计算机管理病案首页存在的问题及对策进展

徐博学，谈优，徐波

1. 宜兴市中医医院病案室，江苏宜兴 214200；2. 宜兴市中医医院医务科，江苏宜兴 214200

病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。通过利用符号、文字、代码、数字等方式体现患者住院期间的相关内容，以此形成数据病例摘要[1]。其中包括了患者的基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。在病案形成的过程中需要严格依据《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016 年版）要求进行表格的填写。其产生过程主要包括3 个部分。①数据录入和采集，病案首页的信息在采集过程中可以包括医务部、门诊部、财务部等部门工作内容，医护人员结合患者实际情况进行填写。②病案首页信息完成采集填写后，科室病案首页质控人员需要进行一级质控。③院级质控病案管理人员、编码人员需要编写疾病的分类与手术操作代码，并结合病案的相关内容，对首页信息进行院级质控，确保病案首页数据的完整性以及准确性[2]。

1 计算机管理病案首页的重要性分析

医疗卫生事业的逐渐深入发展，使人们的保健意识逐渐增强，医院接诊患者数量有所增加，因此需要积极加强关于病案管理的高质量研究，通过相应的实践研究发现传统的手工方式病案管理存在诸多弊端，无法满足现阶段医院高质量管理水平需求，因此在病案管理过程中需要积极加强关于计算机技术的应用，通过计算机技术能够实现医院动态化信息调整，确保数据收集以及存储的有效性，同时还可以通过计算机辅助有效实现医院决策[3]。病案首页作为医疗护理文件，详细记录患者就医的整个诊断、诊疗及护理的全过程，不仅是疾病档案更是临床实践的重要记录。

1.1 计算机病案管理具有迫切性

医院在发展过程中通常包括临床、教学、科研等内容，利用传统的人工操作实现病案管理，在一定程度上增加了工作量，而工作量的增加会在一定程度上对工作效率产生影响[4-5]。随着就医患者数量的增多，病案量逐渐增多，病案室在建设过程中通常空间较小，无法对所有纸质病案进行存储，管理人员更加无法及时将相关的医疗信息提供给领导以及临床科室，因此在信息传递过程中存在诸多问题，使信息准确性受到影响，这种情况下需要重视计算机技术在病案首页信息管理中的应用，以此提高病案管理质量以及病案管理效率。

1.2 计算机病案管理的优越性

病案信息随着患者就医数量的增多逐渐累积增多，这种情况下造成病案信息使用效率受到影响。而且纸质的病案资料经长时间存储，极易受到多重因素影响，如潮湿、摩擦等因素造成字迹不清晰使其无法观看，影响病案管理的安全性与持续性。这种情况利用计算机管理，能够通过数据信息化手段实现病案首页管理，例如微缩以及光盘等，这样既能够实现空间的节约，同时还会避免病案信息出现损毁[6-7]。与此同时，利用计算机实现病案首页管理，具有高效检索的特点，能够起到资源长时间共享的作用。对以往的患者进行查询，常规的病案管理模式花费时间长，需要通过住院号、姓名以及其他编码进行查阅，利用计算机实现病案首页管理后能够通过多种途径进行查询，而且其查询内容更加准确，查询方式更加方便，节约大量的时间。医护人员在相同的时间内可以调阅不同的档案，从整体上提高医疗资源的科研利用率。

2 计算机管理病案首页质量控制中的缺陷

计算机管理在病案首页质量控制中占有重要地位，尽管现阶段医院在开展信息化建设过程中建设了计算机系统，并且将其用于病案的管理过程中，在一定程度上实现了医疗资源共享，保证了患者临床数据资料的准确性[8]。但是在计算机管理病案首页质量控制中依然存在着诸多问题，主要内容如下。

2.1 首页项目录入不完整、不准确

病案首页中录入不完整以及准确的情况，对病案首页质量控制产生影响，常见首页信息录入不完整、不准确，包括：疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生压力性损伤次数等信息[9]。上述均是目前电子病案首页在管理过程中存在的问题，需要重视这部分问题并积极采取有效的应对措施。

2.2 疾病诊断编码不规范、主要诊断不完整、主要诊断选择错误

①病案系统在要求过程中通常需要明确手术的名称以及诊断的名称，并且严格按照ICD-10 三卷书执行。但是部分情况下病案首页关于疾病诊断名称书写中存在缺陷，主要体现在相关诊断分解书写。ICD-10 规定当两个疾病或者一个疾病伴随相关并发症，这种情况下需要选择合并编码而不能分开。如2 型糖尿病性视网膜病，诊断书写不能分解为2 型糖尿病以及视网膜疾病；肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，不能分解为消化道出血、食管静脉曲张破裂和肝炎后肝硬化。临床医师沿于诊断书写的习惯，往往把急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎（K35.0）分别书写为急性阑尾炎（K35.9）、伴弥漫性腹膜炎（K65.0）这种情况往往会导致编码归类出现误差，影响病案的检索。②主要诊断不完整是病案首页常见情况，例如患者为心肌梗死，缺乏诊断的具体部位；心律失常的诊断没有细分心房纤颤、房室传导郭阻滞、室性期前收缩情况。颅脑损伤的诊断不写皮外伤以及颅骨骨折，是开放性伤还是闭合性伤等详细信息，消化道出血原因不具体写明十二指肠溃疡出血，只写消化道出血，目的不明确。③主要诊断选择错误同样较为常见，对健康危害最为严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为主要诊断。部分医师在病案首页将冠状动脉粥样硬化性心脏病选择为主要诊断急性后壁心肌梗死作为次要诊断，这种情况影响病案首页管理质量。

2.3 损伤或中毒外部原因（E 编码）录入不具体、遗漏、错误

ICD-10 疾病编码在填写过程中必须填写损伤或中毒外部原因（E 编码），但是在计算机管理过程中通常存在损伤或中毒外部原因和现病史记载不一致情况[10-12]。将损伤史以及手损伤作为损伤或中毒外部原因。与此同时，无论是车祸机器伤还是摔伤，首页中利用意外损伤进行统一概括。

3 计算机管理病案首页存在问题

3.1 信息暴露过多

除了病案首页管理存在缺陷之外，计算机管理过程中同样会存在一定的不足之处，如信息暴露过多，很容易影响病案资源的秘密性，这种情况在一定程度上导致电子病案的使用受到影响。

3.2 病案管理存在复制情况

计算机电子病案在管理中同样存在不足，这种不足之处主要体现在存在病案复制情况，或者存在模板套用情况，这种情况会影响病案首页的独立性以及特殊性，极易降低病案首页管理质量。

3.3 质量控制管理工作不足

电子病案首页在填写过程中多以医护人员和护理人员进行填报为主，在利用计算机技术进行质量控制过程中，很容易导致病案首页规范性以及科学性产生影响，如缺乏对病情发生、发展、演变转化的系统性、逻辑性记载，这种情况下导致病案首页质量降低。

3.4 书写提交审核不及时

《病案书写基本规范》中针对病案的产生具有一定的要求，需要其在规定的时间内完成，但是在临床的实际工作过程中，极易受到多种因素影响，导致病案书写过程中提交审核延误，影响病案管理质量。

4 提升病案首页质量的措施

4.1 电子病案首页正确录入

①计算机管理病案首页录入过程中需要确保录入信息的正确性，针对手术患者病案需要确保其信息填写的完整性以及完善性。完成相关的信息录入后为保证信息的完整性需要相关工作人员定期进行检查，防止电子病案首页信息出现缺陷的情况出现[13]。②针对疾病诊断名称以及编码的填写。疾病诊断名称包括较多，需要保证内容的完整性与科学性，这样才能保证病案首页质量。在利用计算机进行病案首页管理中，需要重视其诊断名称的规范性，未查到疾病诊断名称，可以利用其规范名称进行查询。门诊诊断能利用患者疾病的体征症状替代诊断结果，如果患者存在多种疾病，在计算机病案填写过程中主要填写本次住院的诊断以及相应的诊疗过程。同时在利用计算机进行病案首页管理中如果患者存在多个出院诊断名称，需要按照数据进行记录[14]。③病案首页的日期必须填写主要疾病确诊的日期，而不能是患者出院的日期。而且在填写过程中，相应的天数填写中不能超过住院总天数。而且医嘱中需要对特级护理，一级护理，二级护理的天数进行填写。④针对治疗结果病案首页计算机管理，过程中需要严格依据ICD-10 进行执行。⑤电子病案首页填写过程中门诊诊断以及出院诊断和入院诊断均需要填写，而且必须保证其符合性，针对术前术后的诊断以及放射和术后的诊断[15]。⑥针对疾病的诊断名称以及手术的名称，在病案填写过程中需要重视其填写的内容，并且注意校对错别字。

4.2 计算机管理的优化措施

①优化计算机安全管理制度，病案首页管理过程中需要重视计算机安全管理，尤其是网络安全，以此保证电子病案首页信息存储的安全性。建立数据库。在构建系统时需要运用加密技术以及安全技术，与此同时需要重视关于医护人员的安全知识培训。尽管计算机管理过程中提高了病案首页管理质量，但是受到环境、管理方式等影响，同样会对病案管理效率产生影响。针对这种情况，病案管理人员需要做好病案的管理工作，避免上述情况的发生。因此医护人员在利用计算机实现病案管理过程中，需要严格按照相应的操作执行，设定医护人员以及医院管理人员的病案首页浏览权限，并且定期进行登录密码更换，以此保证病案首页信息管理的科学性[16-17]。②加强计算机电子病案首页内容审核，采取奖惩机制。利用医院周会通报病历质量，采取月安全分析会讲评病案首页管理优劣，结合季度考核，举办病案首页管理质量展评；选出优秀病案首页与缺陷病案首页进行现场展览对比，将其与每月的超劳补贴挂钩，并纳入医务人员进修、上学、立功受奖、晋职晋级档案，重奖惩激励机制，激发病案管理人员荣誉感、责任心和危机感，进一步提升病案首页管理质量[18-19]。③做好病案的质控管理。着眼病历质控，更好地发挥医院-机关-病案质控-科室主任-质控员，五级病案质量监控体系效能；发挥医院病案管理委员会在病案质量控制中的独特作用，抓好住院医师病历书写的初始环节；科主任把控好病案运行过程中的环节质量；质控医生、护士把住出科前的终末环节；医务处、院领导不定期抽查病案质量；病案质控室逐份审核各科室每月出院的终末归档病案、发现问题及时通知相关科室修改完善，杜绝病案“带病”归档，构建病历质控缺陷的“过滤网”[20]。

综上所述，病案首页管理过程中融入计算机管理模式，能够在一定程度上保证病案首页信息质量的科学性与安全性。在管理过程中需要积极加强病案首页管理质量，严格按照ICD-10 进行填写，加强关于医护人员的培训，做好计算机系统的优化升级，保证病案首页信息管理科学高效进行。