头穴透刺结合腹针治疗肾虚型产后压力性尿失禁的临床观察

董建萍，张坷娜，李金刚，王丹丹，谭佳慧

(黑龙江省中医药科学院·黑龙江 哈尔滨 150036)

压力性尿失禁(SUI)是指在正常状态下无遗尿，在腹压突然增加且无逼尿肌收缩时，尿液自尿道口不自主地流出[1]。产后压力性尿失禁是指女性产后出现的尿失禁,是继发于分娩后的不自主漏尿症状。产后压力性尿失禁临床较多见，有研究表明其发病率高达18.6%～60%[2]。其发病原因与女性产后盆底肌肉、结缔组织过度拉伸、盆底结构位置改变诱发的盆底肌功能障碍相关[3]。因为担心漏尿，患者刻意减少饮水，拒绝参加社会活动，对生活沮丧无助，焦虑，严重影响其身心健康和生活质量。西医多根据尿失禁的轻重程度采用不同的治疗方法。轻、中度产后压力性尿失禁多采用保守治疗，包括盆底物理治疗、药物治疗等[4]，但是物理治疗治疗周期较长，疗效不稳定，病情易反复；药物治疗有一定的副作用，患者依从性较差，效果均不满意。而重度产后压力性尿失禁则采用手术治疗，手术治疗对于患者有一定的创伤，如术后脏器损害以及其他不可预测的风险。中医认为，产后压力性尿失禁多与产后体虚、气血不足、免疫力低下、肾气亏虚有关，根据其临床症状辨证施治，采用中药、针灸等综合治疗，均取得满意效果；尤其是针灸疗法安全简便、效果显著、复发率低，能显著提高患者的康复水平[5]。笔者在长期临床实践过程中，采用头穴透刺结合腹针疗法治疗肾虚型产后压力性尿失禁，获得满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择48 例确诊为肾虚型产后压力性尿失禁患者(2020 年9 月—2021 年12 月在黑龙江省中医医院针灸科就诊)，按照随机数字表法分为两组。观察组24 例，年龄 28～37 岁，平均(29.58±3.24)岁；产后时间：3～35 个月；病程3～30 个月，平均(13.54±8.08)月；轻度13 例，中度11 例。对照组24 例，年龄在29～39 岁，平均(30.03±3.45)岁；产后时间：5～36 个月；病程5～33 个月，平均(14.17±8.14)月；轻度14 例，中度10 例。两组患者年龄、病程、病情程度等资料比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照第四届国际尿失禁咨询委员会关于女性尿失禁推荐意见(4th Edition 2009)的相关标准执行[6]：选择产后3～36 个月女性患者，1)临床症状：①当腹压增加时尿液不自主漏出，停止增加腹压动作时尿流随即终止；②无尿路刺激症；2)辅助检查：①体征：可观察到腹压增加时，有尿液不自主漏出，指压试验(+)；②尿垫试验(+)，尿垫1 h增重>2 g。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医妇科学》[7]及《针灸治疗学》[8]有关标准，肾虚型：妇女产后在腹压增加时小便自行流出为主症；夜尿尤多，小便自遗色清，滴沥而下，不能约束，可伴有头晕耳鸣，腰膝酸软；舌苔白滑，脉沉细无力。

1.3 纳入标准 1)符合上述中西医诊断标准，尿失禁程度为轻、中度的产后压力性尿失禁患者；2)年龄28～40 岁；3)足月单胎，分娩方式为经阴道顺娩；4)患者对本次研究的内容、目的和要求了解并同意配合，自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)合并有心、肝、肾、血液系统及精神疾病者；2)合并有阴道炎、盆腔炎及泌尿道感染的患者；3)多胎妊娠，产后恶露未净者；4)孕前有盆腔脏器脱垂及手术史、阴道手术史；5)神经源性膀胱、心理性尿失禁及需要手术治疗的尿道括约肌闭锁不全者；6)正在接受其他治疗方案者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均进行盆底肌训练，要求患者养成定时排尿的习惯。(1)对照组：采用普通针刺治疗方法[9]。①取穴：头穴取百会、四神聪；体穴取中脘、关元、气海、中极、足三里、三阴交；② 操作方法：患者取仰卧位，穴位常规消毒，选用规格0.30 mm×40 mm的一次性无菌不锈钢毫针(贵州安迪药械有限公司出品)，头部穴位平刺进针，腹部和肢体穴位直刺进针，深度依穴而定，进针10～25 mm，每穴行针约1 min，得气后取得较强针感，留针40 min。(2)观察组：采用头穴透刺结合腹针疗法治疗。①取穴：头穴取双侧足运感区、前顶透前神聪、左右神聪透百会、后神聪透后顶；腹针：采用引气归元处方[10](中脘、下脘、气海、关元)和中极穴；②操作方法：嘱患者治疗前排空膀胱，仰卧位，穴位常规消毒，头穴透刺采用平刺进针后，以快速小幅度捻转，得气后取得较强针感。留针40 min。腹针针刺操作[10]：直刺10～25 mm，进针快，施术要轻、缓；施术前先停留5 min候气，然后每隔5 min行针1 次，只捻转不提插或轻捻转提插，得气后使针感向四周或远距离扩散，留针40 min。(3)疗程：两组患者均每日针刺治疗1 次，连续2 周为1 个疗程，3 个疗程后观察统计疗效。

2.2 疗效标准 参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》[11]执行。治愈：临床症状及体征消失， 1 h尿垫试验阴性；显效：临床症状明显好转，腹压增高时偶有漏尿，漏尿次数及量明显减少，1 h尿垫试验阴性；有效：临床症状稍微改善，自觉腹压增高时有轻微漏尿，漏尿量及次数减少均不明显，1 h尿垫试验阴性或阳性；无效：临床症状无减轻，腹压增高时有漏尿，1 h尿垫试验阳性。

2.3 观察指标

2.3.1 国际尿失禁咨询问卷简表(ICIQ-SF)[12]评分 ICIQ-SF简表包括4部分，①漏尿次数：为1 周和1 d的计数，分值为(0～5)分；②漏尿量：无、少、中、大，分值为0、2、4、6分；③对日常生活的影响程度：从没有影响到有很大影响，分值为0～10 分；④漏尿发生时情况(不参与计分)：有8 种情况，患者对症选择。总分 0～21 分，总分越高，代表尿失禁程度越严重。

2.3.2 膀胱残余尿量测定 患者排尿后立即阿洛卡超声诊断仪(型号SSD-1400)检查膀胱内残余尿量；在治疗前和每个疗程治疗结束后进行测定。正常女性膀胱残余尿量≤10 mL，残余尿量>30 mL则为病理状态。

2.4 统计学处理 使用SPSS 26.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均值±标准差表示，差异比较采用t检验；计数资料采用卡方检验；等级资料采用Ridit分析。P<0.05 示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组患者临床疗效比较 见表1。

表1 2 组患者疗效比较(例)

3.2 2 组患者治疗前后ICIQ-SF评分比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后ICIQ-SF评分比较分)

3.3 2 组患者治疗前后膀胱残余尿量比较 见表3。

表3 2 组患者治疗前后膀胱残余尿量对比

4 讨论

女性产后压力性尿失禁多由于产后盆底受损松弛、雌激素减少、尿道括约肌松弛无力而引发。产后妇女，由于十月妊娠，脾肾亏虚，产时亡血伤津、耗伤肾阳、冲任不固、肾虚下陷、膀胱失约而出现尿失禁[13]。临床表现为产后腹压增高时尿液不自主地流出，可伴有尿频尿急、神疲乏力、腰膝酸软、面色晦暗，下腹及腰部不适感等，严重影响患者的生活质量。目前西医治疗主要采用药物、物理等保守疗法及手术治疗，但存在药物治疗副作用大、适用患者局限、治疗周期较长、疗效不稳定等问题，效果均不理想。

产后压力性尿失禁在中医学归属于“产后小便失禁”“产后遗溺”范畴，临床辩证可分为气虚型、肾虚型和产伤型[7]，其中以肾虚型多见。《妇人大全良方》“妇人产褥，产理不顺，致伤膀胱，遗尿无时”。又《素问·痹论》云：“淫气遗溺，痹聚在肾”。认为产后小便失禁的病位在膀胱，与肾、脾密切相关。《诸病源候论·小便不禁候》曰：“小便不禁者，肾虚，下焦虚冷也”。指出肾气亏虚是发病的关键因素。肾主水纳气，肾与膀胱互为表里，肾气不足，则膀胱气化开阖不利，小便失常。因此，临床治疗以补肾益气，固摄膀胱为主。近几年，针灸以其简便、安全、疗效好的特点，在临床上对产后压力性尿失禁患者进行治疗，获得满意效果，并在临床广泛应用[14]。

笔者根据中医经脉循行的路线结合大脑皮下神经定位及反射，选取头体针配合进行针刺治疗作为对照组。六阳经及任督二脉循行经过头部，故取头穴百会、四神聪穴，针刺通过刺激足太阳经与督脉交会穴百会、经外奇穴四神聪激发人体经气、增强脏腑阳气、温补肾阳、气纳下焦从而改善遗溺症状；五脏六腑之气有赖于后天之养，中脘、足三里位于足阳明胃经，三阴交为肝、脾、肾三经的交会穴，故针刺中脘、足三里、三阴交能补益脾肾、以达到后天养先天的作用，使肾与膀胱精气充盛，膀胱气化功能增强；关元、中极、气海均位于腹部任脉之上，近邻膀胱，主治泌尿系统疾病，针刺其能够温肾壮阳，调摄膀胱气化之功，达到阴阳协调、制约有度的目的，诸穴共用，可奏补肾固本、益气固摄之功。本文结果显示，对照组临床总有效率为70.8%。

现代医学认为尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经调节功能障碍而导致的排尿自控能力丧失。膀胱正常排尿活动受排尿初高级中枢控制。初级排尿中枢位于脊髓内，高级中枢则位于大脑中央旁小叶及额叶前部，高级中枢发出的排尿信息，对初级中枢施加易化或抑制性影响，控制排尿反射活动[15-16]。大脑皮层功能在头皮上具有相应的体表投影区，针刺通过刺激相应的体表投影区，促进大脑皮层皮质发挥其相应的功能调节作用。笔者根据穴位的主治和归经，结合头部神经解剖定位，选取百会、四神聪、前顶、后顶、足运感区穴位，诸穴均为大脑中央旁小叶，顶叶、颞叶和额叶部位在头皮上体表投影，针刺诸穴可直接兴奋大脑皮层下的高级排尿中枢，通过神经反射恢复对初级排尿中枢的调节，控制膀胱尿道括约肌收缩，有效的治疗尿失禁。

腹针是通过针刺腹部特定的穴位以调节机体内脏平衡而治疗全身疾病的一种针灸方法[10]。腹部为脾胃肾经及任脉循行所过之处，因此，腹部腧穴针刺可以通调脾胃，补益气血，温肾利水，亦为妇女调经补气，活血利尿的常用穴位。引气归元是由中脘、下脘、关元、气海4 穴组成的针刺处方，为腹针常用的一种针刺方法。4 穴均属任脉，任脉起于胞中，循腹里，为阴脉气血之海，功能主治生殖泌尿疾患。针刺中脘、下脘能够调理中焦，补益气血，引气归元；针刺关元、气海能够培肾固本，温肾助阳，补益元气；中极为膀胱经募穴，该穴毗近膀胱，“经穴所过，主治所及”，针刺效应可直达病所，同时，腹部针刺可时使针感向会阴部放射，达到“气至病所”之效[17-19]。有研究表明，腹部腧穴下有腹下神经、阴部神经和盆神经的分支，当针刺腹穴时、则会引起腹腔内的脏腑、神经及其周围的组织出现相应的应激反应，通过神经体液和生物电机制的调节，维持机体内环境稳定状态，促进膀胱恢复正常排尿功能[20-21]。同时，腹针还可直接刺激膀胱壁，调整膀胱壁的紧张度，使之“刺至病所”，为膀胱、尿道提供有效的支撑、增强尿道括约肌的力量，有效的控制排尿能力。

本文结果可见：采用头穴透刺结合腹针治疗女性肾虚型产后压力性尿失禁取得良好疗效，治疗后尿失禁量表评分、膀胱残余尿量较对照组均明显降低(P<0.05)；进一步证明，采用头穴透刺结合腹针是治疗女性肾虚型产后尿失禁的有效疗法。