三分支阻滞心电图1例

陈腾飞 陈妍

患者男性，75岁，因“心慌、头晕伴心前区不适1年，加重1 d”于2021年5月10日就诊于淄博市中医医院门诊。自诉冠心病病史10余年，平素口服硝酸异山梨酯片、速效救心丸等可缓解上述症状。现拟诊冠心病行心电图检查。图1、图2为相隔约1 min的门诊12导联心电图。图1可见患者基础心律是窦性心律，心率57次/min。V1呈rsR'型，V2、V3呈R型，R波增宽有切迹，时间0.14 s。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6S波及aVR R波增宽有切迹。Ⅲ、aVF QRS波群呈rS型，并且ⅢS波电压大于ⅡS波，Ⅱ以S波为主，Ⅰ呈R型、aVL呈qR型，心电轴左偏-48°。PR间期0.24 s。心电图诊断：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，左前分支阻滞，完全性右束支传导阻滞。图2较图1新出现了房室呈2∶1顺传，有两种可能：（1）出现了2∶1房室传导阻滞；（2）出现了隐匿性、间歇性左后分支阻滞。门诊医嘱继续按冠心病服药治疗，患者归家。

图1 患者门诊时的心电图

图2 患者门诊时的心电图，与图1相隔约1 min

一个半月后患者门诊复查心电图（图3），可见QRS波群心电轴104°，Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型。心电图诊断：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，左后分支阻滞，完全性右束支传导阻滞。有两点提示：（1）左前分支阻滞并不是永久性阻滞；（2）存在间歇性左后分支阻滞。图1至图3先后出现左前和左后分支阻滞，提示QRS波群漏搏是同步三分支阻滞引起，这是需立即识别上报的重要疾病，若发展为完全性房室传导阻滞可出现阿-斯综合征，预后不良[1]。单凭体表心电图鉴别三分支阻滞和房室结阻滞时，有较大困难，但通过多次记录心电图，分析不同时间心电图传导阻滞时的表现，有时可以获得弥补而得以诊断[2]。本例患者为高龄冠心病患者，有头晕病史，有心室肌及传导系统缺血及退行性变的病理基础，故三分支阻滞应作为首要心电图诊断。

图3 患者一个半月后复查的心电图

讨论有学者提出右束支合并左前分支和左后分支被认为是三分支阻滞[3]。当三分支均为完全性阻滞时，心电图将表现为完全性房室传导阻滞与室性逸搏心律，此时称为“完全性三分支阻滞”，如果三分支中有1支或2支属于不完全性阻滞时，统称为“不完全性三分支阻滞”。不完全性三分支阻滞出现PR间期延长或QRS波群漏搏时，有5种常见的心电图表现：（1）右束支、左前分支阻滞同时合并不完全性左后分支阻滞。（2）右束支、左后分支阻滞同时合并不完全性左前分支阻滞。（3）右束支传导阻滞同时合并不完全性左前分支及左后分支阻滞。（4）左束支传导阻滞合并不完全性右束支传导阻滞。（5）不完全性右束支、左前分支、左后分支阻滞[4]。这种观点把PR间期延长作为诊断的重要条件。PR间期延长的主要原因是房室交接区不应期延长或解剖上的损伤，但是还可见于房室之间传导路径异常、双侧束支同步性传导减慢，以及假性PR间期延长等[5]。图1中PR间期延长的原因有两种可能：（1）一度房室传导阻滞伴右束支、左前分支阻滞；（2）右束支、左前分支阻滞伴不完全性左后分支阻滞。图3出现左后分支阻滞，提示第2种可能性大，但也要考虑同步不等速的可能性，这都是不同程度的三分支阻滞。因此需行希氏束电图检查进一步明确阻滞部位，希氏束电位可确诊阻滞部位定位于希氏束远端的束支和（或）分支水平，表现为HV间期延长或H波后无V波[6]。

三分支阻滞的诊断还应该考虑间隔支，间隔支被忽略的原因是间隔支阻滞的诊断有一定困难[6]。多数正常心脏存在间隔支，在其受到损伤等情况时，随后可发生相应的间隔支阻滞和（或）室内传导异常。但间隔支在解剖上有较多变异，使其心电图表现亦较为复杂。窦性心律心室开始除极后，室间隔主体约在20～35 ms内完成除极，室间隔基底部由于浦肯野纤维稀少，约在60～90 ms期间完成除极。间隔支发生病变和（或）功能改变时，可有单分支阻滞型和多分支阻滞型间隔支阻滞[7]。右束支、左前分支、左后分支同步三度阻滞，间隔支未完全阻滞时，不会出现QRS波群漏搏。