Ⅰ和aVF导联联合Ⅱ导联法与传统Ⅰ和Ⅲ导联法判断QRS平均心电轴的比较

郭雪娅，唐宇宁，袁若雯，李秀丽，白锋，余静

检体诊断学心电图教学中，对于QRS平均心电轴的判断常用目测法，传统教学中用I和Ⅲ导联的QRS波群的主波方向来估测电轴是否偏移[1]。但实际应用中存在一定的偏差和盲区。虽然新的教科书用较大篇幅讲授新方法但总结性欠佳[2]。本文用导联Ⅰ和aVF联合Ⅱ导联判断QRS平均心电轴，旨在探索可靠且简单易行的心电轴的判断方法。

1 资料与方法

1.1 对象与资料整群抽样法抽取兰州大学第二临床医学院2015级临床医学生，共纳入177名见习学生。学习课程为《检体诊断学心电图诊断》，学习内容为平均QRS心电轴判断。11-14班学生共91人课堂采用传统的Ⅰ和Ⅲ导联判断电轴设为对照组，15-18班学生共86人采用I和aVF导联判断电轴设为研究组。

1.2 考试类型采用同质化心电图考核，选择各种类型典型心电图共20道题。在理论课堂后立即组织，进行PPT心电轴试卷答题，设有答题卡，每位学生必须完成答题20道心电轴的答题。电轴是否偏移的判断由作者结合心电图机的电轴数字给出答案。学生的答题卡由第三方阅卷判断对错并完成统计。

1.3 研究组用Ⅰ和aVF导联目测判断心电轴图1显示了用Ⅰ和aVF导联垂直分割的四个象限。Normal象限（0°～+90°）为正常心电轴；right象限（+90°～±180°）为电轴右偏；NW象限（此象限为西北区North-West，多数学者称此象限为无人区no man's land）±180°～-90°教科书定义为“不确定电轴”；left象限为是非之区，从图2可知此区既包含正常电轴（-30°～+90°）以及电轴左偏（-30°～-90°）[3]。图1画十字看Ⅰ和aVF导联主波方向落入的象限。描述如下：

1.4 电轴判断当Ⅰ导、aVF导QRS波主波方向朝上（即R波为主，落入normal象限）为电轴不偏；Ⅰ导QRS波主波方向朝下、aVF导QRS波主波方向朝上（落入right象限）为电轴右偏；Ⅰ导QRS波主波方向朝下、aVF导QRS波主波方向朝下（落入NW象限）为电轴右偏[4]（图3～4）。

图1 Ⅰ和aVF导联垂直将导联轴分为4象限

图2 当心电轴在“left”象限

图3 Ⅰ和aVF导联法心电轴在NW，Ⅰ和Ⅲ导联法为右偏

图4 Ⅰ和aVF导联法心电轴为不偏，Ⅰ和Ⅲ导联法为左偏

1.5 当电轴落入“left”象限中时需联合Ⅱ导联“left”象限为是非之区，从图2可知此区既包含电轴正常（-30°～+90°），还有电轴左偏（-30°～-90°）。图2就像一面90°扇子。aVL导联是电轴左偏与正常的分界线，而aVL导联将Ⅱ导联垂直平分，当导联Ⅱ导联主波方向朝上（+ve表示），为心电轴正常；当Ⅱ导联主波方向朝下（-ve表示）心电轴左偏[5,6]。

1.6 对照组用Ⅰ和Ⅲ导联判断心电轴对照组使用Ⅰ导和Ⅲ导判断电轴，采用举双手判断，左手放Ⅰ导右手放Ⅲ导。标准为Ⅰ导、Ⅲ导QRS波主波方向朝上（即R波为主，双手赞成）为电轴不偏；Ⅰ导QRS波主波方向朝上、Ⅲ导QRS波主波方向朝下（举起左手）为电轴左偏；I导QRS波主波方向朝下、Ⅲ导QRS波主波方向朝上（举起右手）为电轴右偏。

1.7 统计方法得到数据后使用SPSS 25.0软件进行数据分析。计数资料采用百分比进行描述性统计，组间计数资料比较用采用卡方检验；计量资料运用均数±标准差表示，Q-Q图法检验正态性，通过Student-t检验评估计量资料的显著性分布，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组数据均正态性分布检验用Q-Q图法评估两组数据是否满足正态性分布，由图5～6可知两组方法数据满足正态性分布。

图5 对照组Ⅰ和Ⅲ导联法的整体分布

图6 研究组Ⅰ和aVF导联法的整体分布

2.2 两组判断电轴准确率比较对照组平均答对9.1364（95%CI：8.7574～9.5154）道题，最少答对3道，最多答对14道题，研究组平均答对13.6860（95%CI：12.9759～14.3962）道题，最少答对3道，最多答对19道题（图7），行t检验示两组间差异有统计学意义（P＜0.001），用研究组的Ⅰ和aVF导联联合判断电轴较对照组的Ⅰ和Ⅲ导联法准确率更高（表1，图7）。

图7 两种方法整体均数的比较

2.3 不同类型心电图分析其中，第1，4，5，6，8，10，16，17，19，20题Ⅰ和aVF导联法更好，正确率高，19题虽Ⅰ和aVF导联法更好，但答错率仍高，应研究更好的方法；9，11题，13题对照组正确率更高，第2题，3题，7题，12题，14题，15题，18题两组间差异无统计学意义，两种方法均以答对者居多；第1题电轴为-26度，对照组使用传统的Ⅰ和Ⅲ导联法判断为电轴左偏，而用Ⅰ和aVF法，合并Ⅱ导联主波方向朝上为电轴不偏，故正确率更高；第2题电轴为-13度，第3题86度电轴不偏，第4题-37度，第5题212度，Ⅰ导主波朝下，Ⅲ导主波朝上用Ⅰ和Ⅲ判断为电轴右偏。

表1 两种方法整体均数的比较

表2 各题准确率比较（n，%）

3 讨论

额面QRS平均电轴是指空间性QRS电轴投影在前额面上的心电轴，即把额面QRS向量环中各瞬时综合心电向量综合而成的总的向量，简称为心电轴[7]，是心脏电活动的总趋势、方向和强度。1985年，世界卫生组织和国际心脏联盟提出成人额面窦性QRS波心电轴的正常范围为-30°～+90°，该标准沿用至今，其除极方向为右上指向左下，而-30°～-90°为电轴左偏，+90°～+180°为电轴右偏，-90°～-180°为电轴不确定，也称无人区电轴。心电轴判断在心电图诊断及鉴别诊断中尤为重要，例如当心电轴为-45°以上时考虑存在左前分支阻滞。无人区电轴95%属于病理性心电图表现，如冠心病、心肌梗死、先天性心脏病、心肌病等。在宽QRS心动过速中，当心电轴为无人区时几乎可以诊断为室性心动过速。房颤合并宽QRS波群者，如为无人区电轴则无一例外为房颤合并室早或室速，可以此鉴别房颤合并室内差异性传导[8]。QRS波的电轴方向可以判断室速的起源，电轴极度右偏的室速起于心尖、间隔或心尖侧壁的区域[9]。起搏心电图中根据心电轴可以确定起搏导线的位置，此外还可诊断和鉴别诊断心室肥大、室内传导阻滞、右位心、左右手导联电极接错等[10]。

上世纪90年代有学者[11]提出应用Ⅰ、aVF导联判断心电轴，提出其中当QRS在Ⅰ导联主波向上、aVF导联向下时，电轴左偏范围。从电轴偏移的定义来看这种提法存在模糊或出现偏差。有学者[12]认为此法在理论上不够妥当并进行验证。也有学者[13]通过大量的心电图用不同方法进行电轴测量后建议用Ⅰ和aVF导联测量心电图额面平均心电轴。由于心电轴属于角度资料，具有不同于一般数据的特点，有学者[14]选用了角度资料的统计和显著性检验方法，而没有采用通常的方法计算均数和标准差，提出用Ⅰ导联和aVF导联判定心电轴有十分方便之处。目前中国的心电图测量技术专家共识[15]对QRS心电轴的测量提出更多的方法但没有评价哪个更优。而9版诊断学[2]用大量篇幅介绍Ⅰ和aVF导联测量心电图额面平均心电轴，比较散且总结性欠佳。

本文通过两种判断心电轴方法在学生学习后，通过答题卡形式进行判断。当QRS波平均电轴在0°～+90°时，Ⅰ导联主波方向为正向，aVF导联为正向，故诊断正确率高，而Ⅲ导联在0°～+30°时为负向，+30°～+90°时为正向，故诊断有一定误差；当QRS波平均电轴右偏，在+90°～+180°时，Ⅰ导联主波方向为负向，aVF为正向，Ⅲ导联亦为正向，故对于电轴右偏者十字交叉法和传统法诊断正确率相当；当QRS波平均电轴在无人区电轴，即-90°～-180°时，Ⅰ导联为负向，aVF亦为负向，而Ⅲ导联在-150°～-180°时为正向，-90°～-150°时为负向，故诊断亦有偏差；而在第一象限，QRS波电轴在0°～-90°时，Ⅰ导联为正向，aVF导联及Ⅲ导联均为负向，但因0°～-30°为正常电轴，而-30°～-90°为电轴左偏，故单纯用Ⅰ导和aVF/Ⅲ并不能准确判断，此时需联合Ⅱ导联，0°～-30°时Ⅱ导联为正向，-30°～-90°时Ⅱ导联为负向，以此可以区分电轴是正常还是左偏。传统方法用Ⅰ导联和Ⅲ导联，误判率高，不偏的心电轴会判断为左偏。研究组同学应用Ⅰ和aVF导联法迅速诊断其中三个象限的心电轴。判断时先画十字看Ⅰ和aVF导联主波落对应的象限就能做出快速准确判断。当电轴落入“left”象限时，需借助Ⅱ导联，其主波正向为正常电轴，负向为左偏电轴。此法快速简单准确易行，便于临床推广。