小儿包皮环切术后尿道外口狭窄9例治疗分析

雷 伟，魏楠楠，李 爽，陈海涛，王 军

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院小儿泌尿外科,湖北武汉 430015)

尿道口狭窄是包皮环切术后比较少见的并发症，主要症状有尿流变细、排尿困难、血尿、尿频、尿失禁等[1]。包皮环切术后尿道口狭窄的具体病因尚不明确[2-3]，笔者认为，慢性包皮炎与包皮环切术后尿道外口狭窄有关，病理学上硬化性苔藓样变(lichen sclerosus,LS)可能为包皮环切术后尿道外口狭窄的主要病因。LS过去也被称为闭塞性干燥性龟头炎(balanitis xerotica obliterans,BXO)，是一种淋巴细胞介导的获得性、慢性炎症性皮肤病。大部分患者有包茎病史，病变主要发生在包皮、龟头、尿道外口及前尿道，可无明显症状；也可表现为包皮、龟头粘连难以上翻，侵犯尿道引起排尿困难，一旦累及尿道则治疗非常困难，远期存在癌变风险[4]。本研究对包皮环切术后尿道口狭窄的病因进行探讨，并对治疗及疗效进行分析。

1 病例报告

收集2014年12月至2020年6月于华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院泌尿外科收治的包皮环切术后尿道外口狭窄患儿9例,年龄5～12岁，术前诊断为包茎，均有慢性包皮炎，术中可见炎性伪膜覆盖阴茎头，均行包皮环切术，术后2 d均出现阴茎头部及尿道外口被覆分泌物结痂(图1A)，术后1～2个月出现尿道外口狭窄，阴茎头部尿道外口炎性增厚，可见致密的灰白色纤维膜式狭窄环严重者似针孔(图1B)，严重者可见白色增厚的扁平丘疹(图1C)，平均最大尿流率测定为(5±3.5)mL/s，排尿时间延长，尿线明显变细。

A：阴茎头部及尿道外口被覆分泌物结痂；B：针孔样尿道外口；C：阴茎头可见扁平丘疹。图1 包皮环切术后患者尿道外口狭窄的外观

9例尿道口狭窄的病例，符合LS的临床表现(图2A)，如包皮白色狭窄环、龟头白色斑块、皲裂、表皮易剥脱、尿道口增厚狭窄等。取患儿的包皮组织送病理检查，结果可见上皮过度角化、基底层细胞空泡样变性、真皮层带状淋巴细胞浸润(图2B)。

对于包皮环切术后尿道外口狭窄，分别从细到粗，插入金属尿道扩张棒，留置5 min后拔出，可见尿道外口扩大，有尿道外口狭窄黏膜破损者可留置相应型号球囊导尿管约1～2周，避免疤痕再次狭窄，同时尿道外口给予糖皮质激素外涂，每周扩张1～2次，8例尿道扩张患儿1个月后狭窄症状明显好转，尿线增粗，平均最大尿流率测定为(10±5.5)mL/s，随访至今未见再次狭窄。1例因尿道外口狭窄严重，行尿道狭窄段切开及尿道外口成形术，术后1周拔除导尿管，恢复良好，排尿通畅。

A：LS伴尿道口狭窄；B：病理(HE，×100)。图2 LS的临床及病理表现

2 讨 论

慢性包皮炎患儿术中可见白色伪膜状物覆盖阴茎头包皮内板，分离时均将阴茎头炎性伪膜剥脱，术后出现阴茎头部渗出分泌物或血性结痂覆盖，严重者侵犯尿道外口。术后1～2个月后出现尿道外口狭窄、炎性增厚及不完全闭锁，可见致密的灰白色纤维膜式狭窄环严重者似针孔，严重者可见白色增厚的扁平丘疹，阴茎头冠状沟处包皮内板粘连，切除组织病理组织学改变为表皮变薄、棘细胞层萎缩、基底细胞液化变性、真皮浅层胶原纤维水肿均质化，小血管、淋巴管扩张、真皮中部淋巴细胞浸润，符合LS改变[4]。BXO具体病因不清，目前多数专家认为本病与阴茎干枯、LS为同一组疾病不同的表现[5-6]。可发生于男性各个年龄阶段[7]，该病具有遗传性，可能与自身免疫有关[8]。多种原因的慢性阴茎头炎长期不愈者，均有可能发展为本病。

有学者认为，诊断为LS的患者，不宜行尿道扩张术，以防加重病情[9]。但笔者认为，患儿包皮环切术后出现尿道口狭窄，经保守治疗无效时，可以考虑行低频次尿道扩张术，每周1～2次，减轻梗阻。且儿童生殖器LS多只侵犯尿道口[7]，单纯低频次尿道扩张可取得良好的治疗效果，不一定会加重LS的病情进展。

儿童与成人比较，尿道外口狭窄多数为膜式狭窄，给予尿道扩张后能缓解，严重者需麻醉下行尿道外口切开成形术，慢性包皮炎病史患儿，术后可出现不同程度的尿道外口狭窄，为避免包皮环切术后出现尿道外口狭窄，应注意以下几点：①术前分离粘连内板与阴茎头时动作要轻柔，避免暴力损伤阴茎头黏膜。②如严重慢性包皮炎，术中剥离阴茎头炎性伪膜时需避开尿道外口边缘，术后建议留置双腔球囊导尿管5～7 d。③术后阴茎伤口护理，可术后1周给予中药制剂药液泡洗阴茎头部，并给予含激素类药物软膏外涂，促进伤口分泌物结痂脱落，减少炎性增生及狭窄可能。④门诊定期复查，发现尿道口狭窄时早期给予尿道外口及时扩张。