左前分支阻滞掩盖急性下壁心肌梗死1例

丁利丽 唐彬彬 刘园芳

患者男性，85岁，因“晨起后头晕伴恶心、畏寒7 h，呕吐2次”于2022年3月22日由家属送至新昌县人民医院急诊。体检：体温35.6℃，血压104/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率46次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。无头痛、视物旋转、耳鸣，呕吐物为胃内容物，非喷射性。既往体质尚可。急诊查心肌酶谱、电解质无殊，肌钙蛋白0.381 ng/mL。血常规：白细胞11.8×109/L，中性粒细胞比率82.8%，血红蛋白170.0 g/L，血小板226×109/L；C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）0.79 mg/L；血浆凝血酶原时间14.7 s，D-二聚体3.99μg/mL。初步诊断：脓毒血症、胆道感染、脑梗死可疑，慢性心房颤动。急查心电图（图1）示：心房颤动，心室率规则，为40次/min，Ⅰ、aVL、V2、V3ST段压低约0.05～0.10mV，Ⅰ、aVL T波倒置，V2、V3T波负正双向，Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS形态呈rS型，Ⅰ、aVL呈qR型，心电轴-56°。心电图诊断：心房颤动伴缓慢心室率（40次/min），提示三度房室传导阻滞；交接区逸搏心律；左前分支阻滞；ST-T改变（结合临床及心肌酶系分析）。查阅患者既往病历，患者2019年6月29日心电图（图2）可见提前出现的P'-QRS-T波群，V5、V6T波低平，心电轴-4°。心电图诊断：窦性心律；房性期前收缩；轻度T波改变。对比图1与图2，此次患者出现了心房颤动，同时合并出现三度房室传导阻滞，且QRS形态新出现了左前分支阻滞图形，此改变究竟是交接区逸搏心律伴左前分支阻滞还是单纯的室性逸搏心律，尚需进一步鉴别。但与图2比较，Ⅰ、aVL及胸导联图形前后差别不大，QRS时间不增宽，故首先考虑图1为交接区逸搏心律伴左前分支阻滞。图1和图2胸导联从右到左R波均明显递减，V2R/S比值均显著＞1，可排除后壁心肌梗死。入院当日14∶33复查心电图（图3）示：心电图与图1基本类似，但Ⅱ、Ⅲr波几乎消失，T波略增高，形态变尖，胸导联V2～V6的ST段压低程度进一步加深，T波倒置。由于患者低温状态，感染指标高，多脏器功能衰竭，于重症监护室行补液、抗感染等对症治疗，同时密切关注患者病情变化，复查心电图、肌钙蛋白、心肌酶谱、电解质等。

图1 患者本次入院急诊时的心电图

图2 患者2019年6月29日的心电图

19∶36复查心电图（图4）示心房颤动，心室率规则，为43次/min，有提前出现宽大畸形的QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段略抬高，ⅢST段抬高0.05 mV伴T波直立，下壁导联左前分支阻滞图形消失，Ⅰ、aVL、V2、V3ST段压低0.05～0.10 mV，Ⅰ、aVL、V2、V3T波负正双向。心电图诊断：慢心室率心房颤动（心室率43次/min）；提示三度房室传导阻滞；交接区逸搏心律；室性期前收缩；Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，提示急性下壁心肌梗死（结合临床及心肌酶系分析）。与图3比较，最明显改变是下壁导联左前分支阻滞图形消失，代之以Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，同时复查肌钙蛋白为3.74 ng/mL、肌酸激酶同工酶为61 U/L、肌酸激酶为403 U/L。鉴于复查心电图示下壁导联ST段轻度抬高，心肌酶谱、肌钙蛋白逐渐升高，考虑急性冠状动脉（下称冠脉）综合征，经患者家属同意，行急诊冠脉造影。术中冠脉造影示冠脉发育为右冠优势型，右冠脉开口处可见99%次全闭，并可见血栓影，血流TIMI 1级。左冠脉及左旋支未见明显狭窄，血流TIMI 3级。左前降支可见轻度动脉粥样硬化改变，血流TIMI 3级。予右冠脉中段、近段抽吸数次，抽吸出3枚血栓；复查造影右冠脉近段70%狭窄，血流TIMI 3级，结束操作。

图3 患者本次入院14:33复查的心电图

图4 患者本次入院19∶36的心电图

讨论解剖学上左前分支是左束支较细长的分支，在室间隔的位置表浅，易发生缺血性损伤。左前分支有一部分接受来自右冠脉或左冠脉旋支的房室结分支的血液供应，所以出现左前分支阻滞多预示着冠脉多支病变[1]。

通常，对左前分支阻滞诊断的心电图依据是：（1）平均心电轴在-30°或之后；（2）Ⅰ及aVL呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型；（3）QRS时间＜0.10 s，且能肯定除外左束支传导阻滞和预激综合征等情况。如果熟悉左前分支阻滞的心电图改变，则可理解左前分支阻滞可使小范围的下壁心肌梗死受到掩盖（即Ⅱ、Ⅲ、aVF不出现Q波）。相反，下壁心肌梗死，也可使合并存在的左前分支阻滞表现不出来，容易漏诊，鉴别时应结合临床及前后一系列心电图综合考虑[2]。掩盖下壁心肌梗死的左前分支阻滞与单纯性左前分支阻滞相比有以下特点：（1）两者额面QRS平均心电轴分布的范围并无差别，前者偏左的程度更明显；（2）单纯性者因下壁心肌完好无损，所以向下的起始向量较大，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF有较明显的R波，这3个导联的R波电压和≥0.3 mV。而前者Ⅱ、Ⅲ、aVF的R波压低，这3个导联的R波电压和≤0.3 mV，或R波有错折，或同时有下壁和下后壁心肌缺血的表现，应结合临床仔细分析和随访观察[3-4]。

间歇性左前分支阻滞诱发因素及心电图特点中的常见原因为急性心肌缺血发作[5]。本例患者是因为病情严重，冠脉痉挛，使血液供应急剧减少或中断，心肌严重缺血，使左前分支发生传导延缓，从而导致左前分支阻滞。入院后经过抗感染、扩血管治疗，心肌供血得到一定改善，左前分支阻滞消失，下壁急性心肌梗死的图形显现。

综上所述，胸痛、胸闷患者心电图检查若出现左前分支阻滞而原来心电图未见左前分支阻滞时，要高度怀疑存在下壁心肌梗死，如果心电图出现左前分支阻滞，且Ⅱ、Ⅲ、aVF的R波压低，此3个导联的R波电压和≤0.3 mV，且伴有其他下壁心肌缺血心电图改变（如此例患者，Ⅰ、aVL、V2～V4ST段压低，T波倒置），应结合临床仔细分析和随访观察，复查心电图，高度怀疑下壁急性心肌梗死。