基于“肾络微癥积”理论论治IgA肾病

王晓乐，吕静

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110847

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是一种常见的肾小球疾病，50%的患者在25～30年内将进入终末期肾病[1]。国内流行病发现，IgAN是我国透析的首要原发性疾病，数量庞大的透析人群，已成为我国公共卫生部门丞待解决的重大问题。中医溯源，本病无特定的记载，病名多归于“ 尿血”“肾风”“腰痛”等范畴。病位涉及肾、脾、肝等多脏。临床多以反复发作的肉眼血尿，或持续镜下血尿、蛋白尿等为主要表现[2]。近年来，临床多将IgA肾病的发病视为肾络微癥积的形成，笔者现对其进行探讨，以期为IgA肾病的临床论治另辟蹊径。

现代医学诊疗IgA肾病的新思路

IgA肾病在临床诊疗时，大多采取宏观辨证与现代理化指标相结合的治疗途径，现已逐渐形成一种中西医结合独具特色的肾脏病机理论。中医四诊合参的宏观辨证论治方法，结合西医的病理学检查结果，虽然在中西医论治中卓显疗效，但其理论却表露不足。IgA肾病的临床表现与病理损伤程度并不吻合[3]。依据西医光镜的检查途径，程小红等人[4]发现其组织病理学改变各式各样，部分病理变化表现为临床症状轻，病理变化重，同一病例不同肾小球之间的病变程度也不一致。IgA肾病的临床表现与病理改变之间呈现的并非为一一对应的关系，同一种证型极可能出现不同程度的病理变化。另外，中医宏观的辨证，指在疾病发展过程中，对病理的阶段性总结，反映的也是机体本阶段的反应能力与状态。而IgA肾病是呈持续性发展的疾病，证候不断变化。临床的四诊辨证，只能针对IgA肾病当下出现的证候，新的证候仍然层出不断。因此，中医学司外揣内的宏观辨证思维方法，对于本病并非完全适用。IgA肾病的临床诊疗中，加入微观的辨证方法，将弥补宏观辨证诊治的不足。临床依据现代病理学检查结果，结合微观辨证的治疗方法，进行组方用药，以此论治肾脏中的疑难杂症，现已取得满意的疗效。

肾络微癥积理论

肾络理论是中医基础理论的重要组成部分，依据肾脏的生理学结构，肾小球中富含层层环绕的毛细血管网，肾小球入球小动脉粗而短，出球小动脉细而长[5]。由于肾小球独特的生理结构，使其毛细血管的压力偏高，约相当于主动脉平均压的60%左右，大概8kPa[6]。从现代病理学基础的角度，血流阻力的倍增，导致肾脏血流速度变得缓慢，血液的黏稠度也不断增高。病理状态下，肾脏血流因受阻而运行不畅，从而形成瘀血，终成癥积。肾络病证临床表现的核心特征包括癥积[7]。肾络病证的形成，即营卫气血、津液运行不畅，以至于输布障碍、渗注失常，进而引发瘀滞，形成肾络微癥积。癥积损伤肾络，肾络损伤产生的瘀血，将为癥积的疾病进展提供病理基础，而一旦出现瘀血，表示络病已经发展至较为严重的病理阶段。

积之病名，于《内经》中首次被记载：“外中于寒……津液涩渗，著而不去，积乃成已。”癥病之说，记载于《金匮要略》中，张仲景用桂枝茯苓丸治疗癥疾。中医古籍中多有论述癥、瘕、积、聚之间的关系，以及癥积和瘕聚各自的发病特征。《杂病广要·积聚篇》提出“癥即积，瘕即聚”。《景岳全书》所云“癥瘕之病，即积聚之别名也。”说明癥积和瘕聚代表同一种疾病，因为处于不同的病理阶段，而定义为不同的名称。《医宗金鉴》言：“以牢固不移有定处者，为癥为积”。《类证治裁》曰： “无形之瘕聚，其散易，有形之癥积，其破难”。《医碥》中言：“积者……或食、或痰、或血，积滞成块。”说明癥积是由于痰、食、瘀等邪积滞而成的有形肿块，并具有固定不移的病理特点，其治疗相对也比较棘手。

肾络微癥积理论是基于“肾络理论”与“微癥积理论”之上形成的，是结合肾脏的生理结构与病理特征等理论基础而提出的新理论。最先提出肾络微癥积理论的是吕仁和教授，将糖尿病的产生视作瘕聚的形成过程[8]。吕教授认为肾络微癥积的形成，是机体感受内、外之邪，造成正气亏虚，或体内生成毒、瘀等病理产物，久病入络，阻滞脉道，损伤肾络，最终生成肾络微型癥积。

肾络微癥积理论与IgA肾病

中医基础理论中，瘀被归结为病理产物性病因，具有固定不移的致病特点。IgA肾病后期，补体沉积引发血液的高凝状态，可视为瘀的改变。瘀浊之邪敛聚不散，进一步加重肾络血管病变。肾络脉失于濡养，则表现为动脉内膜纤维化及玻璃样变。《内经》言：“凝血蕴里不散……积乃成已。”凝血则为瘀血，可见癥积之源也为瘀血。王永均根据IgAN病理的形态和结构，将肾络瘀痹症分为脉络不和，死血凝着和肾内微癥积共三个层次，并认为肾内微癥积的形成系风湿之邪与痰瘀相互胶结，使脏器虚弱所致[9]。陈美香及其团队经流行病学调查，发现IgAN的中医证候中湿热证和血瘀证为60.5%[10]。从上述可知，肾络微癥积是IgA肾病的主要阶段，肾络微癥积的理论对于IgA肾病的诊疗有着重要价值。IgA肾病的众多患者之中，只有5%～30%尿检异常的患者能完全缓解[11]。可见，IgA肾病的病情多表现为持续漫长且难以逆转。《景岳全书》有关癥积的论述，“盖积者……由渐而成者也”。说明肾络癥积也是日久形成的病证，呈进行性发展且病势趋于缓慢。另外，IgA肾病病理学检测出的病理产物，从形态学角度上是一种具有实质性的有形之物。《血证论》中强调“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”。癥积所指的大多也为瘀血等有形实邪。IgA肾病的病理产物性质与癥积的定义不谋而合。综上所述，IgA肾病与肾络微癥积理论之间，无论从西医还是中医的角度，无论从病因还是病理特点，抑或是病情发展特点等诸多方面，皆表明二者有着密不可分的联系。IgA肾病肾脏的损害进程，实际就是肾脏有形之癥积的发病过程。

IgA肾病的病因病机

有关IgA肾病的病机比较复杂，难以一概而论。张敏鸥[12]认为IgA肾病是水湿、痰瘀内阻，肾微癥积，血不归经所致。付义[13]认为IgA肾病的病机为正气亏虚，伏邪扰肾，病位在肾络，为本虚标实之证。现从肾络微癥积理论，分析IgA肾病的病因病机。

1 脾肾两虚，络虚致瘀

IgA肾病的发展过程中，肾脏功能最先受损，病情迁延后波及脾胃、肺、肝、三焦等脏腑。肾为先天之本，脾为后天之本，脾、肾生理功能的正常运行，依赖于先后天的滋养。饮食不节，损伤脾胃，致脾失摄纳，精微不固，升清降浊功能失司。或者素体虚弱，IgA肾病发展日久，久伤及肾，耗伤肾气及肾精。肾中精微亏空，肾络失荣。肾虚则肾失封藏，肾气要通过肾阴、肾阳来推动和调节脏腑，并且肾气要依靠于肾精的充养。肾精不足，肾气难以充养，则肾阳不能推动脏腑经络，脏腑官窍得不到温煦，气血津液的化生和输布发生障碍。气血津液难得肾精的濡养，气血运行不畅，阻滞脉管发为瘀血，津液不行，凝结成痰。痰瘀互结，交错夹杂，胶结日久，缠绵难愈，痹阻络脉，终成肾内癥积。在临床上多表现为腰痛、水肿等症状。肾气虚则肾封藏功能失司，气不统血，血行失约亦成瘀。痰、瘀之邪，既是IgA肾病的主要病理产物，也是疾病加重的重要因素。

2 邪气侵袭，络损致瘀

临床认为IgA肾病的产生多与黏膜感染相关，在中医上，多指风、湿、热等病邪[14]。《素问·评热病论篇》中论：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。机体本虚，易复感风热、湿热等外邪。肺为五脏之长，肺叶娇嫩，外邪侵袭，首先犯肺。《灵枢·经脉》论述足少阴肾经的走行规律言：“从肾上贯肝膈，入肺中”，可知足少阴肾经循行于肺。肺肾二脏之间的病理关系十分密切，正如《身经通考》中表示“肾病必先求之于肺”。肺中外邪，可循经内犯于肾。据统计，30%的患者患有呼吸道感染后疾病加重病史[15]。肺与大肠为表里关系，肺中外邪，大肠亦受其牵连。国外一项试验表明，炎性肠病与IgA肾病的形成亦有关[16]。《灵枢·百病始生》中言：“肠外之络伤，则血溢于肠外……而积成矣。”说明大肠参与了癥积的产生机制，同时也说明了大肠与IgA肾病的产生也有关联。IgA肾病患者多出现腹泻，中医将其视为湿热之邪下注所致。湿邪趋下，侵袭下焦，酿生湿热，则生濡泻。病程之初，风热、湿热皆合热邪，均可灼伤脉管，损伤脉络，血行不畅，病理可见血管水肿以及内膜下黏液水肿。临床为急性发作期的表现，即加重的水肿及突然出现的肉眼血尿、蛋白尿明显增加等[17]。就同《金匮要略》中所言：“热在下焦者，则尿血。”病程不断迁延后，邪气凝滞化毒，盘居脉管，毒炼成窠穴，癥积初步生成，病理下可见血管内膜纤维化及玻璃样化改变。

总之，IgA肾病的病机概括为脏腑虚损，久病正虚，或邪气盛实，正不敛邪，酿生痰浊、瘀血等有形病理产物，日久胶结，痹阻肾络，凝聚毒素，导致肾单位或间质组织出现一系列病理改变，使肾脏发生不可逆性实质性损害，而发为癥积。

IgA肾病的论治

古代的中医学认为癥积的由来，也不外乎正虚与邪郁，因此治疗时，多采用补正与攻邪。《灵枢·水胀》言： “其可犯也，衰其大半而止”。癥积可攻，但要适度，防止正虚。《医宗必读》中，将癥积分为三期治疗，总的原则为扶正祛邪，同样讲求攻补适度。张景岳总结积聚的治法有四，为攻、消、散、补。后世医家也多运用补虚攻邪的治疗方法，并在其基础之上进行继承与发挥。参见历代医家的诊疗经验，笔者依据IgA肾病的病理产物与临床特征，提出“补虚荣络消癥”、“活血祛瘀消癥”的治法。

1 补虚荣络消癥

IgA肾病的疾病发展过程中，病初为系膜细胞增生，细胞基质增多，逐渐发展为肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化，此时属于IgA肾病的慢性期，即慢性肾功能衰竭期[4]。此期正气已虚，邪气偏胜。肾小管的功能受损，临床出现夜尿增多、下肢水肿等症状，宏观辨证为脾肾两虚证。《景岳全书》中言“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病”。所以，此期在治疗时，应注重调整脏腑功能，补脾以固肾，补养诸虚以疏通脉络。从微观的辨证角度，肾脏出现肾间质纤维化与肾小球硬化等病理表现，在形态学上视作痰瘀之邪缠绵胶结的结果，实邪凝结生成的病理产物当属实证。因此，结合微观与宏观的辨证方法，在补虚荣络的基本治疗的基础之上，佐以消癥除积的治法。临床一项新的研究发现，芪蓟肾康颗粒总黄酮能减少IgA在肾小球系膜区的沉淀，改善IgA肾病大鼠血尿和蛋白尿的症状[18]。黄芪具有补中益气之功，小蓟具有祛瘀止血的功效，二者相辅，虚实兼顾，以行补虚消癥之法。王永均教授临床常用的经验用方复方积雪草，主治肾内微癥积，将当归补血汤与下瘀汤两方化裁合用，易䗪虫为积雪草，补消并行，延缓肾功能损伤进展[19]。樊均明教授[20]在临床执证中，合用当归、三七、黄芪三味补益气血药，望以补求通。亦沿用古代消癥散结之法，合用昆布、牡蛎、大黄、川芎四味药物，以达到化痰散结、祛瘀消癥的目的。癥积消散，则现存有形之病邪得以解决。气血畅达，推动血行，络脉得通，则IgA肾病呈持续性进展之忧患将得以根除。

2 活血祛瘀消癥

临床除了推崇消补兼施的治法之外，活血祛瘀的治疗方法也同样受到重视，并且大多数医家将IgA肾病产生的病理产物辨为实证。程小红等人[4]认为，本病从微观的角度辨证无虚证，并将肾脏细胞增生、系膜基质增多以及新月体的形成，皆归属于热（火）毒、风湿、痰瘀；肾脏球囊粘连、肾小球硬化及肾小管萎缩、肾间质纤维化、毛细血管腔狭窄等表现，归属于寒湿、痰瘀、浊毒。其中瘀是围绕疾病发展的重要因素，也是本病加重的核心病因。瘀血停聚脉管，造成血管微血栓，久聚则加重血管病变，出现内膜纤维化及玻璃样变等慢性改变[21]。故临床诊疗时，应注重灵活运用活血化瘀药。张胜容教授[22]强调尤其是对于肾小管损伤后，一旦出现红细胞管型，需强化活血化瘀的治疗。张教授结合络病理论，认为IgA肾病的病理改变皆与“肾络瘀阻”特点相符。故临床常使用丹参、当归、水蛭、地龙、赤芍等活血化瘀通络的药物，以抑制肾小球损伤的进展。根据临床具体的病理表现，张教授亦酌量添加金银花、连翘、鬼箭羽、蒲公英、滑石等一些清热利湿、散寒解毒等药物。除此之外，临床亦常用凉血止血剂治疗IgA肾病，消肾络之瘀血，行消瘀散结之功，下病上治，尿血自止[23]。

结 语

综上所述，IgA肾病相当于肾络微癥积的表现，本病的核心病机为正虚邪实，虚为癥积的始动因素，痰瘀是构成癥积的病理基础。基于肾络微癥积理论指导下，依照补虚攻邪总的治疗原则，总结出补虚荣络消癥、活血祛瘀消癥的治法。新世纪各个领域趋于发展的同时，医学也与之一同奋进，传统的宏观辨证方式与微观辨证的协同治疗，将开拓医学视角。在IgA肾病的治疗中，注重消癥散结方法的应用，阻止肾络微癥积的形成和发展，临床方能取得良好的疗效。只有全方面多角度的掌握IgA肾病的发展进程，才能为优化IgA肾病临床治疗方案，治疗人类复杂疾病发挥其更大的价值。