基于“心肾相交”探析傅青主运用远志特色❋

2023-02-14刘家骏黄洁明陈婉莹

中国中医基础医学杂志 2023年12期

刘家骏,黄洁明,陈婉莹,王兰

(1.广州中医药大学,广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广州 510405)

“心肾相交”源于《周易》水火、阴阳升降理论,反映了心肾之间的密切关系,历代医家有所发展。傅青主在继承前人的基础上,发展了“心肾相交”理论,认为“心肾相克而实相须”,治法上提出“治肾即所以治心,治心即所以治肾”,用药上常以远志交通心肾。

远志是一味安神定志良药,首载于《神农本草经》,历代本草医籍多有论述,但功效主治多承袭前人。而傅氏匠心独运,将其运用于妇科、男科等疾病中,拓宽了远志的使用范围。本文在《傅青主医学全书》的基础上,结合“心肾相交”理论,探析傅青主运用远志特色,以期更好地发扬傅青主学术思想。

1 “心肾相交”源流及内涵

心肾相交理论起源于《周易》,主要指“坎”“离”二卦[1]。心属离火为阳,肾属坎水为阴。离卦本属阳,但内含一阴爻,使之有下行之机;坎卦本属阴,但内含一阳爻,使之有上行之势,正如《周易》曰“坎上离下,水火交错为既济之态”[2]。唐代孙思邈将八卦理论首次引入中医,认为心属火,肾属水,心肾如水火般互济。《备急千金要方》言“夫心者火也,肾者水也,水火相济”[3]。明代《慎斋遗书》首载心肾相交一词“心者火也,居上焦,为南方丙丁火;肾者水也,居下焦,为北方壬癸之水,所以心肾相交者,实际上是上下相合,南北相连,水火相交也”[4]。而相交便是通过气机升降来完成,正如“心肾相交,全凭升降”[4]。可见,心肾是气机升降调节的一大枢纽,心属火居上,下降于肾,使肾水不寒;肾属水居下,上升于心,使心火不亢,二脏相互作用,相互制约,共同维持正常生命活动。

傅青主在继承这一学术思想的基础上多有延伸,强调心肾相互配合,提出心肾之间“克中有生”[5]。在《男科·虚劳门》中单列“心肾不交”一篇,开篇即言“肾,水脏也;心,火脏也,是以心肾二经,为仇敌矣,似不可牵连而合治之,不知心肾相克而实相须”[6]102。心肾关系紧密,若心肾虚则气两分,心肾足则气两合,治疗上傅青主多采用补益心肾以使心肾相交,正如“故必大补其心与肾,使心肾之气交”[6]19。

2 远志运用举例

远志交通心肾之功在本草中多有论述,以成为其主流功效,如《本草崇原》曰“远志主交通心肾”[7]。心者君主之官,五脏六腑之大主也,以静谧为用,心定神安则精神内守,脏腑协调。远志入心定神,故心气下通于肾,而达心肾相交之功。正如《本草新编》所言“夫心肾常相通者也……远志定神,则君心宁静而心气自通于肾矣”[8]。心气下通于肾,肾气上达于心,心肾交则气机升降正常,正常生命活动得以维持。心肾不交,诸疾丛生,《本草从新》载远志“强志益智,聪耳明目,利九窍,治迷惑善忘,惊悸不寐,诸证皆因心肾不交所致”[9]。远志能愈诸疾,正因其能交通心肾。

2.1 心肾交,遗精止

肾者封藏之本,受五脏六腑之精而藏之,肾气充足,固摄有权,精不外泄,肾气不足,精关不固,精时自下,则发为遗精。医家多从肾虚论治遗精,动辄便用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、覆盆子、金樱子等补肾固摄之品,疗效不免欠佳。傅青主认为心肾本相交融,肾得心之火则水不寒,心得肾之水则火不炽,病理上肾病可及心,心病亦可及肾,从而出现心肾两虚证,正如 “此症(遗精)人以为肾虚也,不独肾病而心病也”[6]102。精之藏虽在肾,但精之主宰在心,心为君主之官,主藏神,精液之蓄泄,性欲之萌动,无不听命于心,心定则精固,如《男科》云“盖心君宁静,肾气自安”[6]102。若劳神太过,或心有所欲,君火妄动,相火起而应之,肾失封藏,则精自遗。治疗上傅青主多心肾同补,“治心即是治肾,治肾即是治心,所谓心肾相依也”[6]102。

傅青主在论治男子“惊惕不安,梦遗精泄”[6]102时,认为惊惕不安似心病,实乃肾病,因心阴必得肾阴上济以助之,也即“心必得肾水以滋润”[6]102。故用熟地黄、山茱萸、山药、五味子补益肾精,使肾水充足,上行滋润心阴则惊止惕安。同时梦遗精泄似肾病,实乃心病,因肾阳必得心阳下降以助之,也即“肾必得心火而温暖”[6]102。故用人参、麦冬、枣仁、茯神、柏子仁、远志、菖蒲等养心补心,使心火充足,下降温暖肾阳则遗精缓解,且妙在“治肾之药,少于治心之味”[6]102。远志配菖蒲能使在上之心君谧静,心气下通于肾,在下之肾气自安,精关固摄,梦遗精泄之症可除,正如“治心即所以治肾也”[6]102。在治疗“遗精健忘”[6]103时,傅青主认为虽然遗精是肾水亏虚,但其本质还是源于心火不足。故而重补心君,心火足下降于肾,则肾水不寒,心肾两相交合,“则玉关不必闭而自闭矣”[6]103。方中用大量养心药,如人参、麦冬、酸枣仁、柏子仁等,同时用远志配菖蒲以交通心肾,心肾交则健忘遗精两症悉除,“所谓一举而两得也”[6]103。

2.2 心肾交,胃寒散

脾胃同居中焦,脾主升,胃主降,相反相成,《临证指南医案》说“脾宜升则健,胃宜降则和”[10]。脾气升则肝气、肾气皆升,胃气降则肺气、心气皆降,故为人体气机升降的枢纽。心肾相交,不仅关乎心肾两脏,还与脾胃气机升降密切相关。肾主先天,藏精,是人体一身之根本;心为君主,藏神,是人体一身之主宰。心肾、脾胃关系密切,故治疗时既可从脾胃调节心肾,亦可从心肾调节脾胃。傅青主认为脾之母系在肾之命门,胃之母系在心之包络,脾土非肾火不能化,胃土非心火不能生,虽症见脾胃虚寒,然其本源于心肾之虚寒也。心肾之火已衰,脾胃化生无权,则“不能消水谷以化精微矣”[6]24。治疗时应补母助子,温脾胃而兼以补命门和心包络。正如“肾气能固,则阴火必来生脾;心气能通,则心火必来援胃”“母旺子必不弱,母热子必不寒,此子病治母之义也”[6]24。

傅青主辨证脾胃疾病时常从“能食”和“能化”两方面考虑,若“能食”而“不能化”,多为脾病而胃不病。若“不能食”但“能化”,多为胃病而脾不病。脾之虚寒责之肾,胃之虚寒责之心,若症见呕吐、反胃、泄泻等脾胃两虚时应温补心肾。若单见反胃、呕吐等胃寒之症,宜重治心,少佐温肾之药。如傅青主在论治“胃寒”[6]116时,在以白术、茯苓、高良姜、莲子健脾散寒的基础上,用人参、酸枣仁、远志、石菖蒲补心助火,附子、山药温肾散寒。其中远志伍石菖蒲能使心气下达于肾,心火旺则肾水不寒,心肾交则胃寒自散。

2.3 心肾交,经血固

傅青主《女科·骨蒸夜热不孕》中谈到,胞胎是有别于五脏之外的另一脏,其性质不阴不阳。就其生理而言,上系心包,系心包者通于心,心者阳也;下系命门,系命门者通于肾,肾者阴也。所以胞胎阴之中有阳,阳之中有阴,阴阳协调,不偏不枯,则能通于变化,发挥其正常功能。国医大师夏桂成根据太极八卦理论,同时结合长期的临床观察与实践,提出了“心-肾-子宫轴”的概念。认为子宫也是性生殖的主要脏器,子宫之排泄、受孕、分娩,即所谓“经、孕、产、带”等生理功能均和心肾有着直接的关联[11]。这一观点不免和傅青主不谋而合。胞胎既为心肾之“交接之官”,心肾相交则能推动阴阳转化,使其保持动态平衡,女性生理周期有序,子宫藏泄适度,月经按时来潮。若心肾失交,则会出现崩漏、不孕、月经紊乱等病证,傅青主遇此多从心肾来立论。

血液的正常运行需要气的固摄作用,孕后血聚胞宫以养胎,自无下坠及崩血之虞。若禀赋素弱,先天不足,脾失固摄,经血有崩下的可能。加之行房不慎,贪欢取乐,泄精过甚,肾水亏乏,不能上济心阴,心肾不交,气机升降失宜,子宫藏泄失常,则发为血崩堕胎。正如《女科·少妇血崩》言“盖元气衰弱,事难两愿,一经行房泄精,则妊娠无所依养,遂至崩而且堕”[6]7。治疗上当以补气养血,兼以交通心肾,方用固气汤。故用人参、白术、茯苓、甘草、当归补气健脾养血;熟地黄、杜仲、山茱萸、五味子补肾益精,肾水足则能上济心阴,心肾相交,则脾气固摄有权。方中最妙者在于远志一味,一则能宁心安神,妊娠少妇突发堕胎血崩之症,不免手足无措,远志配伍五味子、茯苓可宁心安神,使妇人不至于恐慌;二则使心气下达于肾,心肾交合,子宫藏泄正常,经血有可固之机。此医理亦为近代医家所融会贯通,认为远志有直接固经摄血的功效,如朱小南先生言“远志不仅可以安心宁神,也有止胞宫出血的功效”[12],临证时常与贯众同用,对于胞宫出血有卓效。施今墨先生因善用药对而流传于世,他认为“白蒺藜及炒远志均有收缩子宫之力”[13],能止血固崩,故常运用于月经过多及崩下证。

2.4 心肾交,眠自安

失眠既是症状又是病名,早在《素问·调逆论篇》中就有“胃不和则卧不安”[14]的记载。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中说“虚劳虚烦不得眠”[15],《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中又说“虚烦不得眠”[16],一虚一实,遥相呼应。《医宗必读》在总结前人的基础上,完善了失眠的证治,提出了失眠有五,“一曰气虚……一曰阴虚……一曰痰滞……一曰水停……一曰胃不和……大端虽五,虚实寒热,互有不齐,神而明之,存乎其人耳”[17]。而傅青主认为心气不能下通于肾,肾水不能制心火,心火独亢于上也会出现失眠。肝藏血,血舍魂,肝血亏虚则魂失养,若梦状恐怖,睡中呼叫,难以形容,多责之肝。

傅青主在论治“心惊不安,夜卧不睡”[6]128时,认为心惊是肾气上不入心,失眠是心气下不归于肾,心惊、不寐两症“此心病而实肾病也,治以心肾兼治”[6]128。故用人参、茯神、茯苓、麦冬、酸枣仁治心,配黄连折心火;熟地黄、山茱萸治肾,配肉桂温肾阳。同时用石菖蒲、远志交通心肾,上下同心,君臣合德,心惊、不寐均能缓解。而黄连配肉桂,即交泰丸,一阴一阳,一寒一热,能交心肾于片刻。这也说明傅青主重视心肾理论,把心肾不交当作致病之关键,在治疗上多强调交合心肾,而远志配石菖蒲,黄连配肉桂是交通心肾的常用配伍。

3 远志常用配伍

3.1 远志-石菖蒲

远志、石菖蒲性味大致相同,都具有益智安神,开窍化痰之功,《本草经疏》云远志是“菖蒲之流乎”[18]。二者常相须为用,见于多首经典名方中,如开心散(《备急千金要方》)、安神定志丸(《医学心悟》)、启阳娱心丹(《辨证录》)等。傅青主善用远志、菖蒲药对,多用于治疗心肾不交引起的诸多病证,如遗精、阳痿、崩漏等。同时远志配石菖蒲尚有开窍化痰的作用,如“产后中风,恍惚语涩,四肢不利”[6]69中,方以天麻丸,即用远志、石菖蒲配伍细辛、南星曲以开窍化痰。

3.2 远志-茯神

茯神是茯苓干燥菌壳中间带有松根的部分,二者主治略同,但茯苓多用之入脾、肾,茯神多用之入心。远志、茯神都为宁心安神的代表药,傅青主常相兼为用以治疗心神不安、怔忡惊悸等症。如治 “产后大便秘结,类伤寒三阴证”[6]68,方以养正通幽汤加减,若出现汗出谵语便难,是气血虚竭,精神失守,应养荣安神,加茯神、远志等治之。又如《女科·怔忡惊悸》篇中的加减养荣汤和养心汤,均可见到远志、茯神相配伍。

3.3 远志-酸枣仁

酸枣仁味酸性收,具有养心安神、敛汗的作用,傅青主常用于心神不安和汗出过多之证。如《女科·产后篇》用升举大补汤治疗产后血崩时,若出现“悸”的症状,即加上酸枣仁、柏子仁。又如在《女科·厥证》中,出现“汗多”加麻黄根、熟枣仁。而酸枣仁和远志配伍时常用于补心养心以治疗心肾不交引起的病证。傅青主认为“精滑梦遗”[6]102一证,不单肾火虚,心火亦虚,且肾火虚是因为心火之虚,治宜心肾兼补,补心火则用远志、酸枣仁等。又如论治“胃寒”时,亦用远志、酸枣仁、人参等来养心补心以散胃寒。