同期实施关节镜下肩袖间隙松解术与肩袖修补术治疗肩袖损伤16例临床观察

陶训勋，陈光，殷浩，江华，宁仁德

合肥市第一人民医院关节外科，合肥 230061

肩关节镜可辅助用于治疗肩袖损伤、冻结肩、肩盂及肱骨大结节骨折［1］、肩不稳等疾病，临床疗效肯定。临床中部分肩袖损伤患者合并不同程度的肩关节活动度受限。HO等［2］学者进行相关研究，发现关节镜下肩袖修补联合关节囊松解（包括RI松解）可快速恢复患肩活动度。KIM等［3］认为，关节镜下优先松解RI可降低患者术后早期的肩关节僵硬。但对于RI如何松解、松解程度、松解后的精确疗效等无明确定论，也鲜有报道。我们发现RI的松解对肩袖损伤患者肩关节镜肩袖修补术后肩关节外旋功能有改善作用，尤其是行喙突成形、切断盂肱中韧带及松解肩胛下肌腱的患者，肩关节外旋功能的改善更明显。为进一步明确此临床发现，2019年1—9月本研究以关节镜下肩袖修补术过程中在盂肱关节内未行RI松解术的肩袖损伤患者作为对照，观察同期实施关节镜下肩袖间隙松解术与肩袖修补术治疗肩袖损伤的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肩袖损伤患者32 例，纳入标准：明确诊断为肩袖损伤；肩胛下肌—冈下肌、小圆肌这对力偶功能良好。排除标准：Hamada［4］2 型及以上分型、冻结肩、颈椎病、难以修复的巨大肩袖撕裂（Snyder 分型［5］4 型）患者。将患者随机分为观察组及对照组。观察组16 例，男8 例、女8 例，年龄46～71 岁（60.27 ± 7.17）岁，肩袖损伤位置在右肩10例、左肩6 例，Snyder 分型：1 型3 例，2 型7 例，3 型6 例。对照组16例，男5例、女11例，年龄45～70（59.20 ± 7.85）岁，肩袖损伤位置在右肩9例、左肩7例，Snyder分型：1 型4 例，2 型8 例，3 型4 例；两组术前性别、年龄、侧别、Snyder 分型差异无统计学意义。患者均签署手术知情同意书，并通过本院伦理专家委员会论证。

1.2 关节镜下肩袖修补术中RI 松解方法 观察组肩关节镜下同期行RI 松解及肩袖修补术。对照组行肩关节镜下肩袖修补术。两组患者均行全麻术前常规检查，摄患侧肩关节正位及冈上肌出口位片，行患肩核磁共振检查，必要时排除颈椎病等对研究干扰的疾病。患者均采取全麻（软性插管，方便摆体位），留置导尿管。使用美国史赛克30°、70°关节镜镜头，采取“沙滩椅”位，患肩垫高，常规的前、后、前外、后外入路，加1个肩峰外侧置钉入路。①以喙突标记穿刺方向，后侧入路进入盂肱关节，监视下做前侧入路，自前至下再到后方的顺序依次探查：RI、喙肱韧带、肱二头肌长头腱、盂肱上和中韧带、盂唇、肩胛下肌、盂肱下韧带前束、腋囊、盂肱下韧带后束、肩袖关节囊侧。如肱二头肌长头腱炎性充血水肿，常规在盂上结节稍远端切断，不固定［6-7］。②以肩峰前外侧角为标记，经后侧入路转入肩峰下，硬膜外穿刺针指引下建立后外侧入路，适度清理后转移镜头至后外侧入路内，同样方法建立前外侧入路，自前至后再到外侧沟的顺序，充分清理，良好暴露。镜头前伸，探查肩胛下肌腱足印区，直视下松解冈上肌前缘。视肩袖撕裂具体情况，采取单排、双排锚钉修复。

观察组患者在进入盂肱关节内探查以后，RI 的松解根据患者术前的症状、体征及核磁共振检查结果有针对性地进行。松解范围包括：喙突成形及周围组织松解，肩胛下肌松解，冈上肌前缘松解，喙肱、喙肩及盂肱中韧带松解等。其中，喙突成形及周围组织松解和肩胛下肌松解是关键部分，松解过程中使用射频或刨削刀头边探查、边清除组织。根据射频或刨削刀头大小判断松解程度，一般肩胛下肌前方松解以2 个“射频刀头”深度即可；喙突成形以削去1个“刨削刀头”厚度为准。术后1周内给予止痛、消除肩部肿胀、肩外展枕固定治疗。术后康复功能计划均参照美国肩肘外科治疗师协会的关于肩关节镜下肩袖修复术后康复共识声明［8］进行。

1.3 肩关节疼痛程度、肩关节外旋活动度、肩关节功能观察 患者均于术前及术后6 个月，观察患者疼痛程度、肩关节外旋活动度及肩关节功能。疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估，肩关节外旋活动度用中立位主动外旋活动度、中立位主动外旋活动度增加度来评估，患肩外旋正常角度0°～70°。肩关节功能采用ASES 评分、Constant-Murly 评分评估，评分越高肩关节功能越好，正常人满分100分。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以±s表示，比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术前VAS 评分、中立位主动外旋活动度、ASES 评分、Constant-Murley 评分比较，t分别为-1.034、0.800、1.066、0.043，P均＞0.05。

术后6个月时，两组VAS评分、中立位主动外旋活动度、ASES 评分、Constant-Murley 评分均比术前改善，对照组t分别为16.284、-13.357、-16.561、-13.139，观察组t分别为27.813、-16.102、-18.130、-16.629，P均＜0.05。两组VAS评分、中立位外旋活动度、外旋活动度增加量、ASES 评分、Constant-Murley 评分比较，t分别为1.950、-5.127、-10.251、-1.855、-1.758，P均＜0.05。两组术前、术后6个月VAS评分、中立位主动外旋活动度、中立位主动外旋活动度增加度、ASES评分、Constant-Murley评分见表1。

表1 两组术前、术后6个月VAS评分、中立位主动外旋活动度、中立位主动外旋活动度增加度、ASES评分、Constant-Murley评分（±s）

表1 两组术前、术后6个月VAS评分、中立位主动外旋活动度、中立位主动外旋活动度增加度、ASES评分、Constant-Murley评分（±s）

组别观察组n VAS评分（分）中立位主动外旋（°）中立位主动外旋活动度增加度（°）ASES评分（分）Constant-Murley评分（分）16术前术后6个月对照组16 6.06 ± 0.77 1.31 ± 0.48 15.31 ± 10.56 49.69 ± 11.32-34.38 ± 8.54 65.31 ± 4.53 87.94 ± 3.38 35.50 ± 9.72 69.38 ± 7.45术前-术后6个月5.75 ± 0.95 1.69 ± 0.60 18.44 ± 11.51 29.38 ± 11.09 10.94 ± 3.28 67.00 ± 4.43 85.88 ± 2.90 35.63 ± 6.22 64.81 ± 7.23

3 讨论

喙突自肩袖的前上部分穿出，将冈上肌腱前缘与肩胛下肌腱的上缘分隔开，在解剖上形成的间隙称为RI。RI 在盂肱关节稳定性方面扮演重要角色［8］。此间隙形态学上是一个由冈上肌腱、肩胛下肌腱、喙突根部构成的三角形，其内包含喙肱韧带、盂肱上韧带、肱二头肌长头腱、肩袖间隙前方关节囊等结构。其中，冈上肌是重要的外展肌，协同三角肌进行肩外展活动；肩胛下肌与冈下肌、小圆肌组成肩关节重要的一对水平力偶，起肩关节的内收和旋转功能；喙突系肩关节的“灯塔”结构，是喙肩韧带、喙锁韧带（斜方韧带及锥状韧带）、喙肱韧带、肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌等重要解剖结构的附着点。喙肱韧带是其内容物中最为重要的结构［9］。该区域对盂肱关节和肱二头肌长头腱的稳定性都起重要作用。肩袖间隙关节囊增厚常被认为是诊断冻结肩的指标［10］。RI 的炎症反应、盂肱关节前上方的滑膜炎和喙肱韧带的增厚又同是冻结肩的病理改变［11］。在做肩关节核磁共振时，我们也常发现查体时喙突周围压痛阳性的患者RI 处有多量的积液。有学者认为这与喙突撞击关系密切［12］，或称之为滚筒效应［13］。核磁共振的发现也有镜下的佐证，术中可见喙突周围、肩胛下肌上1/3 部分充血、水肿，滑膜增生，与周围组织有不同程度黏连，肩袖间隙封闭，喙突后方形成类似“囊肿”的结构。肩袖损伤的患者可同时合并有冻结肩［14］，也可能会进展为冻结肩。因冻结肩的关节镜下治疗难度大，疗效不确切，故及时、有效地治疗肩袖损伤，并恢复肩关节功能具有十分重要的意义。冻结肩患者最主要的活动受限表现为肩关节的外旋受限，而我们通过临床观察发现关节镜下肩袖修补术中RI 的松解对术后肩关节外旋影响显著。研究中观察组的松解较为充分，如喙突这样的骨性组织削薄0.5 cm，消除滚筒效应；而软组织松解，如肩胛下肌前方松解深度超过1.0 cm，消除其炎症反应、增生。术后6个月随访时，观察组术后中立位主动外旋活动度达到49.69° ± 11.32°，超过对照组的29.38° ± 11.09°，观察组术后中立位主动外旋活动度增加度数为34.38° ± 8.54°，也超过对照组的10.94° ± 3.28°。由此可见，RI的松解对肩袖损伤患者术后肩关节外旋活动度产生良好的效果。

肩袖损伤行关节镜治疗的患者术前即有肩关节活动受限，术中的处理参考冻结肩的处理方式。而肩冻结肩的关节镜下手术松解范围目前暂无统一的标准，有的学者仅采取前方松解［15］，有的学者选择360°松解［16］。RI松解是关节镜下治疗冻结肩重要组成部分。RI松解从寻找喙突开始，以此为“灯塔”，既可认清各个解剖结构，又可以此为界限，避免损伤内侧的腋神经等重要结构。PRICE 等［17］学者的解剖研究发现，腋神经位于关节盂6 点位置，至关节盂约12.5 mm，至关节囊2.5～4.0 mm。为避免腋神经损伤建议术中避免过多松解盂唇内侧，可适当对患肢外展和牵引。对肩胛下肌腱的处理范围覆盖其前、上、后270°松解，并被动内、外旋肩关节暴露关节盂水平以内和小结节附近的肩胛下肌腱，以达到充分松解。同时，切断肩胛下肌腱后表面的盂肱中韧带。肩胛下肌腱的270°松解对术后外旋功能改善明显。国外学者LAFOSSE等认为，RI的松解十分重要，先打开RI再行关节内松解，才能达到 360°松解［16］。TAMAI等［18］认为，冻结肩患病的关键部位在于RI及喙肱韧带，它们在患病早期即可有相应的病理改变。近年来喙肱韧带在冻结肩的病因中越来越受到重视［19］。对于喙突的处理包括：喙突周围软组织清理和（或）喙突成形术。BALKE 等［20］研究认为，喙突下间隙变窄增加了RI 内部结构的挤压，可引起肩袖及肌腱等结构受损、蜕变甚至断裂。GAROFALO等［21］研究表明，喙突过度突出改变了喙肩韧带的形态引发撞击。临床上，我们对于核磁共振可见典型的喙突下滑囊、肩关节外旋受限且喙突周围压痛阳性的患者进行RI 松解，经过随访，肩关节外旋活动度均得到明显改善。对于松解程度，有较为激进的学者，如FERNANDES等认为关节镜下切断肩胛下肌、喙肱韧带可以取得较好的临床效果［22］。而BENNETT 等［23］认为，松解范围则是从前至下，再到后方，涉及的结构包括RI、喙肱韧带、盂肱韧带、下方关节囊、后上方关节囊。

本研究结果显示，对照组术后6 个月的肩关节中立位主动外旋活动度为29.38° ± 11.09°，较术前18.44° ± 11.51°也有明显改善。虽因研究的局限性暂不了解内在原因，但根据临床经验，可能包括以下几点：①术中患肩关节腔及周围组织持续高压灌洗产生的松解，原理等同于肩关节灌注疗法；②术中患肩牵引、旋转可能产生类似手法松解的效果［24］；③灌洗带走了关节腔内及周围组织内的炎症因子，术后疼痛抑制作用减弱，可促进患者肩关节活动的恢复。这三种因素在两组患者中均存在，故两组治疗后肩关节中立位主动外旋活动度均有改善，且差异没有统计学意义。

综上所述，关节镜下肩袖修补术中RI松解可改善肩袖损伤患者术后肩关节外旋活动度。但本研究中随访时间较短，尚不能证实术后6 个月以后两组患者患肩外旋活度的变化是否与本研究一致。在未来的研究中，我们会增加样本量、观察指标、延长随访时间，以期更真实地反映RI 间隙松解的疗效，了解RI松解对外展、前倾等活动度是否有影响。