该下,但解决不了柴胡证问题,柴胡证仍在故以小柴胡汤解之。因此,无论是“伤寒中风,有柴胡证”,太阳表证与柴胡证并存,还是柴胡证兼里实证,如果是柴胡证为主,兼证较轻,皆可用小柴胡汤。

第102条“伤寒二三日,心中悸而烦,小建中汤主之”,可与第100条参看,表证兼里虚,使用小建中汤。第103条、104条参看,柴胡证兼阳明腑实证,里实不轻,所以不单以小柴胡汤解决,而是合小柴胡汤、四逆散成大柴胡汤,合芒硝成柴胡加芒硝汤。第230条“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,可与第251条参看,有柴胡证不可用下法,柴胡证而出现不大便,使用小柴胡汤,“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,胃气因和,一是大便通,一是不呕。

小柴胡汤方后加减法,“若不渴,外有微热者,去人参,加桂三两,温覆取微汗愈”。如果外有微热,有表证,太少并病,但以柴胡汤为主,只需要小柴胡汤去人参加桂枝。如果柴胡证与表证势均力敌,如第146条“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,需要合以桂枝汤成柴胡桂枝汤解决。

条文前后对照可知,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,指柴胡证与他证同时存在,以柴胡证为主,其他为次,且他证不严重,如轻微的表证、里虚寒证、里实热证等,不用考虑其他方证,抓主证,抓住疾病主要矛盾,用小柴胡汤即可解决问题。

4 为何柴胡证能“但见一证便是,不必悉具”

《伤寒论》中以方药命名证者,仅见桂枝证、柴胡证,为“方证”之起源,可知小柴胡汤应用广泛,疗效显著。少阳内系胆与三焦,如李东垣所言“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之,所以十一脏皆取决于胆也”[13],胆的功能是否正常对各脏腑颇有影响。三焦主决渎而通调水道,主气化,为全身水火气机运行的道路。故病入少阳,易致诸脏气机紊乱,阴阳气血失和,症状错综复杂。太阳为开,循身之背,其病主表;阳明为阖,循身之腹,其病主里;少阳为枢,循身之侧,其病主半表半里。邪气虽入少阳,但常有部分邪气留于太阳或入于阳明,因此少阳半表半里证往往出现如前所述的少阳兼太阳或阳明的情况。病在太阳,当用汗法以解其表;病在阳明,当用下法以治其里;而病在少阳,邪正相持于半表半里之间,就不能用汗法或下法来治疗。同时又没有宿食积滞阻于上脘,也不能用吐法,故少阳病禁用汗、吐、下三法,而专设小柴胡汤以解之。

小柴胡汤为古医书《汤液经法》中大阴旦汤,“治凡病头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁支痛,往来寒热方”[14],由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣七味药组成。其方后加减法中,除柴胡和炙甘草外皆可减去。柴胡为君药,《神农本草经》记载其“味苦,主心腹、肠胃间结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,久服,轻身明目益精”[15]18,能散少阳寒热往来之邪,能疏少阳气郁。黄芩为臣药,《神农本草经》记载其“味苦平,主诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶创恒蚀,火疡”[15]81,与柴胡君臣配伍,助柴胡疏泄肝胆气机,清泄少阳之郁热,去胃肠结气,推陈出新,药力直达半表半里。半夏、生姜辛温退寒还能和胃止呕,人参[15]13、甘草[15]14及大枣[15]62在《神农本草经》中都属“上品”,可“久服轻身延年”,配合益气生津扶正气。诸药配伍,小柴胡汤能发汗解表,可扶正祛邪,“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,气机流转三焦通畅还可解大便难,调枢机,和表里,故应用范围广泛。

现代研究证明小柴胡汤中含有黄酮、挥发油、三萜皂苷等化学成分,具有解热、抗炎、免疫、保肝、抗肿瘤、改善心肌缺血等药理作用[16]。其加减变化多,应用范围广,临床广泛应用于伤风、流感、麻疹、支气管炎、肺炎、胸膜炎、脓胸、肠伤寒、各种黄疸、急慢性肝炎、胆囊炎、疟疾、肾盂肾炎、肾小球肾炎、肋间神经痛、腮腺炎、中耳炎、扁桃体炎、淋巴结核、妇女生殖器疾病、产褥热、急性附件炎、乳腺炎、睾丸炎、附睾炎、产后感染、败血症、胃炎、胃溃疡、腹泻、肿瘤、癫痫、风湿病而见少阳病及小柴胡汤证者。

5 结语

小柴胡汤是调达少阳枢机之方,如刘渡舟先生所说,“小柴胡汤擅开肝胆之郁,故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故其功甚捷,而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗,无硝黄而能通便,无苓术而能利水,无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈”[17]。其用途广泛,为历代医家推崇,但后世对“但见一证便是,不必悉具”理解为见少数症状即视为柴胡证而用小柴胡汤,此观点容易导致滥用或误用,甚至发生日本小柴胡汤事件。

张师一直强调,钻研原文才能更接近仲景先生原意。通过对原文梳理,前后对应、论证,可知“但见一证便是,不必悉具”中的“一证”是指柴胡证,并非临证时某个单一症状,此句也并非辨柴胡证的要点,临床不可但见柴胡证的少数症状辄用小柴胡汤。“伤寒中风,有柴胡证”,是指柴胡证和其他证并存,他证轻微。主证是决定全局而占主导地位的证候,柴胡证为主证,他证为次证,主证为本,次证为标,抓住主要矛盾,用一个小柴胡汤就可以解决问题。该条文强调辨证论治原则,核心为抓主证。且小柴胡汤外可解表,内可扶正,调达气机又可辅助解决里实问题,故能“不必悉具”,不用考虑其他方证。