基于“耗散结构理论”探讨推拿手法的临床效应

黄玉波，吕立江，吕智桢，吴虹娇，黄华枝，刘 祯

(浙江中医药大学第三临床医学院·浙江 杭州 310053)

自然科学发展至今，科学哲学的相关理论越来越多地被引入生物医学领域来解释生命现象，“耗散结构理论”[1]便是经典的代表之一。其在生命科学层面阐明了人体内在统一性及其与外部因素的相互统一性，为生物-心理-社会的现代医学模式提供了理论基础[2]。耗散结构理论与中医推拿疗法理论体系[3]之间的层次关系可以概括为：耗散结构理论—中医推拿原则—中医推拿方法—推拿手法操作—人体系统。因此，现代科学理论之一的耗散结构理论可以作为一种通用的方法论引入推拿疗法的研究，运用“耗散结构理论”多角度诠释推拿的理论体系，能够加深对推拿疗法科学内涵的理解，亦有助于推拿疗法的现代化创新发展。

1 耗散结构理论

比利时著名科学家普里戈金于1969年在国际理论物理与生物学会议上发表了《结构、耗散与生命》一文，耗散结构理论由此诞生。一个远离平衡的开放系统，通过不断地与外界交换物质和能量，在时间、空间或功能上形成一个有序状态的宏观结构，即为耗散结构。耗散结构的形成必须具备以下四个基本条件[3]：一是开放的系统，其次是系统必须远离平衡状态，第三是非线性机制存在于系统的不同元素之间，第四是涨落(系统偏离既定宏观状态的各种随机运动)。见图1

图1 耗散结构形成

2 推拿手法效应要素

根据“耗散结构理论”的四方面条件，结合推拿手法治疗的临床特点，笔者总结归纳了——能量迁移、物质传递、信息交互以及阻抗四大效应要素，并对上述要素影响推拿临床效应的方式方法、作用方式进行了具体的阐述。

2.1 能量迁移 从耗散结构理论和中医的观点出发，推拿治疗是能量在不同能级间转移的过程，是耗伤医者之“气”调节患者之“气”的过程，也是耗费医者心神调和患者之“神”的过程，而从现代医学的角度看，推拿是个消耗能量做功的过程，这其中必然伴随着能量的迁移。普利高津[4]指出生命作为耗散结构，只有不断吸收负熵才能维持有序。热力学中“熵”是系统的状态函数，是该系统分子运动无序化程度的表达，同时代表着运动转化完成的程度[5]。简言之，正熵代表无序，而负熵代表有序。吸收负熵的过程可以简单地理解为系统在吸收能量后降低了混乱程度，实现了从无序到有序的转变。反映到推拿治疗过程中，即是患者从医者的治疗中汲取扶正祛邪的能量从失衡的状态向阴平阳秘的中和状态转变过程，《厘正按摩要术》中指出推拿治法包含“温、通、补、泻、汗、和、散、清”八法，在此之中，其实包含了手法补虚泻实、调和阴阳的能量作用过程。推拿治疗中对于“筋结”“条索”的离散、疏通，达到《素问·生气通天论》中所说的“筋脉和同”，就是典型的熵减过程。负熵产生的过程可以看作是开放系统抵抗不可逆熵增加的一种方式，这实际上是通过耗散实现的[6]。因此，合理运用“耗散导致有序”这一特性，提高推拿过程中能量的有效输送，对于推拿疗法的有效性至关重要。

除了汲取负熵，推拿手法中还存在着能量的累积效应，推拿手法的参数[7]包括：力度、角度、频率、时间等，物理学中动能公式为：E=F·S(力×距离)，以上参数在不同程度上都会直接或间接的影响能量的传递，而累积的能量以多种形式对机体产生作用，典型的如摩擦类手法中的擦法，擦法要求热能集聚、深透，手法能量以热能的形式传递，振动类抖法、颤法，则是动能的相互转化。这种能量大小与作用效果的强弱并非呈现简单的线性关系，而是经由人体脏腑经络、气血津液的协同拮抗，最终产生非线性的相关作用。能量的传递，一方面是补虚，一方面是扶正，量变积累到一定程度就会产生质变，量变到质变的过程，正是对应了耗散结构理论中的“涨落”变化，这也是推拿治疗需要一定疗程的依据之一。依据耗散结构理论中非线性作用和涨落变化的原理，把握好治疗过程中手法与效用的量变质变关系，是推拿手法治疗过程中能量要素运用的关键所在。

2.2 物质传递 推拿过程中涉及的第二个交互要素为“物质”。推拿手法中的“物质传递”最具代表性的就是膏摩推拿，即在推拿过程中使用介质如膏剂、粉剂等，一方面起到保护皮肤的作用，另一方面也是利用某些药物的功效，借助手法效应促进渗透，起到手法与药物的双重作用以提高疗效[8]，正如《圣济总录·卷九》所谓“摩与药俱，使其駃利”。常用的推拿介质有液态剂、膏剂、粉剂三大类。在临床应用时，根据不同病证、不同证型、不同年龄，依据介质的性质，在中医理论指导下选择性应用。正如清代医家吴樽在《理瀹骈文》中云：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药。”《黄帝内经》中已有了膏药应用的雏形，运用桂枝和白酒祛风通络、活血化瘀的功效，配合手法，达到疏经通络的效果[9]。膏摩在推拿体系中有其独有的特色，广泛应用于内、外、妇、儿等领域[10]。膏摩推拿的选用，除了物质传递，通过药物和手法的双重作用，一定程度上也是促进“涨落”的实现，甚至是引导“巨涨落”的产生，相较与单纯的药物治疗，患者易在这种结合物质和能量交换的推拿治疗中实现非平衡系统中的涨落，形成机体的有序结构更新，达到治疗疾病的目的。

2.3 信息交互 耗散结构的首要条件是开放系统，而信息作为人体开放系统的重要流通要素，对于系统的变化起着重要作用。推拿疗法具有其独特的治疗模式[11]，即医患之间需要不同程度的直接接触，且往往伴随着言语交流，使得推拿手法治疗过程中伴随着大量的信息交互。信息交互包含两部分内容，首先是思维意识层面的交流，这部分的信息交互主要通过语言交流实现，医者对于病情的询问，对于疾病机理的阐述，抑或对于患者的关心；患者对病情的阐述，对于医者询问的回答，对于医者施术位置、轻重、以往疗效的反馈等等，这些都构成了庞大的信息交互，医患在这种信息交互中不断加深对疾病的认识与理解，既有助于医者辨证施治，减少误诊漏诊的概率，这也有助于患者正确了解自身疾病的严重程度和进展。医者在不断接受患者信息的同时，一可以调整施术的力度、方向、频率等，二可以根据患者的认识偏倚，给予及时纠偏，减少部分焦虑患者的过度担忧；反之，提高部分患者对身体状况的关注，提高患者依从性，以形成良好的治疗意识。所以推拿过程中伴随的言语交流是在患者思维意识层面达到有序的有效手段，对于病情的影响不容忽视。

信息交互的另一部分，通过各类感受器经神经通路传导至中枢来实现。手法作为外源性的复杂刺激[11]，被患者的各种感受器，如压力感受器、痛觉感受器、温度感受器等接收，这些基本的物理感受，直接被人体感知继而传至中枢；其次，手法刺激会引起机体局部生物物理、化学的变化。这种变化使局部病理状态得到改善，产生综合的调息信息，作为内源性刺激信号[12]，通过各个传输系统到达高级中枢——大脑皮层，整合后发出指令，对整体作出调节。患者接受推拿手法治疗时，机体处于多感官的交叉刺激下，伴随着复杂的神经活动，甚至可能触发联觉(一种通道的刺激引起本不属于该通道的感觉，如色觉引发的温觉)。当信息交互达到一定的阈值，机体可以通过内在的相互作用产生自组织现象，形成新的、稳定的有序结构，这种有序既包含机体生理结构的有序，也包含了精神心理层面的稳定有序。《素问·阴阳应象大论》云：天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风，人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。人有五脏化生为五种情绪，怒喜思悲恐等情志的表现是人与外在环境进行信息交互的结果，人体气机的紊乱可视为系统内部的熵增，及时适当的情绪活动可以以负熵流的形式进入人体，抵抗熵的增加，维持生命稳态，有利于人体组织的功能活动[13]。因而基于耗散结构理论，推拿疗法能够凭借其特有的治疗模式，利用信息交互途径，通过多感官、多系统的非线性作用，引导作为开放系统的患者实现“涨落”，继而达到“自组织”的有序结构，实现机体向远离疾病的正常状态转变。

2.4 阻抗 阻抗(Risistance)[14]，阻抗作为心理学概念，最早由西格蒙德·弗洛伊德(Sigmund Freud)提出，他把患者在自由联想过程中对焦虑记忆和认识的压抑定义为“阻抗”，包含所有精神防御机制的总和[15]。而中医学在此基础上，对于阻抗有更进一步的认识，汪卫东[16]认为，阻抗是所有不利于心理治疗的因素，包括疾病本身和治疗带来的阻抗。降低阻抗是身心疾病治疗的重要方面，而推拿疗法在该领域的应用也有悠久的历史。推拿治疗过程中，通过对话与身体接触，使患者处于低阻抗状态(Lower-resisttant State)，身心放松，更利于患者充分调动潜意识，激发自身正气御邪。魏玉龙[17]等研究发现，患者的“入静”程度与循经传感度成正比。并认为经络的传导需要符合入静过程中所处于的低心理负荷、低心理能量消耗的皮层状态。“耗散结构理论”认为不断与外界交互的开放系统，才能形成有序结构，而在“信息、能量、物质”交换的过程中往往伴随着损耗，其意义相当于电流传输中电阻的概念，欧姆定律U=IR，U可以看做是医者输出的手法强弱，I则类似于手法作用下的效能大小，理论上在医者手法的手法强度相对恒定的情况下，降低传输过程中的“阻抗”，能提高手法的治疗效应。同样，在患者所需的效能恒定的情况下，降低“阻抗”，可使医者减少输出，相对省力。而且这种阻抗不仅存在于医者与患者之间，在患者内部同样存在传输的阻抗，经络的传导，能量、物质的传输，神经的传导都不是畅通无阻的，所以降低阻抗是推拿手法产生疗效的重要议题之一，阻抗的具体表现和机制，降低阻抗具体可行的方式，都值得深入探究。

3 结语

耗散结构理论的提出对现代科学、医学和哲学等学科都产生了不容忽视的影响。由于它发现了开放系统的负熵机制，为理解生命、健康和疾病的本质提供了新的理论基础。耗散结构理论是一个开放系统，在远离平衡的条件下，依靠内部非线性涨落，形成并维持宏观的时空秩序，这与中医推拿所遵循传统中医学天人一体、形神同治等整体观念是一致的，推拿疗法与耗散结构在理论有众多契合之处。基于此，笔者运用“耗散结构理论”提出并分析了推拿手法治疗显效的“能量迁移、物质传递、信息交互以及阻抗”四大要素，以期能够为推拿治疗的理论发展创新和临床研究应用提供新思路。