橘皮竹茹散穴位贴敷对妇科腹腔镜术后患者恶心呕吐及胃肠动力的影响*

陶玉艳，田继香

宿迁市中医院，江苏 宿迁 223800

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是妇科腹腔镜术常见的一类并发症，术后恶心发生率约50%，呕吐发生率约30%，而在部分病情危重患者中，术后恶心呕吐发生率达80%以上，不利于患者术后创口愈合与病情康复［1-2］。现阶段临床尚无完全预防腹腔镜PONV发生的药物或技术，但可根据本病危险因素与发生机制采用不同治疗方法，旨在最大程度降低其发生率［3］。目前西医主要使用胃肠减压、口服促胃肠动力及鼓励患者术后早期下床活动等方法减轻术后胃肠道不良反应，促进胃肠道功能恢复，但受围术期禁饮禁食及部分药物不良反应多等因素影响，上述治疗方法的运用受到限制。穴位贴敷是中医防治PONV等胃肠道副反应的常见方法之一，其药物作用经皮肤吸收，传输至穴位、经络及脏腑，有助于缓解胃肠道症状，实现治疗目的［4-5］。且贴敷药物不经肝脏首过效应和胃肠道消化，能有效减轻药物不良反应，提高药物疗效。基于此，本研究于妇科腹腔镜术后采用橘皮竹茹散穴位贴敷辅助治疗，观察其对患者PONV和胃肠动力的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2019年6月至2020年12月在宿迁市中医院妇科就诊的行全麻腹腔镜手术的患者60例按随机数字表法分为观察组与对照组各30例。观察组患者年龄19～54岁，平均（38.65±6.16）岁；体质指数20～26 kg/m2，平均（22.37±1.29）kg/m2；疾病种类：子宫肌瘤13例，卵巢囊肿13例，异位妊娠4例；平均手术时间（98.16±11.20）min；平均麻醉时间（112.39±12.30）min。对照组患者年龄20～55岁，平均（38.76±6.19）岁；体质指数21～26 kg/m2，平均（23.11±1.27）kg/m2；疾病种类：子宫肌瘤14例，卵巢囊肿11例，异位妊娠5例；平均手术时间（102.31±11.15）min；平均麻醉时间（113.40±12.18）min。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准1）符合《外科学》［6］腹腔镜手术适应症；2）年龄16～55岁；3）行全身麻醉，手术时间小于3 h；4）美国麻醉医师协会麻醉分级标准（ASA）：Ⅰ～Ⅱ级；5）试验前48 h未服用止吐药；6）自愿受试，签署知情同意书。

1.3 排除标准1）既往合并运动性呕吐、消化系统疾病者；2）术前24 h使用皮质类固醇激素治疗者；3）术前、术后放置胃管者；4）合并脑血管疾病、肝肾功能衰竭者；5）穴位贴敷处皮肤破损、皮肤感染者；6）对竹茹、生姜、橘皮、胶布过敏者；7）因神经功能障碍、行为能力受限或文化水平较低无法配合治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用腹腔镜手术治疗：麻醉诱导药品选择舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.4 μg/kg、盐酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606，规格：1 mL∶1 mg）1 mg、丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20171277，规格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.15 mg/kg、咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 mL∶2 mg）2 mg，完成诱导插管。麻醉诱导后以七氟烷、苯磺顺式阿曲库铵及瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）维持麻醉，脑电双频深度监测值为40～60。术后通过舒芬太尼100 μg/kg+盐酸帕洛诺（杭州九源基因工程有限公司，国药准字H20140146）0.075 mg+地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 mL∶5 mg）15 mg+生理盐水100 mL静脉滴注进行自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PICA），每小时2 mL。

1.4.2 观察组 在对照组治疗基础上予橘皮竹茹散穴位贴敷，取等量竹茹和橘皮打成粉末，过筛，每次取药粉5 g，将生姜磨泥取汁，每次3 mL，制成药膏，平均分成5份。术前1天开始将5份药膏分别平铺于双侧足三里、内关及中脘穴，使用医用膏药贴固定，每穴每次贴敷4 h，每日1次，共3天。

1.5 观察指标

1.5.1 视觉模拟量表（VAS）评分 恶心呕吐：0分表示未发生恶心呕吐，10分表示恶心呕吐发生程度最严重，评分＞5分代表发生恶心、呕吐。

1.5.2 PONV发生率、PICA按压次数及甲氧氯普胺使用率 根据NVAS评分对发生PONV严重者使用盐酸甲氧氯普胺注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020322，规格：1 mL∶10 mg）治疗，每次10 mg，肌肉注射，并记录术后3天内PICA按压次数、PONV发生率及甲氧氯普胺使用率。

1.5.3 肠鸣音恢复时间、首次排气与排便时间 术后6 h由护士借助听诊器听取患者肠鸣音，每2 h听1次，每次听1 min，以听诊每分钟3～5次肠鸣音作为肠鸣音恢复标准；由家属实时记录患者首次排气、排便时间。

1.5.4 血清胃泌素（serum gastrin，GAS）水平 采集患者术前及术后1、3天肘静脉血4 mL，置入分离胶促凝管，半小时后分离血清，收集上清液，置于-80 ℃冰箱中备用，采用酶联免疫吸附法检测GAS，以上检测由医院检验科完成。

1.5.5 不良反应 记录两组患者治疗过程中局部皮肤刺激及药物相关不良反应。

1.6 统计学方法使用SPSS 21.0软件分析数据。计量资料以±s表示，方差齐及符合正态分布使用t检验，方差不齐及不符合正太分布使用秩和检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分两组患者术后3天VAS评分均低于术后1天（P＜0.05），且观察组术后1、3天VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者妇科腹腔镜术后VAS评分比较（±s） 分

表1 两组患者妇科腹腔镜术后VAS评分比较（±s） 分

注：*表示与本组术后1 d比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

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2.2 PONV发生率、PICA按压次数及甲氧氯普胺使用率术后3天观察组PONV发生率、PICA按压次数及甲氧氯普胺使用率均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后3天PONV发生率、PICA按压次数及甲氧氯普胺使用率比较

2.3 肠鸣音恢复时间及首次排气、排便时间术后观察组肠鸣音恢复时间及首次排气、排便时间均短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后肠鸣音恢复时间及首次排气、排便时间比较（±s） h

表3 两组患者术后肠鸣音恢复时间及首次排气、排便时间比较（±s） h

注：*表示与对照组比较，P＜0.05

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2.4 GAS检测水平与本组术前比较，两组患者术后1天GAS水平均升高（P＜0.05），观察组术后1天GAS水平低于对照组（P＜0.05）；术后3天观察组GAS水平降低，与术前比较无明显差异（P＞0.05）；术后3天对照组GAS水平降低，但高于术前水平（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术前术后GAS和MTL水平比较（±s） pg/mL

表4 两组患者术前术后GAS和MTL水平比较（±s） pg/mL

注：*表示与本组术前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

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2.5 不良反应治疗过程中，观察组有1例患者因敷料引起皮疹，敷料更换后继续参加治疗，不良反应率为3.3%（1/30）；对照组有2例发生药物相关不良反应，症状较轻微，未影响治疗进程，不良反应率为6.7%（2/30）。两组不良反应率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着腹腔镜手术的迅猛发展，其在妇科临床实践中逐渐由诊断探查向附件、子宫手术及恶性肿瘤诊断治疗方向扩展。但在腹腔镜手术范围不断扩大的同时，术后不良反应也随之增多，常见的有PONV、胃肠道功能紊乱等［7］。赵莹等［8］研究表明，与传统手术相比，腹腔镜术后患者更易发生恶心、呕吐等胃肠道不良反应，会降低患者术后舒适度，延长病情恢复和住院时间。妇科腹腔镜手术以全身吸入性麻醉为主要麻醉方式，以阿片类药物和七氟烷为主要用药，其也是导致腹腔镜术后PONV发生的重要因素［9］。另外PONV的诱发因素还包括受术者为女性、手术时间在2 h以上、全麻、二氧化碳气腹、肥胖、术后使用阿片类药物等［10-12］。诱发因素中女性更易发生PONV的原因主要为妇科腹腔镜手术多采用头低脚高体位以充分暴露术野，而头低脚高角度大于25°，气腹压力大于15 mm Hg时颅内压会明显增高，随着时间的延长，可引起脑间质水肿，兴奋呕吐中枢，造成呕吐反射［13］。

腹腔镜术后引起的恶心、呕吐等胃肠道副反应属中医“痞满”“呕吐”等范畴。中医学认为，六腑以通为用，手术治疗克伐机体正气，导致脾失健运，胃失和降，致腑气不通，诱发恶心、呕吐等症状。穴位贴敷根据穴位和药物不同而发挥不同治疗功效。足三里属足阳明胃经，是胃经合穴，属土经，土为万物之本，能够生化气血、调理脾胃、宣畅气机，主治范围广泛［14］。另外，有研究表明，刺激足三里穴能提高术后胃肠平滑肌收缩力，促使阳明胃经经络通畅，对PONV具有防治作用［15］。内关穴属手厥阴心包经，是八脉交会穴，相通于三焦经，有理气宽胸、安神宁心、缓急止痛及降逆止呕功效，对胃部与心胸部位疾病具有治疗作用。研究表明，在内关穴贴敷生姜能有效缓解恶性肿瘤疾病化疗后引起的恶心、呕吐症状［16］；中脘穴是胃之募穴，有调理脾胃、化滞和中功效，对反胃、呃逆、呕吐等具有治疗作用。研究表明，在中脘穴贴敷吴茱萸粉、姜汁能降低腹腔镜PONV发生率，减轻PONV程度［17］。橘皮竹茹汤首载于《金匮要略》，主治胃气上逆证。本研究取竹茹、橘皮及生姜组成橘皮竹茹散，其中竹茹微寒，能清热安胃、除烦止呃；橘皮辛、温，能理气调中、行气和胃、降逆止呕；生姜温阳散寒、和胃止呕，且生姜辛辣，能够刺激局部穴位。3药合用彰显健脾和胃、降逆止呕功效，切中腹腔镜术后PONV病机。将橘皮竹茹散贴敷于足三里、内关及中脘穴，通过穴位吸收药物及药物刺激穴位发挥穴效和药效双重治疗作用。

本研究创新性地将橘皮竹茹散与足三里、内关及中脘穴贴敷联合用于妇科腹腔镜术后，结果显示，观察组术后1、3天VAS评分均低于对照组，术后3天观察组PONV发生率、PICA按压次数及甲氧氯普胺使用率均低于对照组，观察组术后肠鸣音恢复时间及首次排气、排便时间均短于对照组。说明在妇科腹腔镜术后辅助应用橘皮竹茹散穴位贴敷能够有效降低腹腔镜PONV发生率，减轻PONV程度，缩短术后肠鸣音及排气、排便时间。二氧化碳气腹能够引起术中GAS水平升高，且腹腔镜气腹与腹部开放术比较，GAS水平升高更明显［18］。由于胃肠激素是术后恶心、呕吐发生过程中的重要介质，因而有学者猜测GAS水平升高可能是引起腹腔镜PONV的重要原因。本研究结果显示，术后1天两组GAS水平均升高，观察组术后1天GAS水平低于对照组；观察组术后3天GAS水平降低，与术前比较无明显差异；对照组术后3天GAS水平降低，但高于术前。说明妇科腹腔镜术后患者胃肠道功能紊乱，而橘皮竹茹散穴位贴敷辅助治疗能够有效抑制GAS释放，调节胃肠激素分泌水平，这可能是其治疗妇科腹腔镜PONV的重要机制。本研究中两组患者均未出现严重不良反应，说明妇科腹腔镜术后应用橘皮竹茹散穴位贴敷不会增加不良反应风险。综上所述，橘皮竹茹散穴位贴敷辅助治疗能够有效减少腹腔镜PONV发生率，缓解PONV程度，降低GAS水平，促进术后胃肠动力恢复。