从治风先治血试述血府逐瘀汤在颤病治疗中的临床应用

2023-01-10张家成常静玲

中国中医药现代远程教育 2022年9期

张家成常静玲

（北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100700）

“治风先治血，血行风自灭”理论最早见于南宋陈自明《妇人大全良方·卷三贼风偏枯方论》“古人有云：‘医风先医血，血行风自灭是也’。治之先宜养血，然后驱风，无不愈者”。元代朱丹溪将“医”字改为“治”字，遂成“治风先治血，血行风自灭”。其本意指从血治外风，通过补血、养血活血促使气血流通，风邪随血的运行而解除。后世医者在此基础上拓展发挥，从血治疗外风和内风相关疾病[1]，并获得一定疗效。

颤病也称“震颤”，是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证，历代医家普遍认为该病属于“风证”，且主要属于内风。《黄帝内经》称其为“掉”“振掉”，《素问·五常政大论》有“其病动摇”“掉振鼓栗”的描述，属风象，其病位在筋脉，多与肝肾亏虚，气血不足有关。现在普遍将“颤振”称为“颤病”，该病较为顽固，难以根除。

血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，原方当归三钱、生地黄三钱、桃仁四钱、红花三钱、枳壳二钱、赤芍二钱、柴胡一钱、甘草二钱、桔梗一钱半、川芎一钱半、牛膝三钱。主治“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（名曰灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热”，它被后世诸多医家当作是活血化瘀第一方。

1 颤病的病机学基础是阳气内鼓

《证治准绳·杂篇·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也……亦有头动而手足不动者……手足动而头不动者，皆木气太过而兼火之化也”。概括了颤振属“风证”，病机为“筋脉约束不住”。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”，《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛瘲，其势为缓”。《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动”“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。《医碥·颤振》：“颤，摇也；振，战动也，亦风火摇撼之象，由水虚而然，风木盛则脾土虚，脾为四肢之本，四肢乃脾之末，故曰风淫末疾”。认为本病与肝木风火有关，同时与脾的关系甚为密切。王永炎院士诊治颤病多年，认为其本虚标实，虚实夹杂，病机较为复杂，本虚为发病基础，标实为发病依据，内风为发病动因[2]。本虚以肝肾不足为主，涉及脾、胃、心等脏腑；标实为瘀血顽痰留滞，阻于脑窍经隧脉络，灵机不出、筋脉失养而见震颤、强直、拘急等症；内风贯穿颤病始终，且为震颤、强直发作的主要动因。

历代诸多医家认识到颤振的发病虚实夹杂，高度总结了肝、风、脾、颤病之间的关系。但也因为是高度且精辟的总结，中间一环未呈现出来：“风”是如何导致肌肉颤振的？

《临证指南医案·中风》说：“内风乃身中阳气之变动”，故风即为异常之气；《圣济总录·肌肉瞤动》言：“论曰肌肉瞤动，命曰微风。盖邪搏分肉，卫气不通，阳气内鼓，故肌肉瞤动”。认为肌肉瞤动是由分肉之间运行受阻的阳气而产生的，说明气行受阻便可出现“动”象。而颤振可以理解为“严重的肌肉瞤动”，同理于肌肉瞤动，颤振的出现也是因为阳气运行受阻。如《金匮悬解》记载：“内风者，厥阴风木之气也，气郁而血凝，血凝而木郁……气阻而生麻，肝木不得升达，故血郁而生风”。《血证论·阴阳水火血气论》中说：“运血者，即是气”“守气者，即是血”，阳气之行受阻，必是脉内血行不畅、血流瘀滞，如同河流下游淤堵，上游的河水流通不畅，便反复拍打河岸堤坝——筋脉肌肉最终“约束不住而莫能任持”，出现颤振之象。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张”，当出现烦劳时阳气会亢奋，于是在情绪急躁时可出现肝阳骤亢、肝风时起，上游水流则会借风起浪、猛拍堤岸，即颤振多在情绪波动时加重。若将颤振的产生归纳为一个公式则是：气滞血瘀+肝木亢盛=颤病。纵观以上所知，颤病属风证，病邪是滞气、瘀血，病性虚实夹杂，病位在筋脉，与肝、脾关系密切。病机为亢盛肝阳不能畅行而“内鼓”，脾土受阳气鼓动而使肢体肌肉颤抖。

既然导致颤振形成的直接原因是阳气（肝气）“内鼓”，那么治风则当治（肝）气；然而这鼓动的阳气并不能单独存在，瘀血是其产生和持续存在的重要因素，若要治疗肝气，不可忽略瘀血。

2 治风先治血理论核心是行血散气灭风

《寿世保元》曰：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”，《血证论·阴阳水火血气论》中说“气结则血凝”。若肝木太过，疏泄失司，则气机不畅出现气滞、气结，导致血凝、血瘀。邪气在分肉间，则“卫气不通，阳气内鼓，故肌肉瞤动”，若气滞血瘀之邪在经脉中，亢盛之肝木阳气运行不畅而“内鼓”，“筋脉约束不住”则肌肉颤动阵作。清代张津青言：“殊不知风不自生，血不行然后生风也”。吴建林[3]通过对刘昭纯教授诊治内风证的经验总结出“瘀血生风”病机假说，认为“瘀血生风”就是因瘀血导致的风气内动，以血液运行不畅，或局部血液凝聚，或体内离经之血为主因，引发以动摇、抽搐、震颤等为主症，并兼见瘀血症状者，均可称为“瘀血生风”。马云枝教授治疗帕金森病多年，积累了较为丰富的经验，他认为“瘀血乃内风之源”[4]。

苗后清[5]认为风证与气血失调有关，其总结风病的成因为气的失常导致血的失常，血的失常进一步导致风病的发生；而气的失常多为气虚及气机失调，所造成的血的失常多为血虚及血瘀。故治疗应以“通”法来调理气血。郭春莉等[6]亦认为，机体血行畅达，所感的风邪可因此随血运行逐渐消散，无法为患，风邪同时也无法侵袭。“血”证与“风”证的发生发展紧密相关，曾宪斌[7]总结由风所致或证候类风的病证，其病机都多多少少与“血”相关，如血虚、血瘀、血热，或者数者并存，而历代治疗风证名方甚多，方中几乎都蕴含有“治血”之法。

正所谓大禹治水，不用压堵而用疏导，治风亦如是。历代医家治疗风病的经验正好与此偶合：气滞血瘀与肝木亢盛共同造成颤病，治疗则需活血化瘀、疏肝行气并用——疏通下游河道，再捋顺上游水流，则无河水泛滥之害；行血分瘀滞以通气行之路，解气分郁结以扬血行之帆，则无阳气内鼓之虞。故治疗风病，须要兼顾治血与治气，治血是行血分瘀滞，治气是解气分郁结；行血分瘀滞可以解气分郁结，即“治风先治血”之内核实为“治风当治气，治气须行血，血行载气去，气散则风灭”。

3 医案举隅

案1 李某美，女，35 岁，农民。右手不自主抖动10 余日，2019 年2 月19 日来诊。近10 余日因过年操忙、多有烦躁，右手不自主快速抖动阵作，情绪波动、心烦、生气时明显，因忙而转移注意力后少发。双膝以下发凉、发僵，屈伸自觉“发皱”“伸不直”，热敷双膝后冰凉感稍减、仍觉有凉风。双手发凉，肩臂不舒。近日多忧虑，易生气、善太息，心中烦闷，口干，食欲尚可，眠差多梦。二便尚调。孕一产一。月经周期28～30 d，经期3～5 d，痛经，月经量偏少，色暗。舌黯淡、苔薄黄，脉细弦。否认慢性病史。辅助检查：头CT 未见明显异常。中医辨病辨证：颤病，肝郁气滞血瘀。西医诊断：2019 年9 月在中国医科大学附属盛京医院考虑为“肝豆状核变性？”治则：疏肝行气化瘀。处方：血府逐瘀汤。组成：桃仁12 g，红花9 g，当归9 g，生地黄9 g，川芎9 g，赤芍6 g，柴胡9 g，枳壳6 g，牛膝12 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。3 剂，水煎服200 mL，日1 剂，分2 服。

2 月25 日二诊：服上方3 剂，分5 d 服完。右手抖自觉好转近七成，生气后手抖明显。双膝双小腿发僵发凉明显好转（曾夜眠盖两床被，热敷效果一般，目前双膝不用热敷，夜间只盖一床被，双小腿已不凉），四肢屈伸较前“顺畅”。现觉乏力明显。纳眠二便同前。舌黯淡、苔薄略黄，脉沉细略弦。处方：效不更方，药量加大，加黄芪以加强益气活血之力：桃仁12 g，红花9 g，当归12 g，生地黄12 g，川芎12 g，赤芍6 g，柴胡12 g，枳壳9 g，牛膝15 g，桔梗9 g，炙甘草9 g，黄芪21 g。3剂，水煎服200 mL，日1 剂，分2 服。

3 月2 日三诊：服上方3 剂（服4d，停药1d）。自觉手抖几乎消失，仅在昨日情绪波动时抖动数分钟。乏力明显好转。双膝双小腿发凉发僵、四肢屈伸不利进一步好转，现夜眠盖一床被已不觉双膝冒凉风。今日月经第1天，未作痛经。纳眠二便尚可。舌淡黯、苔薄黄，脉细略弦。查：其右手仍时有小幅度抖动。守上方再予3 剂。患者服药后未觉手抖，再复诊时求治其颈椎病、腰椎病，另方不再赘述。

按语：该患者右手不自主抖动，在情绪波动、心烦、生气时明显，可知该症与肝甚为相关，结合其近日多忧虑，考虑存在肝气郁滞，气滞日久、血行不畅而致血瘀。气机郁遏不得疏泄，而见心中烦闷；肝郁化火上扰，则见眠差多梦、口干；思忧则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以出之；阳气内郁不能达于四末，而见手足不温甚至凉冷。血行不畅，故见四肢不舒、“ 发皱”，月经量少色黯；不通则痛，故常有痛经。予血府逐瘀汤以疏肝、活血而获效。

案2 宋某，男，48 岁，个体户。因左上下肢不自主颤动2 月余，2020 年11 月25 日就诊。左侧上下肢不自主颤动，左手最为明显，静息状态下发作，日常生活无影响。纳可，二便可，近日工作之事犯愁，自觉入睡稍有影响。曾于友谊医院诊治，尚未明确诊断，3 d 前于北京中医药大学东直门医院行针灸治疗，症状无明显好转。既往无慢性病史。舌偏黯、苔薄黄，脉弦。辅助检查：头颅MRI 未见明显异常。中医辨病辨证：颤病，肝郁气滞。西医诊断：特发性震颤？治则：疏肝行气化瘀。处方：血府逐瘀汤。组成：桃仁15 g，红花12 g，柴胡18 g，赤芍18 g，炒枳壳15 g，甘草12 g，当归18 g，川芎18 g，生地黄18 g，桔梗12 g，牛膝12 g。颗粒3 剂，每日1 剂，分2 服，嘱其调畅情志。

11 月28 日二诊：服药3 剂，左上下肢不自主颤动幅度、频率均明显好转，仍觉入睡困难。追问病史，其数月来因工作压力大，工作中总易生气发火、烦躁，胸胁满闷不舒。上方加黄芩12 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，颗粒7 剂。嘱调畅情志，注意休息。

12 月8 日三诊：左上下肢不自主颤动几乎消失。睡眠较前好转。

按语：该患者中年男性，慢性病程，近日压力大、多恼怒，肝气郁结，气行不畅，肝木过旺而乘脾土，而脾又主四肢肌肉，脾不得宁遂致肌肉跳动。本患者血瘀之症状表现并不明显，但其气滞之据确凿，肝木瘀滞之气已摧扰脾土，恐单纯疏肝泻火之辈难顾周全，遂以血府逐瘀汤通畅血脉，令气能行达四周。气行于四周便解气滞犯土之虞。二诊时诸症好转，得知其常有恼怒、眠差，便知虽已将犯脾土之肝气散去，但仍有肝火上犯心神，遂在二诊时加黄芩，配柴胡解郁泻火，以调畅肝胆气机，加龙骨、牡蛎重镇安神，以治烦躁不寐。三诊时症状进一步好转。

4 讨论

血府逐瘀汤广泛用于因胸中瘀血而引起的多种病证。临床常认为该方的应用以胸痛，头痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点。许继宗等[8]总结该方在心血管疾病、肺病、头颈部疾病、妇科疾病、内分泌疾病、眼科疾病以及骨科疾病、呃逆、抑郁症等多学科疾病有明确疗效。陈建设等[9]用血府逐瘀汤治疗阳痿、少弱精子症、慢性前列腺炎等男科疾病，获得较好临床疗效。有学者运用血府逐瘀汤加减辨证治疗气滞血瘀型原发性帕金森病患者伴随的非运动症状，取得良好效果[10]。临床上针对气滞血瘀为主要病机的疾病，运用血府逐瘀汤加减往往可取得较好的疗效。

《岳美中医话集》言：“方中以桃仁四物汤合四逆散，动药与静药配伍得好，再加牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行，用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证，多可数剂而愈”。顾植山教授认为血府逐瘀汤实有四逆散、桃红四物汤和桔梗、牛膝组成，其中四物汤补血活血，治在少阴，四逆散疏肝理气，治在少阳，桔梗、牛膝，升降相因，重在调畅气机，综观全方，乃少阳、少阴转枢妙方[11]。裴正学在《新编中医方剂学》中论述该方：“血瘀上焦，清阳不升则头痛胸闷；血瘀日久，瘀而化火则胸中烦热、心悸不眠、急躁易怒；瘀血外挤气门则呃逆，下压脾胃则干呕。斯证之本全在血瘀胸中，方以桃仁、红花活血化瘀以治其本而为主；赤芍、川芎与之相配，其功更著故为辅；生地黄、当归养血滋阴，使祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳、桔梗疏畅胸中之气机，使气行则血行；牛膝活通血脉，使瘀血易除，诸药或扶正，或行气，或通脉，各当一面，意在瘀血之速行，正气之速复，皆为兼治。甘草调和诸药而为引和”。

笔者认为此方搭配用于活血化瘀则可理解为：桃仁、红花破陈旧之血瘀以除瘀滞阻塞之物，四物汤生养新鲜之血而使“水多自流”，四逆散疏通少阳阳明气机以推动血流；桔梗、牛膝之配伍，常因其“一升一降”之妙而被后世医家津津乐道，然此二者配伍更为奥妙在于：牛膝品性滑利善下行、长于活血通经，能引血而走；桔梗开通肺气，肺气通则百脉气足，可助血而行。综观血府逐瘀汤之作用，可以一字以蔽之：“通”，既行血分瘀滞，又解气分郁结。此功用正好契合治内风之要点“治风当治气，治气须行血，血行载气去，气散则风灭”。该方对于“血分瘀滞，气分郁结”的风证可谓量身定做——活血通脉，使气行之路通畅、血载气而去，肝木之气消散则无颤振之象。正是《素问·至真要大论》中“疏其血气，令其调达，而致和平”之意。

另一方面，血府逐瘀汤的方药组成也决定了该方在颤病治疗方面的普遍适用性。颤病由“内风”所致，而导致内风的病机有：热极生风、肝阳化风、阴虚动风、血虚生风、血燥生风。热极生风所导致病症常为“瘛瘲”，不属颤病范畴；剩余4 种情况均可导致颤振。对于血府逐瘀汤而言，其所含柴胡可疏肝、芍药可柔肝、生地黄可滋阴，故可用于肝阳化风；其四物汤滋阴养血，亦可用于阴虚动风、血虚生风、血燥生风。张宏伟[12]也认为导致内风四因（肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风）都有阴血、津液虚乏的病理基础，故而治内风必滋阴血、增阴液，阴血充足，则内风自平。综合以上，临证见颤振之病，见其存在肝木亢盛者，若无禁忌均可投以血府逐瘀汤治疗，若以阴虚、血虚、血燥为主者则可以试投或合用血府逐瘀汤，缘是在治疗风证时，通畅“血行之路”乃是必要之法。