超声监测下腔静脉内径变异率在预测脓毒症休克患者液体反应性的价值

林宗钦 江 仁 菅洪健 商 益

（惠州市中大惠亚医院重症医学科，广东 惠州 516081）

脓毒症休克是危重症患者死亡的一大原因，其可导致全身组织器官灌注不足，继而引发多器官功能障碍，临床治疗难度极大，病死率达40 %以上[1]。液体复苏是脓毒症休克治疗的一个重要手段。有研究表明，相当一部分患者对液体复苏反应差或无反应，如液体复苏过度可能诱发心衰及全身组织器官水肿等，但液体复苏不足，也可导致病情急剧恶化，严重影响脓毒症休克患者的预后[2]。目前，指导脓毒症休克患者液体复苏的方法有多种，但均存在一定的不足。临床上最常应用的脉波指示连续心排血量监测（pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO），中心静脉压监测（CVP），有创血压监测及肺动脉漂浮导管监测（Swan-Ganz 导管）等，这些方法可直接测量血流动力学相关指标，数据较准确，且可连续无间断监测等，但其有创的特性也决定了其风险性的存在[3]。而重症超声因其无创、便利、有效及安全的特性，使得其越来越受到重症医护人员的关注[4]。本文通过重症超声监测分析脓毒症休克患者下腔静脉变异度及其他血流动力学指标，探讨其在预测脓毒症患者液体反应性方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年2 月至2022 年5 月我院收治的确诊为脓毒症休克患者62 例为研究对象，患者入科后，均对患者行补液试验并监测CO 的变异度（△CO），如△CO≥15% 为容量有反应纳入试验组，△CO＜15%为对照组。试验组32 例，男22 例，女10例；年龄41～68 岁，平均（45.12±3.36）岁。对照组30例，男21 例，女9 例，年龄40～72 岁，平均（51.26±1.28）岁。两组一般资料对比无统计学差异（P＞0.05）。纳入标准 （1）符合2016 年感染性休克指南中的诊断标准；（2）气管插管并机械通气；（3）≥18 周岁；（4）患者或其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准 （1）妊娠妇女；（2）因某些原因无法行超声测量下脓静脉的患者；（3）慢性肝肾功能衰竭患者（4）慢性心衰患者。

1.2 方法 所有确诊脓毒症休克并被纳入研究的患者入我院ICU 后，均对患者进行补液试验，在15min内补晶体液500mL，在补液前后均应用床边彩色超声测量患者下腔静脉内径（IVCD）及心输出量（CO）、心搏指数（CI），同时监测患者心率、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP），如△CO≥15% 为容量有反应纳入试验组，△CO＜15%为对照组，分析对比两组相关数据，判断重症超声在容量反应性方面的预测价值。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0 软件分析，计量资料采用t 检验，以（）表示；计数资料采用χ2检验，以（%）表示；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

补液试验前，两组患者IVCD、CO、CI、MAP 及CVP差异均无统计学差异（P＞0.05）。补液试验后，试验组MAP 显著升高，与补液试验前对比，差异有统计学意义（P＜0.05），而CVP 无统计学差异（P＞0.05）。对照组在补液试验前后，MAP 无统计学差异（P＞0.05），但CVP 却明显升高，在试验前后对比及与试验组对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。补液试验后，试验组IVCD、CO、CI 均有所升高，补液前后差异均具有统计学意义（P＜0.05），而对照组三个指标均未见统计学差异（P＞0.05）。见表1

表1 补液试验前后两组血流动力学指标及下腔静脉内径变异率对比（）

表1 补液试验前后两组血流动力学指标及下腔静脉内径变异率对比（）

注：与同组试验前比较，* P＜0.05；与对照组试验后比较，P＜0.05

3 讨论

脓毒症休克是重症病房（ICU）的常见病，因其病情进展迅速，致死率高，成为ICU 医护人员长期关注的重点[5]。液体复苏是脓毒性休克患者最主要的治疗手段之一。多项研究表明，此类患者所需液体个体差异极大[6]，液体复苏过度或不足，均可能严重影响患者的预后[7]。所以，重症医护人员想尽了各种办法去监测容量指标，以期找到最佳指标来指导脓毒症休克患者的液体复苏。在临床中，可通过监测心率（HR）、血压、中心静脉压（CVP）、尿量及血乳酸水平的监测来评估患者的容量状况。也可考虑通过置放肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz 导管）及脉波指示连续心排血量监测（pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO）等方法，监测血流动力学指标指导补液，但因其有创性、高昂的价格、各种并发症及个体数据的差异性等，也限制了其广泛的应用[8]。

重症超声心动图有着无创、价廉、可实时动态监测患者多项血流动力学指标变化的作用，重症医生可根据此动态监测指标指导患者的液体复苏。2011 年美国心脏病学会已将心脏超声检查作为危重病患者评估的常规手段，作为血流动力学不稳定患者的首选评估手段。有研究表示，IVCD 改变与脓毒症休克患者前负荷改变后心功能指数的变化存在相关性[9]。也有学者指出，IVCD 改变可预测自主呼吸患者容量反应性[10]。本研究发现，补液试验前后试验组CI、CO、IVCD、MAP 等指标差异均具有统计学意义，也印证了IVCD 随着液体复苏量的改变与脓毒症休克患者CI、CO 改变存在着相同的趋势相关性，表明其在预测脓毒症休克患者容量反应性方面有一定的临床价值。但因标本量比较小，重症患者血流动力学变化影响因素非常多，实验设计方面考虑仍不够周全，仍需进一步研究。