改良经肛括约肌间切开术与经括约肌间瘘管结扎术治疗高位单纯性肛瘘的疗效分析

刘浏荣

（盐城市第三人民医院肛肠科，江苏 盐城 224001）

高位单纯性肛瘘（simple anal fistula，SAF）作为一种肛肠外科病症，患者发病后自愈难度大，以手术为主要治疗方式，手术目的在于不损伤肛门功能的情况下治愈病症，减少并发症及复发[1-2]。高位SAF 治愈的关键在于解决治愈率与大便失禁、保留括约肌的矛盾。传统挂线法作为一种常用方式，虽有一定疗效，但对肛门解剖结构与功能无法提供有效保障，预后较差，因此临床应用受限[3-4]。现阶段，随着微创理念及术式的不断发展，改良经肛括约肌间切开术（Transanal opening of intersphincteric space，TROPIS 术）、经括约肌间瘘管结扎术（Ligation of Intersphincter Fistula Tract，LIFT 术）在高位SAF 治疗中的应用受到了广泛关注，主要在于微创术式可有效保护患者肛门功能，但它的疗效还有一定的争议。本研究观察对象为74例高位SAF 患者，对比分析改良TROPIS 术与LIFT术的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020 年1 月至2021 年1 月我院收治74 例高位SAF 患者纳入研究，根据手术方式分为对照组与研究组各37 例。对照组男26 例，女11例；年龄18～65（42.25±8.57）岁；病程1～19（10.28±4.35）个月。研究组男27 例，女10 例；年龄19～66（42.39±8.64）岁；病程1～19（10.23±4.38）个月。两组患者资料无差异，可比较（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组LIFT 术治疗，即：术前12h 禁食，术前4h 禁水，予以清洁灌肠处理，给予连续硬膜外阻滞麻醉及取膀胱截石位，由外口输注过氧化氢溶液，对内口予以显露，选取电刀于括约肌间沟作长度为1.5～2.0cm 的弧形切口，潜行分离括约肌间间隙，探针从外口探入，由内口穿出，分离处理肌间瘘管，对肌间瘘管外口侧与内口侧予以钳夹处理，外口侧瘘管结扎完成后向外对瘘管进行牵拉，尽可能与内口侧相接近，牵拉后结扎内口侧瘘管，由外口对过氧化氢溶液予以输注，内口无气泡向外溢出代表结扎良好。于内口侧位置切断肌间瘘管，由外口对过氧化氢溶液予以输注，残端无气泡向外溢出代表结扎良好，由外口搔刮瘘管中已经坏死的组织，直至外括约肌外侧壁，确定无出血状况后冲洗创面，缝合切口，于外口开放引流。

1.2.2 研究组 改良TROPIS 术治疗，即：术前12h 禁食，术前4h 禁水，予以清洁灌肠处理，给予连续硬膜外阻滞麻醉及取膀胱截石位，使用电刀于内口相应下方括约肌间沟位置作一弧形切口，长度为2.5cm，沿括约肌间间隙选取弯血管钳向上予以游离处理，充分打开这一间隙，以达肛管直肠环水平为准，通过间隙置入探针，由内口穿出，切开探针上方位置的组织，对两侧黏膜予以结扎处理；将外口作为中心作一直径1.5cm 左右的圆形口，提起外口，沿瘘管隧道式剥离至外括约肌外侧壁，对经外括约肌瘘管予以搔刮处理，确定无出血状况后冲洗并包扎创面。

1.3 观察指标 观察两组手术前后疼痛评分、并发症（切口感染、锁眼样畸形、漏气漏液、尿潴留）发生率。疗效评估 （1）治愈：切口愈合，肛门肿痛、流脓等症状消失；（2）显效：切口愈合，肛门肿痛、流脓等症状改善明显；（3）有效：切口未完全愈合，肛门肿痛、流脓等症状有所改善；（4）无效。切口未愈合，肛门肿痛、流脓等症状无改变。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0 软件分析，由均数±标准差（）、率（%）或构成比分别表示计量及计数资料，分别予以t、χ2检验，P＜0.05 即差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度比较 研究组术后各时间点疼痛评分较对照组更低，差异有显著性（P＜0.05）。见表1

表1 两组疼痛程度比较（，分）

表1 两组疼痛程度比较（，分）

2.2 两组疗效比较 研究组较对照组总有效率更高，差异有显著性（P＜0.05）。见表2

表2 两组疗效比较（n，%）

2.3 两组并发症发生率比较 研究组较对照组术后并发症发生率更低，差异有显著性（P＜0.05）。见表3

表3 两组患者并发症发生率比较（n，%）

3 讨论

高位SAF 是一种肛肠病症，以手术为主要治法，治愈关键在于清除括约肌间后深间隙原发感染灶，打开括约肌间后深间隙的路径主要有经括约肌间沟（肌间）入路、经肛门切开内括约肌（经肛）入路及坐骨直肠窝切开外括约肌（肌外）入路，其中肌外入路手术切口较大，极易对外括约肌造成伤害，经肛入路手术过程中需对部分内括约肌予以切开处理，操作空间相对狭窄，导致操作难度增大，而肌间入路作为正常的解剖间隙，手术过程中无需对括约肌予以切开处理，手术过程中创面相对较小，不会破坏括约肌原本的完整性，因此手术治疗以肌间入路为主[5]。

以往治疗高位SAF 多选用LIFT 术，其具有创伤小，对括约肌无损伤，几乎无大便失禁风险等优势。本研究显示，研究组术后1d、3d、1w 疼痛评分较对照组更低，差异有显著性（P＜0.05）。提示改良TROPIS 术用于高位SAF 治疗中的效果显著，相较于LIFT 术对患者机体产生的损伤更小，可降低其术后疼痛程度。关键在于LIFT 术操作过程中对括约肌间切口予以缝合之后，切口引流长时间不通畅与肌间持续性感染，可进一步增大对括约肌复合体产生的刺激。而改良TROPIS 术治疗中为开放性创面，引流通畅，可减少炎性刺激，疼痛更为轻微[6]。

本研究中，研究组手术疗效更高，并发症更少，差异有显著性（P＜0.05）。提示改良TROPIS 术用于高位SAF 治疗中的疗效较LIFT 术更为显著。关键在于LIFT 术治疗过程中结扎肌间瘘管时可能发生断裂、脱落等不良状况，肌间瘘管扎闭操作一旦不成功则需进行多次结扎处理，造成异物大量遗留，极易引起继发性感染。对外括约肌外侧瘘管单一进行搔刮处理无法将上皮化组织彻底清除，增大瘘管愈合难度，甚至导致瘘管愈合失败，对于瘘管相对较差患者，复发风险非常大。而改良TROPIS 术操作期间将括约肌间后深间隙打开至肛管直肠环水平，切开齿状线下方位置的组织部分，并对两侧黏膜予以结扎处理后可保持切口开放，确保引流充分，彻底清除残留物，由外口位置开始做隧道式剥离至外括约肌外侧壁，可完全清除外括约肌外侧瘘管内上皮化组织，确保引流通畅，保持外括约肌内侧与外侧清洁，直至切口愈合[7]。研究组相对于对照组，术后的并发症发生率更低，差异有显著性（P＜0.05），说明改良TROPIS 术的手术并发症少。究其原因主要在于这一术式手术切口能自然的敞开，有利于引流过程的持续性通畅，且对药物进行更换时能够完全清洗干净，防止感染。

综上，高位SAF 治疗中改良TROPIS 术疗效明显优于LIFT 术，可降低患者疼痛程度与并发症发生风险，提升治愈率。因本研究在观察对象选择方面的主观性较强，且受观察对象人数少等因素限制，结果有待验证。