带下病诊疗特点探讨❋

褚 策,杨新鸣,袁雨露,亓玉婕,何湛湛,魏 彤,杨 桢,赵红霞△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,哈尔滨 150040;3.北京中医药大学,北京 100029)

中医妇科学(第三版)记载带下病为中医疾病名称,是指带下量明显增多或减少,色、质、气味的异常,或伴全身、或局部症状[1]128。中医学认为“凡妇人有白带是第一病,令人不产育”[2]“带下之证,十有九患”[3]。带下病在临床上病患众多,且易致流产、不孕症、焦虑、抑郁等症,西医治疗带下病主要以抗生素为主,治疗效果比较局限。历代中医各家对带下病病因病机的认识多有不同,自清代傅青主起,从湿辨带的思想得到推崇。随着现代社会变化,带下病单证少见,杂证颇多,现代中医对带下病的诊治循古而不泥古,有诸多发挥。笔者着重于对现代中医临床诊疗特点进行探讨,以期更好地认识并了解带下病,从而更好地发挥中医药在治疗带下病中的优势作用。

1 带下病病名探究

1.1 中医学认识

治疗带下病应首先辨明其概念,带下病病名由“带下”一词发展而来。“带下”最早记载于《素问·骨空论篇》,“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚”[4]。此处“带下”针对发病部位而言,指患带脉以下之疾病。后来由于带下最初指向于女子,且妇科疾病患病部位多在带脉以下,“带下”逐渐发展为泛指妇科疾病,即广义带下。狭义“带下”指阴道出现分泌物的情况,有生理性与病理性之分。南宋《仁斋直指方》载“秽液常流,谓之带下”[5],正常女子自二七开始,任脉通调、冲脉气血盛满,阴道内便会有少量的白色或者无色透明无臭的黏性液体,润泽阴门起到防御外邪作用,称其为生理性带下。而病理性带下指的是妇女阴道分泌物量多且颜色或质地不正常的表现。早在《黄帝内经》中已提及“白淫”,明确提出“白淫”即因暴饮暴食及外表不洁净导致出现分泌物如膏状的不正常的表现,也就是现代中医所指“带下病”。

现代中医所指的带下病属狭义概念上的带下病,其在历史演变过程中定义逐渐明确。张仲景将带下病概念缩小为以“白沃与血相兼带而下也”为主症的妇科疾病,后世狭义“带下病”的概念应始出于此[6]。在《诸病源候论》中首次明确提出狭义带下病的定义,记载为“血与秽液兼带而下也”[7]179。《丹溪心法》带下篇中描述“带下,赤属血,白属气”,对“赤白带下”与“白带”分别讨论,将二者视为两种不同的临床表现,统归于带下病。至此白带异常之症的狭义带下病的概念才得以明确并普及,具体化为白带异常之证,白带夹杂血丝亦属于其范畴内[6]。

1.2 现代医学认识

现代医学认识带下病主要分为生理性白带与病理性白带。生理性白带,即女性生殖道黏液。宫颈内膜上皮是女性生殖道分泌黏液的主要来源,宫颈内黏液沿着宫颈管迁移至阴道腔,在阴道腔中与宿主分泌的多种化合物、细胞碎片和阴道微生物群混合形成宫颈阴道黏液[8]。正常情况下女性生殖道黏液为抵御外部环境有害物质的首道防线[9],可以帮助清洁生殖器官,保护生殖器官免受细菌的感染。而病理性白带通常呈现为带下黄色、绿色、棕色等颜色,常常伴有异味和刺激感,其中细菌性阴道病、需氧性阴道炎、念珠菌病和性传播感染、滴虫病为几种常见的阴道分泌物异常病理状况[10]。此外妇科肿瘤也会表现出白带的恶臭、米泔状等临床表现。

带下病并无症状完全对应的西医疾病名称,现代医学将一些女性生殖系统炎症如西医学的阴道炎、宫颈炎、内分泌失调引起等疾病的带下过多,以及严重卵巢炎、希恩综合征等疾病引起的带下过少纳入了带下异常的范畴[1]129。

从中医学及现代医学对带下病的认识来看,凡有白带异常之症的妇科疾病在治疗上均可参照带下病,如子宫肌瘤在中医上本属“癥瘕”范畴,究其原因多为脾气虚弱,气血瘀阻,终成癥瘕,考虑其脾虚生湿加之临床亦有白带增多的表现,亦可参照脾虚湿盛之带下病的治疗方法。

2 带下病病因病机的认识

先秦两汉时期,《黄帝内经》重视经络病机,认为女子带下与任脉有关。至隋代巢元方在《诸病源候论》中记载“带下者,由劳伤过度,损动经血,致令体虚受风冷,风冷入于胞络,搏其血之所成也”[7]178。由此可见,带下病由于劳伤过度而损耗气血导致内在体虚,外又受风冷之邪侵袭而为病,并且其进一步提出“五色带”与五脏虚损有关。至清代,《傅青主女科》开篇纲领性陈述为“夫带下俱是湿症”,奠定了后代治疗带下病从湿辨带的思想。

带下本为人体阴液,阴湿之物易受邪发病。现代中医各家重视湿邪的转化,其易化热,或湿瘀互结,或痰瘀互结。化热,湿邪内郁日久本易从热化,加之患者肝失疏泄,或因脾胃运化失常,湿浊趋于热化。夹瘀,国医大师班秀文曾言“治带先治湿,治湿不忘瘀,因湿致瘀,因瘀致湿”[11]。如朱宗元治疗带下病秉承“瘀与湿不能相分离”的理念,认为带下病为湿瘀阻滞,胞脉失养,邪气直犯阴中所致[12]。结痰,脾虚生湿聚痰;或肾阳不足,蒸腾无力,停聚为痰;或肝郁气滞,气郁痰凝,痰湿流注下焦,带脉失固而为带下。

虽然湿邪为导致带下病的重要病因,但从根本上讲,内湿的产生与脏腑功能失调密切相关,而脏腑功能失调是导致带下病产生的重要因素,从带下病的发生来看,主要责之肝、脾、肾三脏,人作为一个整体,脏腑之间相互影响也可导致脏腑功能失调则发为带下。

2.1 脾胃虚弱

带下病的病因不离水湿,而湿多由脾虚而生。人体水液代谢与脾密切相关,水液代谢失常,则内生水湿。国医大师段富津指出带下病的发展与脾密切相关[13]。脾土居中溉四旁,胃为五脏六腑之大主,脾胃为人体气机升降的枢纽。气机不畅,湿邪内停,或因气化无源,任带失养,湿浊下注而致带下。若妇人思虑劳倦则易伤脾,脾胃虚弱,脾失健运,本应化为水谷精微的饮食不化,则湿浊内生。此外,王慎轩指出素体脾虚,或劳倦过度,或饮食所伤,均可导致脾气损伤,运化失职,聚湿下注带下[14]。同时脾阳的虚弱,脾胃不能以后天补先天,日久会影响肾阳不足,发展为脾肾阳虚型带下。

2.2 肾阳不足

肾为水之下源,津液的排泄主要在于肾。若素体肾气不足,或者房劳过多,肾阳虚损,精耗气竭,气化失常,水湿内停,下注任带,以致任脉不固、带脉失约。现代中医从肾论治带下病主要从以下三个角度出发:肾主水,肾阳虚,肾阳蒸化水液功能受到影响,水湿内停,壅滞胞宫,发为带下;脾的运化功能有赖于肾阳的温煦,肾阳不足,运化失常,亦可导致带下;肝藏血,肾藏精,肝肾同源,肾阳虚衰可累及肝木失养[15-16]。

2.3 肝失疏泄

内湿致病离不开肝脏,早在《傅青主女科》中便提出了“湿热留于肝经,因肝气之郁也”的观点。肝气主动,肝疏泄功能正常,则气化有权,气能行水,则津液代谢正常;反之肝郁失疏泄,则水停湿聚。此外,女子本多气少血,以肝为先天,肝气不舒、气机不畅是导致妇科百病的一个重要原因。肝失疏泄,气滞水停,湿邪内聚;或肝气横逆犯胃,脾虚生湿;或肝郁化火,下劫肾阴,任冲带脉受损,久之肾阳虚弱,均可发为带下[17]。肝与脾密切相关,肝经内郁火炽,下克脾土,则脾脏运化功能失常,本应化为经水的气血反化为白带之物,由阴道分泌而下。

3 辨证论治

虽带下病可溯源至《黄帝内经》,但尚未形成辨证论治体系,直至隋朝初步提出五色带概念,到清代傅青主详细地对五色带逐一论述,五色辨带的辨证体系则发展较为完善。现代以来,对于带下病的诊治百花齐放,其一,在内服中药方面多从调节脾、肾、肝三脏脏腑功能角度进行辨证处方用药;其二,西医与中医思维的碰撞,临床医生在实践过程中将中医与西医治疗相结合,取得较好疗效;其三,对中医特色疗法在治疗带下病方面深入探索,不再仅仅局限于中药汤剂的服用,可针对患者的接受程度选取不同的治疗方案;其四,治未病思想的重视,对经久难治的带下病诊治起到了未病先防的作用。

3.1 内服药物

3.1.1 重视健脾 基于“内伤脾胃,百病由生”的思想,以脾虚辨带,治疗上多补脾升阳除湿。傅青主在带下病的治疗过程中始终贯穿着治脾的思想,或以治脾为主,或以治脾为辅,其中在治疗白带中选方完带汤以健脾益气、升阳除湿[18]。现代名老中医治疗十分重视健脾思想。从祛湿健脾的角度,许润三创健脾止带方,方中重用白术以健脾除湿,复用泽泻以利湿扶脾,辅以女贞子养阴滋肾,乌贼骨固涩止带,诸药合用,共奏健脾健脾之带之功[19];段富津亦主张带下病治疗应以健脾益气为主,脾气健运,气机畅达,津液正常输布,则湿浊无以生成自无带下之忧,善用四君子汤为基础方加减治疗带下病[13]。此外,针对于四君子汤治疗脾虚湿盛型带下的治疗效果,程红等[20]采用中西医结合治疗脾虚湿盛型宫颈HR-HPV感染进行了临床验证,观察组除所有患者均采用重组人干扰素α2b塞阴治疗外配合用四君子汤治疗,治疗3个疗程后,观察组HR-HPV转阴率明显高于对照组且各项中医症状积分均低于对照组。

3.1.2 兼顾疏肝 《傅青主女科》中的完带汤亦可治疗肝郁脾虚型带下病,方中以白芍柔肝、柴胡疏肝,白术、山药、人参健脾益气。调肝为治带大法,现代以来社会压力的加重,女性本易思虑过多,对于妇科疾病或多或少需予以疏肝。储继军在治疗肝郁脾虚型带下病患者选用完带汤方,并根据自己的临床经验加减,对于肝郁较甚患者,酌情加香附、木香、玫瑰花等[21]。刘莉莉等[22]以121例肝郁脾虚型带下病患者为样本,研究逍遥散加减治疗对其效果,中西医联合用药组阴道分泌物pH值、阴道菌群密集度、阴道菌群多样性均显著改善,且TNF-α、IL-1β、IL-10水平显著下降。

3.1.3 不忘补肾 清代赵献可提倡治带以补肾为主,记载“带脉漏下,白气为虚,赤为有火,治法俱补为主”[23]。慢性子宫颈炎、盆腔炎等见白带清稀,腰膝酸软等多属肾阳不足,此外老年性阴道炎患者因其年老体弱、肾精亏虚更加注重从补肾角度治带。高仲山受《景岳全书·妇人规》中治疗妇科疾病以补脾肾为主思想的影响,临床上治疗带下病时尤重养护脾肾精血,以甘温益气之品补脾,温养之品补肾,填精益髓,温养血脉,同时顾护冲任[15]。王荣等[24]选用止带汤联合西药治疗老年性阴道炎(肾阳虚),对照组51例甲硝唑治疗,治疗组51例止带汤配合甲硝唑治疗,治疗组总有效率96.08%,对照组总有效率94.31%,治疗组疗效优于对照组,且无严重不良反应。

3.2 外治疗法

3.2.1 中药外用 《金匮要略》记载为“妇人阴寒,温阴中坐药,蛇床子散主之”[25]。该书首先记载阴道纳药法治疗妇科疾病,虽然蛇床子散并非治疗带下病,但因其治疗部位局限于阴部,为后世医家用外治法治疗妇科疾病开拓了新的方法与思路。现代中医临床上,中药外用法以洗剂和栓剂应用较多。外用洗剂如洁尔阴洗液、湿痒洗液、复方黄柏苦参洗剂、复方黄松洗液等多应用于湿邪导致的外阴瘙痒,带下量多。栓剂有明显的抗菌、杀虫、止痒的局部作用,复方莪术油栓可用于治疗白色念珠菌、滴虫性阴道炎等;针对于湿热下注所致的宫颈糜烂可选用复方沙棘籽油栓,该药不仅具有抗细菌、抗霉菌、杀滴虫、消炎止痛,亦有促进组织再生之效[26]。王和权[27]自拟苦参百部黄柏汤进行阴道冲洗、坐浴治疗滴虫性和念珠菌性阴道炎380例,总有效率达96.58%。

3.2.2 针刺推拿 虽带脉失约是带下病发病的重要原因,然因带脉作为奇经八脉,既无特定穴位,又无经络理论支撑,对于针刺治疗带下病多归于任脉、足太阳膀胱经、足厥阴肝经及足太阴脾经的治疗范畴。祁玉琴[28]对其中医药配合针灸治疗带下病136例,脾虚湿困型配合针刺阴陵泉、气海、足三里、脾俞;肾阳虚型配合针刺关元、肾俞、次髎、命门;阴虚挟湿型配合针刺次髎、肾俞、阴陵泉、太溪;湿热下注型配合针刺中极、阴陵泉、下髎,取得了明显疗效,完全治愈123例,症状减轻13例。而妇科推拿古称“妇科按摩”,通过在体表特定部位和穴位上做功,刺激体表,以达到调节经络和脏腑功能的目的。赵培科[29]随机选取30例脾虚型非炎性带下病患者,治疗组对肾俞、命门、八髎、阴陵泉、地机、三阴交、关元、足三里、丰隆穴进行按摩手法治疗,对照组口服完带汤,最终治疗结果两组没有统计学差异,因此可认为推拿治疗的效果可类比完带汤,可治疗脾虚型带下。

3.3 未病先防

现代医学尤其是中医学多提倡对带下病的防治,对于湿热体质更应注意日常调护、形体运动。夏季勿过贪空调的寒凉,早睡早起,避免熬夜,可适当做一些如中长跑、游泳之类运动量大的运动,饮食上以清淡为主,如清热利湿之品的苦瓜、芹菜、赤小豆、黄瓜、荷叶[30]。此外在闽南地区亦有药膳调理带下病记载,如闽南的“白果乌鸡汤”中以白果、莲子、糯米各15 g,装入乌鸡(去内脏及五尖)腹内,煮烂空腹分次食用,具有很好的脾肾兼补作用,方便在家庭开展,进行自我药疗[31]。

4 结语

“带下”可追溯至《黄帝内经》,指带脉以下的发病部位,后有泛指妇科医生“带下医”一词出现。带下病由带下发展而来,最初广义带下病泛指经、带、胎、产各类妇科疾病,逐渐发展为现今狭义带下病,即带下量、色、质、气味异常之病证。妇人受带下病之扰深重,历代医家各说纷纭,清代傅青主提出从湿辨带的思想逐渐成为带下病的主要病因病机,其提出的完带汤、易黄汤沿用至今。

随着科技进步和医学的发展,现代中医对带下病的诊疗多结合新的检查手段制定完整的诊疗方案,取得较好疗效。首先,现代医学扩大了带下病治疗范畴,女性生殖系统炎症如宫颈炎、盆腔炎、阴道炎等多表现为外阴瘙痒、疼痛、阴道分泌物异常,且阴道镜检查和阴道活组织检查等方法可辅助于诊断带下病。在病因病机方面,湿为阴邪,易阻气机,损伤阳气,进一步可影响脏腑运化气血的功能,带下病缠绵不愈,在疾病后期易发展为湿邪化热,或痰湿互结,或湿瘀壅滞。现代中医多强调脏腑功能的失调从而导致带下病,其中以肝脾肾三脏为主,相互影响。肝脾肾与人体水液的输布与代谢密切相关,三脏功能失调均可导致湿邪的产生。从与肝的关系来看,女子先天为肝,素体善抑郁,肝是否疏泄正常与湿邪产生密切相关;从与脾的关系来看,脾胃为气血生化之源,任带是否得以充养也密切关乎湿邪的产生;从与肾的关系来看,肾主水,水液代谢是否平衡,以上均关乎湿邪的产生从而导致带下病的发生发展的进程。在治疗上虽以祛湿为主,但重视健脾,兼顾疏肝,不忘温肾。除中药内服治疗带下方法外,亦有阴道纳药法、熏洗坐浴法以及针刺、推拿等方法,临床常选择治疗途径较多,中西合璧,内外同治,并可根据患者的实际情况制定完整的诊疗方案,从而实现精准治疗目的。

现代妇女贪凉饮冷,带下病发病率、复发率居高不下,加上性方面的开放,导致妇科炎症发病率大幅上升。带下病病因繁杂,借助西医诊断,应警惕带下病进一步癌变的可能。因此将中医学对带下病的辨证认识与西医辨病方法相结合,采用内外结合治疗带下病,值得临床进一步深入实践研究。