疏通止痉手法在儿童颈源性抽动障碍中的应用*

吕玲玲 宋 泽 郭新月 周 正※ 王志如 王宁涛

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000）

抽动障碍（Tic disorder，TD）是一种儿童常见的神经精神疾病，以运动性抽动和（或）发声性抽动为主要临床表现[1]。本病发病率逐年上升[2]，我国3～16 岁TD 患儿的患病率约为6.1%[3]，不利于患儿学习能力、社会适应能力、个性及心理的健康发展。目前TD 的诊疗大致可分为中西医2 种医疗体系。西医主要以耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）对患儿进行量化评定，轻度患儿（YGTSS 总分＜25 分）以心理疏导，密切观察为主；中重度患儿（YGTSS 总分≥25 分）是药物治疗和心理行为治疗并重，而药物治疗存在一定不良反应[4]。中医以辨证论治为原则，依据患儿自身及临床表现予以诊疗方案，以中药、针灸、推拿、穴位埋线、联合疗法等为主[5，6]，而中药、针灸、穴位埋线等疗法儿童配合度欠佳。导师组通过查阅文献及临床实践发现儿童TD 的发生与颈椎功能不良有关，并将由于颈椎功能不良导致的抽动障碍归为颈源性抽动障碍。儿童颈椎功能不良的定义[7]是1998 年龚树辉教授为了与成人颈椎疾病相鉴别，结合儿童的生理特性提出的，即“儿童颈椎具有联接和支撑头颅，保证头颅运动，减轻运动对头颅震动，以及保护脑干、脊髓、脊神经、椎动脉的功能，颈椎损伤，颈项肌无力，颈椎周围感染等均可影响颈椎的各项功能，使其不能正常发挥，而引发相关功能不良的表现”。其可归为“骨错缝”“筋出槽”，基于“经脉所过，主治所及”的理论，结合患儿及家长对中西医治疗手法的接受度和长期的临床经验，总结出定位于颈肩部的推拿手法，即“疏通止痉”手法。本手法具有简便、无毒副作用易于推广等优势。

1 骨错缝 筋出槽

筋者，其横者束节，纵者络骨，深者缚肉，浅者绷皮，枢纽者利关节[8]，从现代解剖学来看包含人体骨骼周围的皮肤、皮下组织、肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、血管、椎间盘、关节软骨等软组织系统和神经系统[9]，故骨、筋相互依存，相互为用。正常状态下，骨撑筋，筋着骨，处于“筋骨合和”的动态平衡。当受到外伤、劳损、寒、湿等病理因素侵袭时，动态平衡被打破，可出现“骨错缝”“筋出槽”。

相较于成人，儿童自身的生理特性导致“骨错缝”“筋出槽”更易出现。儿童五脏形气未充，强弱不均，表现为肺常不足，易被外界侵袭，发为疾病，致肺系疾病成为儿童常见疾病，多表现为现代医学疾病谱中的急性上呼吸道感染感染。研究表明儿童中绝大多数自发性颈1、2 的脱位与咽喉部和颈部炎症有关，感染性炎症可致关节囊及周围韧带松弛，加之儿童12 岁之前上部量大于下部量，即“头重脚轻”易出现寰椎前弓前移，致颈椎功能不良，导致“骨错缝”“筋出槽”。儿童为“稚阴稚阳”之体，处于不断生长发育的过程中：颈椎骨骼发育始于1 岁，终于17～25 岁；骨骼肌发育自6 岁进入活跃期。因此相较于成人，儿童齿状突较小，关节面较浅，韧带较为松弛，加之寰枢关节是颈椎活动范围最大的关节，关节囊薄弱,关节面接近水平位,主要凭借韧带维持稳定性，是惟一没有椎间盘的垂直关节结构,故儿童寰枢关节结构的稳定性更差。小儿脏腑娇嫩，肝脏未曾完善充实，功能相对不足。且当代儿童的学习压力激增，来自电子产品的诱惑亦增加，其伏案时间增加，长此以往颈部气机郁滞，气病及血，血行不畅，筋失所养，疲劳不易消除，颈部肌肉调节动态平衡能力下降，容易导致颈椎的慢性损伤，即“筋出槽”；肝者主风，风性善动，经筋刚柔未济，表现为儿童好奇多动，识别危险能力差，易出现颈部外伤，亦可致“骨错缝”。

“筋出槽”，则无力约束于骨，颈椎力学紊乱，加重“骨错缝”。颈部“骨错缝”可致经筋运动力线失衡。且经筋成片、面状分布，经筋循行路线与同经经脉相合，经筋失衡，可卡压经脉，经脉不畅，气血失调，经筋无以濡养[10]，进一步加重经筋失衡，表现为颈肩部有不适感，经筋挛缩，肢体震颤、抽搐等，诱发颈源性抽动障碍。

2 疏通止痉手法

“疏通止痉”手法主疏通颈部气血，调整颈部结构异常，以达到“筋柔骨正”，疾病自消的目的。具体操作步骤为 （1）疏通手足太阳经皮部：按揉颈肩部，并局部点揉翳风、肩井、大椎穴；揉法放松两侧颈肩部肌肉，约5 min；单穴点按1 min，共约10 min。（2）疏通督脉及膀胱经：由大椎至风府穴，循经推拿；分筋、理筋手法作用于两侧后颈部肌肉，约10 min。（3）顶推风池、风府穴，按揉天宗、肩井穴，每穴约1 min，共约5 min。（4）必要时使用定点旋转复位手法对错位的颈椎进行复位，约5 min。时长共计约30 min，每周6 次，4 周为1 个疗程。禁忌证：（1）皮肤红肿溃破者禁用；（2）颈部X 片提示寰枢椎脱位、寰枢椎半脱位者禁用。

“经脉所过，主治所及”是“疏通止痉”手法选用经脉及腧穴的首要原则。依据《经络全书·颈部经络》所记手三阳经、足少阳经、足阳明经及督脉为颈部循行经脉。“疏通止痉”手法主要选取手少阳经、手太阳经、足少阳经及督脉。《难经·二十九难》载有“督之为病，脊强而厥”，故脊之疾病可从督脉论治。督脉为颈中央之脉，循脊柱上行，与手三阳经、足少阳经、足少阳经通过大椎穴相交，司全身阳经气血。除督脉之外，疏通止痉手法多选取阳经以振奋阳气。《内经博议》有“病之大纲，不外阴阳”，亦载有“若阳不固，不止易于外感，而亦已内伤”，故而通过调节阳经，促进机体恢复阴平阳秘的状态。又有“阳气被伤而不柔不精，遂至废筋骨”。故而亦通过调整全身之阳气，达到“精则养神，柔则养筋”之效。

“疏通止痉”手法所选腧穴多为交会穴，如大椎为手三阳、足二阳、督脉之会；翳风为手足少阳之会；肩井为手少阳、阳维之交会穴；风府为足太阳、督脉、阳维之会；风池为足少阳、阳维脉之会。疏通止痉手法以颈肩部经脉激发全身经脉运行，十二经脉循环流注，环周无休，周身气血和调，则筋得血濡润而柔养，得卫阳温煦而伸展，一阴一阳，一气一血，筋得其养，复其用，得以约束肌肉、骨骼、关节，即“筋柔骨正”。且推拿治疗避开服药、针灸的痛苦，几乎无不良作用，通过同患儿直接进行皮肤接触，增进医患之间的沟通及信任，消除患儿对治疗的恐惧感，缓解心理压力，提升依从性。最终达到治疗抽动障碍的目的。

3 验案举隅

刘某某，男，10 岁8 月。2020 年1 月21 日就诊。主诉：间断眨眼、耸肩、清嗓子4 年余。4 年前患儿无明显诱因出现不自主眨眼、耸肩、清嗓子，余未见明显抽动症状，具体诊疗不详，症状仍反复。近因上症加重并出现肢体抽动，就诊于河南中医药大学第一附属医院门诊，刻下症：发作性眨眼、耸肩、清嗓子，不自主肢体抽动，脾气急躁，纳眠可，小便可，大便干。体格检查：舌淡红、苔白，脉细数。心肺查体未见明显异常。辅助检查：耶鲁抽动程度综合量表（YGTSS）：耶鲁评分：47分，属重度抽动。脑电图16 导以上（脑电图+脑地形图）：正常儿童脑电图。1、2 颈椎位张口位DR：寰枢椎双侧关节间隙不对称，右侧增宽。西医诊断：抽动障碍。中医诊断：慢惊风。属气滞血瘀证。予“疏通止痉手法”治疗3 个疗程，每个疗程为（28± 3）d，每日1 次，每周6次。注：在避光、避音、温度适宜的环境中进行，治疗师操作前消毒双手，修指甲，不佩戴戒指等饰物；患儿应避免在餐后0.5～1 h 施术，需处于不饥不饱的状态。

2020 年4 月23 日复诊。患儿偶见清嗓子，耸肩、眨眼、肢体抽动症状明显改善，未见新发抽动症状，纳眠可，二便调。辅助检查：耶鲁评分：24 分。复查1、2颈椎位张口位DR 示：颈椎张口位未见明显异常。家属考虑患儿症状基本消失，偶可自控，结合疫情情况，考虑暂停推拿治疗。嘱：院外避风寒，畅情志，慎饮食。

按语：患儿为一小学高年级儿童，学习压力较大，伏案学习时间较长，颈部DR 结果提示儿童存在颈椎功能不良的情况，诱发抽动障碍的发生，且颈椎功能不良可能是抽动障碍反复发作的原因之一。“ 疏通止痉”手法直接作用于儿童颈肩部，有助于颈椎的力线恢复平衡状态，消除病因，达到疾病自消的状态。

“疏通止痉”手法是以病因学为导向的治法，以疏通颈背部气血为主，可调整儿童颈部结构异常，缓解心理压力，改善临床症状，进一步丰富了中医药推拿治疗儿童抽动障碍的方法。