全髋关节置换术中类解剖重建外旋肌群技术

王艳欣，周爱国

(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

在初次人工全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)的各种手术入路中，后外侧入路因其清晰的解剖、良好的暴露及较少的软组织损伤等优点已成为经典的手术入路。然而，后外侧入路需分离臀大肌，切开皮肤、筋膜、外旋肌群(梨状肌、上孖肌、闭孔内肌及下孖肌)及后外侧关节囊等结构，破坏了后方软组织的完整性及保护作用，且该入路的髋关节后脱位发生率较其它入路高，有报道经后外侧入路的髋关节后脱位发生率可达2%～11%，脱位后翻修率可达初次的2倍[1]，Wooretal在1982年也曾报道，经后外侧入路THA发生髋关节后脱位的概率为5.8%，而前侧入路仅2.3%。随着对疾病本质认识的不断深入及THA技术的的日益精进，后外侧入路行THA时后方软组织平衡的处理方式也在不断变化。

在传统的后外侧入路THA中，并未缝合外旋肌群，且将后外侧关节囊切除，导致术后早期髋关节后方缺乏软组织约束，其稳定性主要依靠周围肌肉张力来维持，易发生髋关节的后脱位，需等待后期周围血肿机化，形成新的疤痕性关节囊来约束和保护髋关节[2-3]。Suh等[4]学者认为切除后方关节囊后软组织的缺失及本体感觉的丧失是脱位的根本原因。也有文献报道，对后外侧关节囊及外旋肌群的修复可预防髋关节后脱位的发生[5]，还可以减少出血、感染相关并发症的发生[6]。目前，对髋关节后方软组织修复的方法可分为两类：直接缝合软组织两断端和将软组织断端固定于大转子后缘，前者更符合解剖重建的原则[7-8]。据报道，后外侧入路THA中后方软组织修复的失败率达75%～80%[9-10]，Stahelin等[11]将失败的原因总结为评判失败的方法不科学和将软组织修复方法不可靠。更有文献指出，对髋关节后方软组织进行非解剖重建是髋关节后脱位发生的重要原因[7]。笔者介绍了一种新的髋关节外旋肌群类解剖重建技术，该方法重建的髋关节后方软组织不仅可以填补后方结构的缺失，增加髋关节即刻稳定性，而且可最大程度的恢复髋关节周围软组织的平衡，恢复外旋肌群肌力与力矩，减少活动过程中的应力作用，对预防髋关节后脱位及恢复髋关节功能具有重要意义。本文对2018年2月到2018年3月我院收入的30例首次行全髋关节置换的患者使用类解剖重建外旋肌群的方法进行后外侧结构的重建，并详细介绍了THA中类解剖重建外旋肌群技术，力求在安全、经济、省时的同时最大程度的恢复外旋肌群的解剖位置，使髋关节最大程度的发挥功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入行首次全髋关节置换的患者30例，其中男18例，女12例；年龄69～87岁，平均年龄78.6岁。术中均采用类解剖缝合方法重建外旋肌群。

1.2 手术方法

1.2.1 髋关节假体的安放 麻醉显效后常规消毒、铺巾，经标准后外侧入路依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，钝性分离臀大肌至足够长度，于大转子止点处切断外旋肌群肌腱及后外方关节囊。内旋下肢，去除股骨头。将关节囊连同上孖肌，闭孔内肌下孖肌连同梨状肌肌腱，向肌腹方向反折，临时缝合于臀大肌。该过程可对坐骨神经、股后皮神经、臀上神经、臀下神经等组织起保护作用，减少各神经在行髋臼侧及股骨头侧置换时暴露及损伤。清理髋臼侧软骨、圆韧带及周围增生组织，髋臼锉按型号从小到大依次打磨髋臼侧(外展45°、前倾15°)，直至髋臼锉下缘与髋臼横韧带在同一平面，选择合适型号的假体及髋臼内衬进行安放。Homman辅助下进行股骨侧截骨、钻髓，按型号从小到大依次试用股骨假体试模(前倾15°)，选择合适大小的股骨柄及股骨颈进行安放。

1.2.2 类解剖重建外旋肌群 使用可吸收外科缝线进行缝合，患肢自然伸直位，第1针于紧邻梨状窝从臀中肌肌腱外侧至内侧垂直进针，并穿出臀中肌肌腱(见图1～2)；第2针于切缘对侧从外到内垂直进针，依次穿过外旋肌肌腱及关节囊(见图3)；第3针依然于该侧从内至外垂直进针，依次穿过关节囊及外旋肌肌腱，距离上一针针距为1 cm(见图4～5)；第四针在同样在梨状窝附近，距离上一针约1 cm左右垂直进针，从内到外穿过臀中肌肌腱(见图6～7)，收紧缝线并打结。此时，可见外旋肌肌腱走形于臀中肌肌腱稍下方处并止于梨状窝附近(见图8)。依照如上所述缝合方法，分别将后缝合完毕后放入引流管，撒入止血粉进行止血，依次缝合肌肉组织、皮下组织及皮肤，伤口敷料包扎。

图1 第1针紧邻梨状窝从臀中肌肌腱外侧至内侧垂直进针，穿过臀中肌腱性部分 图2 第1针穿出

图3 第2针于外旋肌肌腱侧从外至内垂直进针依次穿过外旋肌肌腱及关节囊

图4 第3针依然于该侧从内至外垂直进针，依次穿过关节囊及外旋肌肌腱，距离上一针针距为1 cm 图5 第3针穿出外侧关节囊及外旋肌肌腱进行缝合。

2 结 果

术后进行了为期3个月的随访观察，患者髋关节Harris评分平均为85分，其中2例患者长时间行走后髋关节伤口周围稍有肿胀，但无明显发红、皮温增高表现。髋关节置换术中类解剖重建外旋肌群方法效果肯定。

3 讨 论

目前，THA术后直接缝合软组织两断端或将软组织断端固定于大转子后缘的两种重建后方稳定性的方法已有大量临床报道，本文提到的类解剖重建缝合方法却没有报道。本文所介绍类解剖重建外旋肌群技术，在缝线两端收紧后外旋肌肌腱走形于臀中肌肌腱稍下方，止于梨状窝附近，更符合术前外旋肌群的走形，且缝合过程简单、省时，所使用外科缝线价格低廉。同时，缝合后使外旋肌肌腱尽量靠近梨状窝附近，不仅填充了梨状窝周围的空腔，减少组织积血积液，而且填充了髋关节后外侧的软组织缺损，使髋关节最大程度的获得即可稳定性，减少髋关节后脱位的概率。同时，类解剖重建最大可能的恢复外旋肌力与力矩关系，使患者在术后早期行功能康复锻炼过程中更好的协调来自各方向的应力，减少应力作用，从而维持关节的稳定性，恢复髋关节功能。

图6 第4针于大转子侧梨状窝附近从内至外垂直进针穿过臀中肌肌腱 图7 第4针穿出

图8 缝线收紧后见外旋肌肌腱走形于臀中肌肌腱稍下方处并止于梨状窝附近

传统的直接缝合软组织两断端方法，优点在于可以很好地恢复外旋肌肌腱的解剖位置，缺点为早期活动过程中因断端强度或长度不够易发生缝线切割使缝合后的肌腱断端发生分离，不能最大的发挥后方软组织缝合后髋关节的即刻稳定作用，易引起髋关节后脱位。

传统的将软组织断端固定于大转子后缘的方法，优点在于可最大程度获得即可髋关节稳定性，缺点：a)外旋肌群止于大转子的具体部位并不清楚，难于进行解剖重建；b)骨与软组织弹性模型不同，承受应力过大；c)内固定物成本较大；d)内固定物松动、脱落的风险，可能需要二次手术取出内固定物。

对于预防髋关节后脱位及恢复关节功能，除进行后方软组织重建外，良好的假体位置安放、患肢位置的摆放等因素不可忽略，而选择合适的假体并进行正确的安放对术者的经验要求很高，同时术后肢体的摆放等与术前宣教及患者的依从性关系密切。对进行后方软组织重建的方法一直处于不断的摸索当中，重建方法多种多样，目前为止却没有金标准。而本文作者认为，进行类解剖重建外旋肌群能够最大程度的恢复外旋肌群的解剖位置，恢复力与力矩的平衡，使肌群外旋作用及抵抗内旋作用的发挥更加协调，增加髋关节的稳定性。该方法经济实用，可操作性强，能够有效减少髋关节梨状窝周围的空腔，减少组织积血积液，同时可以恢复髋关节后方即可稳定。而对于术前存在严重外旋畸形等患者，术中可能因外旋肌群或关节囊的挛缩而使类解剖重建难以进行，而此时使用直接缝合软组织两断端和将软组织断端固定于大转子后缘两种方法也有可能存在同样的困难，此时需考虑进行重建。类解剖重建外旋肌群的具体临床效果将在后续的报道中继续与各位学者分享。