Remplissage手术对肩关节Bankart损伤合并Hill-Sachs损伤患者肩关节外旋功能影响的Meta分析

王江涛，肇 刚，步建立，张加廷，张 佳，齐 玮，李春宝，安明扬，刘玉杰 解放军医学院，北京 0085； 解放军联勤保障部队第九八〇医院 骨一科，河北石家庄 05008； 解放军总医院第四医学中心 骨科医学部，北京 00048

复发性肩关节前脱位因肱骨头与关节盂反复撞击导致Bankart损伤或骨性Bankart损伤。60%～90%的病例合并有肱骨头后上方骨质缺损，即Hill-Sachs损伤[1-2]。Hill-Sachs损伤超出关节盂与肱骨头运动轨迹范围时，单纯采用修复Bankart损伤术式，往往不能有效限制肱骨头前移，且术后肩关节脱位复发率升高[3-5]。Remplissage手术通过在关节镜监视下将冈下肌腱和后方关节囊联合填塞至肱骨头缺损处，达到限制肱骨头前移减少复发脱位，手术创伤小，效果显著[5-8]。有学者认为该手术会导致肩关节外旋功能受限[9-11]。也有学者报道术后肩关节外旋功能恢复良好[12-14]。本研究对Remplissage手术对肩关节Bankart损伤合并Hill-Sachs损伤患者肩关节外旋功能的影响进行Meta分析，旨在为临床治疗提供决策。

资料与方法

1 文 献 检 索 策 略 检 索 知 网、万 方、维 普、PubMed、Embase、Web of Science数据库，检索时限2008年5月- 2019年12月。中文检索词：Hill-Sachs损伤、Remplissage术后肩关节囊填塞术、冈下肌腱填塞术；英文检索词：Hill-Sachs lesion、Remplissage、Posterior capsulodesis、Infraspinatus t enodesis。

2 文献纳入排除标准 纳入标准如下。1)研究设计：Remplissage手术对肩关节外旋功能影响的临床非随机对照研究中英文文献；2)研究对象：Hill-Sachs损伤、Bankart损伤合并Hill-Sachs损伤、复发性肩关节前脱位、肩关节前方不稳患者；3)干预措施：Remplissage+Bankart损伤修复术(B+R)以自身手术前后对照或与单纯Bankart损伤修复术(B)对照；4)结局指标：肩关节外旋功能，随访时间 ≥ 6个月。排除标准：1)中英文以外的与本研究无关的文献；2)综述、会议论文、个案报道、编辑评论、观察性研究、技术介绍(无临床结果)；3)采用指定术式以外的手术、开放性手术、翻修手术、合并肩袖修复术或肩盂植骨术、反Hill-Sachs损伤修复术、尸体研究、生物力学研究、影像学研究；4)存在文献质量问题，如文中未提及肩关节外旋功能或缺乏术前术后肩关节外旋功能数据的文献，仅描述术后肩关节外旋受 限度数而未说明术前术后肩关节外旋度数。

3 文献筛选 将所有文献导入NoteExpress软件排查重复文献，两名研究员根据纳入和排除标准进一步筛选，排除动物实验类、尸体研究类、综述类、会议论文类等文献，如意见出现分歧由第三 方评判决定。

4 文献质量评价 两名研究员独立应用非随机对照实验方法学评价指标MINORS条目推荐的12个条目，对纳入的文献进行偏倚风险评估并量化打分，评估结果不一致时由第三方评判决定。MINORS条目是一种用于评价临床干预研究的质量评价工具，特别适用于外科非随机对照研究的质量评价。该条目共有12条，每个条目最高2分。前8条针对非对照研究，满分16分；病例对照研究适用于所有条目，满分24分。文献证据分级根据美国AHRQ标准评定，Ⅰ级为随机对照试验；Ⅱ级为设计良好的非随机对照试验；Ⅲ级为设计良好的非试验性研究；Ⅳ级为系列病例报道 或临床经验报告。

5 信息提取 信息提取包括一般资料、研究特征和结果。一般资料包括题目、文献编号、来源、发表日期等；研究特征包括研究对象、研究内容、防止偏倚产生的措施等；研究结果为肩关节外旋受限程度，即术前术后肩关节外旋角度之差。肩关节外旋包括体侧外旋和外展外旋。体侧外旋是指手臂紧贴体侧时肩关节的外旋角度；外展外旋指手臂外展90°时肩关节外旋的角度。分类指标收集每组总人数、事件发生率。定量指标收集每组总人数、均数、标准差或标准误。如果文献数据仅有数值范围，标准差按照如下公式求出：标准差=(最大值 - 最小值)/4；如果文献仅有四分位间距数据，标准差以四分位间距数据除以1 .35求得。

6 统计学分析 采用Review Manager 5.3软件进行数据分析及处理。效应指标采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)。纳入研究的异质性通过I2检验进行评估。I2＞50%时认为研究异质性明显，选用随机效应模型合并研究指标；I2≤ 50%时说明研究异质性小，选用固定效应模型合并研究指标。检验水准α=0.05。通过自身前后对照研究分析Remplissage + Bankart损伤修复术(B + R)对肩关节体侧外旋及外展外旋功能的影响；通过病例对照研究分析比较Remplissage +Bankart损伤修复术(B + R)与单纯Bankart损伤修复术(B)对肩关节体侧外旋和外展外旋功能的影响。当文献仅有术后肩关节外旋数据而术前数据缺失时，以健侧肩关节外旋数据代替患侧术前数据进行计算。研究结果以森林图形式呈现。

结 果

1 文献检索结果 截至2019年12月，按照研究设定的检索策略共检出562篇文献，其中中文文献109篇，英文文献453篇。根据纳入排除标准对文献题目及摘要进行初筛，排除516篇，剩余46篇。获取初筛所得的46篇文献全文进行二次筛选，排除无法获得术后肩关节外旋功能受限程度(包括术前术后外旋数据缺失或仅说明术后外旋数据但术前数据缺失且无健侧肩关节外旋数据)的文献31篇，最终共有15篇文献纳入研究，包括10篇外文文献(72.2%)[9-11,15-21]和5篇中文文献( 27.8%)[22-26]。见表1。

2 纳入文献情况 纳入研究的15篇文献中，Ⅲ级文献3篇(20%)，Ⅳ级文献12篇(80%)，MINORS评分平均为14.7分(11～20分，表1)。3篇文献研究比较了Remplissage + Bankart损伤修复术与单纯Bankart损伤修复术的临床疗效，属于病例对照研究，但病例分组未采用分配隐藏措施，效应结果可靠性存疑，有高危偏倚风险。剩余12篇文献属于病例系列报道，描述了患者术前术后肩关节外 旋数据，被纳入自身前后对照统计分析。

3 纳入病例特征 15篇文献共纳入病例673例(674肩)，Remplissage + Bankart损伤修复术546例(81.1%)，单纯Bankart手术127例(18.9%)，男性565例(84%)，女性108例(16%)，平均年龄25.5(16～70)岁，随访时间0.5～8.1年，随访率100%(表1)。为最大程度降低病例基线资料组间差异对研究结果的影响，本研究首先对Remplissage术前术后肩关节外旋功能的差异进行了自身前后对比分析，共纳入399例患者。同时，利用3篇[11,15,22]病例对照研究文献资料针对Remplissage + Bankart损伤修复术与单纯Bankart损伤修复术对肩关节外旋功能的影响进行对比分析，共纳入226例，Remplissage + Bankart损伤修复术组99例，单纯Bankart损伤修复术组127例，两组年龄、随访时间 等基线资料无统计学差异。

表1 纳入研究文献的基本特征及质量评价Tab. 1 Characteristics and quality assessment of the included studies

4 敏感度分析 采用逐一去掉每项研究的方法，观察SMD及95% CI。Remplissage + Bankart损伤修复术与单纯Bankart损伤修复术对肩关节外旋受限影响的对比研究中，纳入肖鸿鹄等[22]的研究时异质性为75%，去除后异质性为28%，其异质性较大的原因可能是损伤程度、内固定数量及随访时 间差异。其余研究敏感度分析无明显异质性。

5 异质性检验 纳入研究的异质性通过I2检验进行评估。I2＞50%时认为研究异质性明显，选用随机效应模型分析；I2≤ 50%时说明研究异质性小，选用固定效应模型分析。Remplissage + Bankart损伤修复术对肩关节体侧外旋功能影响的研究间异质性检验I2=0，I2≤ 50%，研究间异质性小，采用固定效应模型计算95% CI为-10.51～-6.62，数据未跨过无效线，说明Remplissage + Bankart损伤修复术可造成肩关节体侧外旋受限。Remplissage +Bankart损伤修复术对肩关节外展外旋功能影响的研究间异质性检验I2=26%，I2≤ 50%，研究间异质性小，采用固定效应模型计算95% CI为-1.22～2.17，数据跨过无效线，说明Remplissage +Bankart损伤修复术对肩关节外展外旋功能无显著影响。Remplissage + Bankart损伤修复术与单纯Bankart损伤修复术对肩关节外旋受限影响的对比研究异质性检验I2=75%，I2＞50%，研究间异质性大，采用随机效应模型计算95% CI为-4.48～5.97，数据跨过无效线，说明两者对肩关节外旋功能 的影响无统计学差异。

6 Meta分析结果 本文主要研究指标是肩关节外旋受限角度，即术前术后肩关节外旋角度的差值。如果纳入文献中术前肩关节外旋角度数据缺失，则以健侧肩关节外旋角度代替。4篇文献[9,17-19]进行了肩关节体侧外旋受限情况研究，共纳入138例患者，各研究间异质性差异无统计学意义(P=0.75，I2=0)，采用固定效应模型分析。结果显示，Remplissage + Bankart损伤修复术后肩关节体侧外旋平均受限8.57o(SMD=-8.57，95% CI：-10.51～-6.62，P＜0.000 01)(图1)。11篇文献进行了肩关节外展外旋受限情况研究，共纳入399例患者，各研究间异质性差异无统计学意义(P=0.20，I2=26%)，采用固定效应模型分析。结果显示，Remplissage + Bankart损伤修复术前术后肩关节外展外旋角度无统计学差异(SMD=0.48，95% CI：-1.22～2.17，P=0.58)，Remplissage + Bankart损伤修复术可影响肩关节体侧外旋功能，但不影响外展外旋功能(图2)。3篇文献[11,15,22]共纳入99例Remplissage + Bankart损伤修复术与127例单纯Bankart损伤修复术术后肩关节外旋受限情况对比研究，组间异质性差异有统计学意义(P=0.02，I2=75%)，采用随机效应模型分析。结果显示，与单纯Bankart损伤修复手术比较，Remplissage +Bankart损伤修复术造成的肩关节外旋受限稍重，两者外旋受限相差0.74o，两组差异无统计学意义(SMD=0.74，95% CI：-4.48～5.97，P=0.78)。研究表明，Remplissage + Bankart损伤修复术和单纯Bankart损伤修复术均可造成患者肩关节外旋受限，Remplissage + Bankart损伤修复术外旋受限较明 显(图3)。

图1 Remplissage+Bankart损伤修复术对体侧外旋功能影响的Meta分析Fig.1 Meta analysis of the effect of Bankart repair with Remplissage on lateral external rotation

图2 Remplissage+Bankart损伤修复术对90o外展外旋功能影响的Meta分析Fig.2 Meta analysis of the effect of Bankart repair with Remplissage on external rotation at 90o of abduction

图3 Remplissage+Bankart损伤修复术(B+R)与单纯Bankart损伤修复术(B)对肩关节外旋功能影响比较的Meta分析F ig.3 Meta analysis of the effect of Bankart repair with Remplissage on external rotation compared with isolated Bankart repair

7 发表偏倚分析 对Remplissage手术对肩关节外旋功能影响3项评价指标进行发表性偏倚检验，漏斗图分析显示，各组图像点基本对称分布，提示各组纳入的研究不存在明显发表偏倚，分 析结果相对稳定(图4～图6)。

图4 Remplissage+Bankart损伤修复术对体侧外旋功能影响的倒漏斗图Fig.4 Inverted funnel plot of of Bankart repair with Remplissage on lateral external rotation

图5 Remplissage+Bankart损伤修复术对90o外展外旋功能影响的倒漏斗图Fig.5 Inverted funnel plot of Bankart repair with Remplissage on external rotation at 90o of abduction

图6 Remplissage+Bankart损伤修复术(B+R)与单纯Bankart损伤修复术(B)对肩关节外旋功能影响比较的倒漏斗图Fig.6 Inverted funnel plot of Bankart repair with Remplissage on external rotation compared with isolated Bankart repair

讨 论

创伤性肩关节前方不稳的因素有前下关节囊韧带松弛、前下盂唇撕裂、前方关节盂骨缺损和肱骨头骨缺损(Hill-Sachs损伤)，可合并上盂唇复合体损伤(SLAP损伤)[27-28]。常采用Remplissage +Bankart损伤修复联合手术。单纯修复前方组织损伤，忽视后上方Hill-Sachs损伤将导致手术效果不佳或复发性不稳[29-32]。本研究所有纳入文献均涉及Remplissage + Bankart损伤修复手术(100%)，3篇文献涉及单纯Bankart手术(20%)，无单纯Remplissage手术文献。其中，673例患者中546例为Remplissage + Bankart损伤修复术(81.1%)，127例为单纯Bankart手术(18.9%)。

本研究主要是针对“Remplissage手术对肩关节外旋功能的影响”这一当前存有争议的问题给出了循证医学结论，为临床医生选择手术方案提供依据。通过自身前后对照研究论证了“关节镜下Remplissage手术会造成肩关节外旋功能受限”的假设，结果显示其可造成体侧外旋功能受限，但对外展外旋功能无明显影响。单纯Bankart损伤修复术紧固前方关节囊韧带，以限制肱骨头前向运动，防止复发脱位或手术失效；Remplissage手术将后方冈下肌腱与关节囊填塞至肱骨头骨缺损处，缩小了关节囊容积，缩短了外旋力臂，导致肩关节外旋更加困难。Remplissage + Bankart损伤修复术从前后限制了肩关节外旋功能，理论上应比单纯Bankart损伤修复术造成的肩关节外旋受限更明显，但本研究通过将Remplissage + Bankart损伤修复术与单纯Bankart损伤修复术进行对比研究发现，两者造成的肩关节外旋受限仅相差0.74°，差异无统计学意义。

本研究另一项发现是单纯Bankart损伤修复术也会造成肩关节外旋功能受限。多篇文献报道Bankart损伤修复术后肩关节外旋功能良好，甚至较术前外旋功能更好[13-14]。有学者报道的结果与此相反，认为Bankart损伤修复术可造成肩关节外旋轻度受限[15,33]。本研究通过Meta分析印证了“单纯Bankart损伤修复术可造成肩关节外旋受限”的学说。单纯Bankart损伤修复术仅通过紧固前方防止肩关节前向脱位，势必会造成前方关节囊韧带太紧，从而限制了肩关节外展和外旋功能。尽管如此，单纯Bankart损伤修复术仍无法有效防止肩关节脱位，与Remplissage + Bankart损伤修复术比较，术后仍有较高的脱位复发率。所以，笔者建议在处理复发性肩关节脱位时，如肩盂骨缺损＜25%，选择Remplissage + Bankart损伤修复术更加稳妥。

尽管Remplissage手术和Bankart损伤修复术均会影响肩关节外旋功能，但患者并未对此表现出明显的不满。Ko等[21]报道Remplissage手术和Bankart损伤修复术均造成肩关节外旋受限，前者致外旋受限11.3° ± 5.76°，后者为14.4° ± 7.42°，Remplissage手术患者均未表示不满，Bankart损伤修复术患者中2例对外展外旋及体侧外旋受限不满意，不满意率11.1%。Fakih等[17]报道Remplissage手术术后6个月造成体侧外旋受限14.31°，外展外旋受限14.97°，术后24个月体侧外旋受限8.96°，外展外旋受限9.75°，但患者并未对此表示不满。Garcia等[20]报道Remplissage手术术后外旋受限5.26°，对普通居民或非投掷类运动员影响很小，但篮球等投掷类运动员则无法忍受外旋受限，建议谨慎选择或术后强化拉伸练习。Hughes等[2]报道Remplissage手术后57.1%的患者外旋功能受限，Bankart损伤修复术后20%的患者外旋受限，满分为10分的患者功能满意度评价中Remplissage手术满意度为9分，Bankart损伤修复术满意度为8.9分。Pandey等[11]报道术后4.5年Bankart损伤修复术造成体侧外旋受限15.3° ± 7.2°，外展外旋受限15.6° ± 8.5°；术后3.7年Remplissage手术造成体侧外旋受限18.7° ± 10.1°，外展外旋受限20.0° ±11.7°，但并未报道有患者对此表示明显不满。

本研究不足之处：1)纳入文献为非随机对照研究，MINORS评分平均为16.7分，文献质量一般，存在一定程度的偏倚风险；2)纳入文献缺乏各个随访周期的外旋角度数据，无法研究外旋受限随时间变化的规律，未能就Remplissage手术对外旋功能的影响作出更加全面的评价。仅一篇文献报告了术后3个月、6个月、12个月外旋受限的数据，显示术后外旋受限随时间减轻，术后12个月时外旋受限约4°，结果有待进一步研究确定；3)本研究仅对Remplissage手术的不足进行了讨论，未对其带来的收益进行研究。未来可通过高质量的前瞻性随机对照实验对Remplissage手术的风险与收益进行全面评价。

综上，Remplissage + Bankart损伤修复术后肩关节外旋功能有一定程度的活动受限，但患者并未对此表达明显不满。外科医生术前要严格掌握手术适应证，尤其对于从事投掷运动的患者更应慎重。