基层医院病案管理工作中存在的问题与对策

高倩，张成智，闫冬

1. 北京市顺义区杨镇社区卫生服务中心（北京市顺义区第二医院）病案科，北京 101309；2. 北京市顺义区医院病案科，北京 101300

基层医院作为基层医疗机构，承担着为居民提供基本医疗服务的重要职责。病案是医院诊疗时的病历档案，是临床医师在疾病诊治时详细记录。病案管理是基层医院运行中不可或缺的一环，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。随着信息技术的快速发展，档案管理也朝向信息化发展，这也对基层医院病案管理工作带来极大影响。在实际工作中，基层医院病案管理存在一些问题，如住院病案首页信息不完整、病案借阅、复印手续混乱、病案管理流程不规范、基层设施配备存在问题、主要诊断的选择错误率高、病案保管方式落后等[1]。这些问题严重影响了病案管理的效率和质量，亟需采取相应的对策来解决。新时代大背景下，怎样优化基层医院病案工作，展现其原有作用，也成为每个医务工作者值得深入探究的问题。

1 基层医院病案管理工作范畴

基层医院病案室负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目和利用。它是医院管理的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者权益、支持医疗决策和科学研究具有重要意义[2]。基层医院病案管理工作范畴包括以下几个方面。

病案收集：每天由专职人员到病房回收3 日前出院的病历、死亡病历7 日回收。包括患者的病案首页信息、病史、诊断、治疗方案、手术记录、检查结果、医嘱情况等。

病案整理：对回收的病案按照标准顺序进行整理，装订成册并做好病案索引登记工作。确保病案的完整性和准确性，以便后续的管理和利用。

病案编目：按照疾病和有关健康问题的国际流行统计分类进行疾病编码及手术操作编码。

病案利用：接待并及时提供院内各部门及外单位和个人对病案的利用需求，包括借阅和复印。

总体来说，基层医院病案管理工作是一个涉及多个环节的系统工程，需要多部门的共同努力和科学管理。通过规范病案管理流程、加强病案质量评估和提高数据安全保护，可以进一步提高基层医院病案管理的水平和效果[3]。

2 基层医院病案管理工作存在的问题

2.1 住院病案首页信息不完整

住院病案首页是整册病案中最重要内容的浓缩，记录了患者的基本信息、诊疗信息、住院过程信息和费用信息，是医疗、医院统计、医院管理和决策的重要依据。目前，基层医院仍存在住院病案首页信息不完整的情况，具体表现为因医务工作者填写不规范，遗漏重要信息，或者未能及时审核病案首页信息。这将对医院管理和医疗质量评估产生负面影响[4]。

2.2 病案借阅、复印手续混乱

病案的借阅和复印是医院病案管理中常见的操作，部分基层医院存在病案借阅、复印手续混乱问题，主要原因是缺少规范统一的借阅制度与复印流程，导致病案信息未能得到有效保护，增加病案信息泄露的风险。这种情况需要引起重视，医院应该建立规范的病案管理制度，明确借阅和复印的流程和权限，加强对病案信息的保护和安全控制，以保护患者的隐私和权益。同时，相关部门也应加强监管和指导，确保病案管理的规范和安全。同时，由于手续不规范，也容易导致病案的遗失或混淆，给医院管理和医疗纠纷处理带来困扰[5]。

2.3 病案管理流程不规范

基层医院病案管理流程不规范可能涉及病案的收集、整理、归档和保管等环节。在这些环节中，如果存在混乱或缺乏标准化的操作流程，可能会导致病案的混乱和丢失，给医院的管理和患者的随访带来困难。例如，少数基层医院的病案收集机制不完善，主要包括患者就诊时的病案登记、病案首页的填写和患者基本信息的收集等，导致病案信息存在不完整或遗漏问题。此外，对收集到的病案进行整理和归类也是重要的环节，包括对病案资料的整理、病案首页的核对和病案编号的分配等。如果这些环节不规范，就可能导致病案的混乱和无法及时找到需要的病案资料。因此，基层医院应该建立规范的病案管理流程，确保病案的收集、整理、归档和保管等环节都能够按照标准化的操作流程进行，以提高病案管理的效率和质量[6]。

2.4 基层设施配备存在问题

一些基层医院在病案管理方面存在设施配备不足的问题。例如，缺乏专门的病案管理室和病案归档柜等设施，这可能导致病案管理工作无法有效进行。此外，由于缺乏现代化的信息化设备和软件系统，病案管理的效率和质量也受到限制。这意味着医院可能无法进行高效的病案收集、整理和归档工作，也无法及时检索和提供病案资料。因此，基层医院需要加强设施的配备，建立专门的病案管理室和配备相应的病案归档柜等设施，同时引入现代化的信息化设备和软件系统，以提高病案管理的效率和质量。这样可以确保病案的安全保管和便捷的检索，为医院管理和患者的随访提供更好的支持[7]。

2.5 主要诊断的选择错误率高

在基层医院，因部分医务工作者对于病案首页疾病诊断审判不合理，使其在审判病患主要诊断时存在疾病症状判断有误、检查结果解读有误、疾病分类有误、诊断标准理解有误等实际问题。这将直接影响病案编码人员的编码质量和效率，从而影响住院病案首页作为源数据的准确性，给医院的医疗质量评估带来困难[8]。

3 解决基层医院病案管理工作问题的对策

3.1 更新管理工作者的管理观念与管理方法

在病案管理过程中，医院管理工作者应改变固有的管理意识，全面意识到病案管理工作的必要性，尤其是分管领导与医务处，应高度重视档案管理。为了强化基层医院工作者对病案管理工作的认知了解程度，医院院长与书记还要把病案管理工作纳入医院管理工作议事当中，突出档案管理的重要地位。在基层医院管理中，管理工作者还要根据相关的法律制度，优化各项管理机制，强化整体病案管理工作效率。①制订与医院发展相适应的管理制度，且根据医院病案管理工作中的实际问题，提出相应的解决措施。②对病案管理工作提供人力、物力、财力支持，强化病案管理工作者的专业能力，使其能够胜任新时代病案管理工作，促进医院长足发展[9]。③安排一位主任医师或者副主任医师、护士长或者主班护士对病案进行质量控制，主要负责科室病案形成的终审、监控工作，注重疑难、危重、抢救、死亡、大手术病例的各项讨论记录、手术记录、三级医师查房记录、抢救过程记录、死亡记录等病案信息的质量监管，一旦发现问题，第一时间指出，将病案问题消灭于病案形成之中，降低医院医疗纠纷事故发生概率[10]。④病案室组建质量控制小组，对终末病案进行逐一审查，积极展现病案管理委员会的协同作用，对终末病案质量进行定期抽查，严抓环节质量、各个科室“三级”查房质量，如若发现问题，及时提出解决方案，反馈存在信息缺陷的病案，提高病案管理透明度，制定完善的奖惩工作机制，调动医务工作者的工作能动性与责任意识，保证病案书写质量。

3.2 规范病案管理流程

在基层医院内设立专门的病案管理部门，负责病案的收集、整理、归档和保管等工作。该部门应有专职人员负责病案管理，并与其他科室密切合作，确保病案管理流程的规范性和高效性。制订详细的病案管理操作规范，明确各个环节的职责和操作流程，包括病案的收集方式、整理标准、归档要求和保管措施等。同时，建立病案管理的质量控制机制，定期进行内部审核和评估，确保病案管理流程的规范性和质量。医院管理层应制定明确的病案归档和保管标准和要求，确保病案的安全性和可追溯性。建立专门的病案归档和保管区域，配备专门的保管人员，确保病案的完整性和机密性[11]。

3.3 改进基层设施配备

建立专门的病案管理室和病案归档柜，提供现代化的信息化设备和软件系统，提高病案管理的效率和质量。在基层医疗机构内设立专门的病案管理室，负责病案的收集、整理、归档和管理工作；配备足够的工作人员，包括病案管理员、病案整理员和病案归档员等，以确保病案管理工作的顺利进行。为了保证病案的安全和便捷管理，应在病案管理室内设置专门的病案归档柜，具备防火、防潮、防尘等功能，同时应有足够的存储空间，以满足基层医疗机构的病案归档需求。为了提高病案管理的效率和质量，基层医疗机构应引入现代化的信息化设备，如电脑、打印机、扫描仪等。这些设备可以帮助病案管理员更快速、准确地完成病案的整理、归档和查询工作[12]。基层医疗机构可以选择适合自身需求的病案管理软件系统，用于病案的电子化管理。这些软件系统可以帮助病案管理员更好地进行病案的分类、整理、归档和查询工作，提高病案管理的效率和准确性。为了保证病案管理工作的顺利进行，基层医疗机构应加强对病案管理人员的培训。通过培训，提高病案管理员的专业知识和技能，使其能够熟练运用现代化信息化设备和软件系统，提高病案管理的水平。

3.4 加强医务人员的诊断培训

基层医疗机构应提供规范的诊断指南和流程，以帮助医务人员在诊断过程中选择准确的诊断。这些指南和流程可以包括常见疾病的诊断标准、病史采集方法、体格检查要点、辅助检查的选择和解读等内容，帮助医务人员进行系统、全面的诊断工作。可以组织定期的诊断培训课程，邀请专家学者或有丰富临床经验的医生进行讲解。这些培训课程可以涵盖不同科室的常见疾病诊断、病史采集技巧、体格检查方法、辅助检查的选择和解读等内容，帮助医务人员提升诊断能力。

基层医疗机构可以定期组织学术讨论，让医务人员分享和交流自己的临床经验及诊断思路。通过学术讨论，医务人员可以互相学习、借鉴，提高对疾病的认识和诊断能力。可以安排有经验的医生对新入职或低年资的医务人员进行临床实践的指导。通过实际操作和指导，帮助医务人员熟悉常见疾病的诊断流程和技巧，提高诊断准确性。鼓励和支持医务人员参加继续教育的培训和学习。医务人员可以通过参加学术会议、研讨会、在线课程等方式，不断更新自己的医学知识和诊断技能。建立健全的诊断质量监督和评估机制，定期对医务人员的诊断工作进行检查和评估。通过监督和评估，发现问题并及时进行改进，提高医务人员的诊断准确性。

3.5 改善病案保管措施，推进病案信息化建设

基层医疗机构应提供安全、可靠的病案保管方式，确保病案的完整性和可追溯性。可以采用数据备份、加密存储等措施，防止病案数据的丢失和篡改。加强病案保管环境的改善，确保病案的安全性和保密性。可以设置专门的病案保管室，配备安全的存储设备和监控系统，限制非授权人员的进入。与上级医疗机构、社区卫生服务中心等建立病案信息共享机制。通过共享病案信息，可以提高医务人员对患者的了解和诊疗水平，避免重复检查和用药。基层医疗机构加强病案信息化建设，将纸质病案逐步转化为电子形式。电子病历系统应具备安全、可靠的数据存储和管理功能，能够方便医务人员进行病案的录入、查询和修改等操作。另外，基层医疗机构应加强病案信息的安全保护工作，防止病案信息的泄露和滥用。可以采用身份验证、权限管理等措施，确保只有授权人员才能访问和修改病案信息。

4 结束语

基层医院病案管理工作存在的问题影响了病案信息的完整性、准确性和可靠性，给医院的管理和患者的随访带来困难。为解决这些问题，需要采取一系列对策，提高病案信息的完整性、准确性和规范性，提升医疗质量和医疗安全，为医院的管理和决策提供可靠的数据支持。未来，基层医院可以进一步推进信息化建设，引入先进的电子病案管理系统，实现病案数据的电子化和自动化管理。同时，加强医务人员的培训和教育，提高病案管理意识和能力。