《金匮要略》痰饮病与水气病之我见

闫雪丹 符 强

(黑龙江中医药大学硕士研究生2019级, 黑龙江 哈尔滨 150040)

水饮为邪的相关疾病在中医内科杂病中是极其重要的内容，可作为独立的原发病，且饮邪内停亦可与其他疾病互为因果，因而在许多疾病的不同阶段都可以涉及水饮病的治疗。《金匮要略》对水饮相关的病证特别分立痉湿暍、痰饮及水气病共3篇内容，条文共85条，治疗方剂共37首，使用中药共 39味，累计用药频次 172 次[1]，详细阐明其因机证药，建立了比较完备的基本理论体系框架，对后世饮病学说的不断拓展发挥了巨大的指导性作用。

《金匮要略》中的“湿”病主要是风寒湿三气杂合而至的外邪侵犯人体，使经络闭阻，其论治方药主要针对肌肉、关节痹痛，与后世所言内湿不尽相同，在此本文不做讨论，但其中利湿的法则对水饮病的治疗同样具有重要意义。经考证仲景时期所述“痰饮”中“痰”与“淡”相通，是形容有形水液澹荡流动的状态，与后期唐宋出现“痰”的病理概念显然不同，为避免混淆，本篇将“痰饮”称为“饮病”。《金匮要略》将“饮病”按水液停聚不同的部位及产生不同的症状分为四饮：留于胃肠之痰饮，伏于胸膈之悬饮，泛溢于四肢之溢饮，积于两胁之支饮。《金匮要略》所言“水气病”为水液泛滥周身体表所引发的水肿类疾病，水气病之“水”较痰饮病之“饮”的质地更加清稀，并按照脏腑功能异常所产生的病机将其分类：风水由肺失宣化所致，皮水由脾失运化所引，正水和石水是肾虚失于蒸化所发。以下笔者将“痰饮”“水气”二篇实属异名而同类的疾病阐述己见，望与同道商榷并得到斧正。

1 “水”“饮”实属同源异流

饮病与水气病命名虽然不同，但纵览两篇的内容无论从基本病因病机，还是从症状、治疗等方面都十分相近，且既可互为转化，又可合并为病，临证时难以截然划分。

1.1 观其原文 在《金匮要略》原文中，仲景并未把“饮”与“水”截然分开，如痰饮篇虽论述饮病，但是多处提及“水”及“水气”，如：“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”“饮水流行，归于四肢……谓之溢饮”“……水停心下。甚者则悸，微者短气”“心下痞，膈间有水”“水停心下，此属饮家”“此肠间有水气”“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，对饮邪停聚五脏，与各脏相关症状的论述均为“水在心”“水在肺”“水在脾”“水在肝”“水在肾”而不言“饮在心”“饮在肺”。在水气病篇中“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所做，枳术汤主之”……诸如此类可见仲景对饮与水的概念混淆使用并未进行严格区分[2]。正如《医宗金鉴》认同：“溢饮者……即今之风水，水肿病也”“水气难以仰卧，即今之支饮喘满不得卧也”，方有执曰：“饮亦水也。由于饮为水液之留积，澹荡善留，因而饮实为有形的水液之邪，饮即为水”。

1.2 析其因机 水饮病的病因无非外因或内因，如外感风邪、寒湿侵袭、饮食不节、劳伤过度、素体阳气虚弱或久病机体阴阳失调等。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇中：“若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死”，主要强调人体正气充足，气血津液运行正常，邪气不易侵害人体，否则导致疾病，这也是对《黄帝内经》中“正气存内邪不可干”理论的继承。

从广义而言，人体所有可呈现的体液都称为水液，包括生理性和病理性2种。《黄帝内经》中：“饮入于胃……水精四布，五经并行”对人体内水液的产生、输布、运化等已有了比较完备的论述体系。津液总体概括了人体内所有正常生理性的水液，即食饮精微通过脾胃、肺、肾、三焦、膀胱等脏腑的协同作用所化生的营养物质，其“津”比较清稀，分布于肌肤、孔窍之间起滋润作用；“液”则比较黏稠，灌注分布于脑髓、骨节、脏腑以濡养为主，二者虽然在性质、分布部位和具体利用等方面有所不同，但就整体功能而言，同属一类物质，并可互为转化，相互影响，通常不做严格区分。此外，津液经人体利用后，通过诸脏腑化生为汗、涕、唾、泪、尿液等一系列排泄出体外的物质，也属于正常水液代谢的范畴[3]。水液的正常运行是多脏腑密切协调，共同配合的结果，知常而达变，若肺失通调、脾失键运、肾失蒸化、三焦决渎失职、膀胱开合失司等诸脏腑功能失衡即可导致津液生成、输布异常，排泄障碍，从而产生痰饮水湿等多种水液病。故纵观水、饮皆为津液不归正化所致的水液代谢障碍类疾病，本属一源而两歧。

2 水饮证治要点

水饮之邪变动不羁，其质清稀，易于流动，可侵及全身各个部位，形成诸多症状，并呈现出相当大的差异，除常见的水肿、咳喘、胀满，还可为眩、为悸、为呕、为痞、为利、为痛、为渴等，变化多端。

水饮病其病因病机复杂且病程发展多样，研读总结《金匮要略》相关治疗篇章中的核心内容，示人治水饮以规矩，临证时必须根据患者具体情况及疾病进展的不同时期及时调整遣方，真正掌握辨证施治的法则，而非一方一药即可治愈。仲景主张权宜之计急则治标，主要以发其汗、利小便、峻下逐水这三法因势利导而祛邪，根据病情表里虚实之别，病位病势上下内外之殊，观其脉症辨证用药，待水饮得蠲后即重视调理脏腑功能，以健脾温肾从固本论治，冀其阳气得复，使阴阳调和，新邪不生而彻底铲除病患[4]。水饮皆为阴邪，性属寒凉，且考虑脏腑温养方可化饮的功能特点，当“以温药和之”而立水饮病治则的根本大法，同时提示应严格审证辨机，视病之新久而治必有先后当别。在标本兼顾，驱邪扶正治疗原则的基础上进一步阐明气、血、水之间的病机，奠定了调畅气机及活血化瘀以行水利饮的理论基础和代表方药，对于难治性水饮为后世医家开创了新的治疗思路。

2.1 急则治标 水为有形实邪，开门逐寇给水饮出路，治疗时往往采用因势利导就近原则，这些纯粹祛邪的治疗手段，可以理解是一种阶段性的应急措施，即急则治其标。

2.1.1 当发其汗 《黄帝内经》所提出“开鬼门”“有邪者渍形以为汗”“在皮者汗而发之”的治法，在《金匮要略》水饮病中明确了适用于汗法的具体证型：“溢饮者当发其汗”“腰以上肿当发汗”“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风……当发其汗”，对于水饮停聚偏上、偏表均以发汗散水为主要治法。溢饮中依寒饮内停与外寒兼郁热分别予以小青龙汤、大青龙汤治疗。在水气病的风水与皮水治疗中，根据不同病机症状而选用越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、甘草麻黄汤等，甚至在正水适合发汗治疗的麻黄附子汤中提出“水，发汗即已”，在此并不以出汗为治疗目的，而是强调应用辛热之药借其宣散透表之力，以开发腠理，使邪随汗出的方法[5]。

2.1.2 当利小便 利小便法适用于水邪潴留于体内部及下部，病位偏里、偏下者，通过洁净府，利小便，通阳化气，依《黄帝内经》之义“其下者引而竭之”，《金匮要略》饮病篇中“短气有微饮当从小便去之”，水气病篇“腰以下肿当利小便”，明确提出运用利小便引邪而去，视其具体症状不同，应用代表方如泽泻汤、五苓散、防己茯苓汤、苓桂术甘汤、肾气丸、蒲灰散等。

2.1.3 峻下攻逐 发病急骤或病势沉疴水饮凝结成实，运用发汗与利小便力所难及，应果断峻下逐水。遵《黄帝内经》“留者攻之”，通过去菀陈莝、峻下逐水导邪速去。《金匮要略》水气病篇“病水腹大……其脉沉绝者有水，可下之”，饮病中的悬饮、痰饮、支饮当水邪壅盛阶段，形气皆实且病有可攻之势适用峻下逐水的治法，并明确此类具体方药如：支饮胸满之厚朴大黄汤、支饮不得息之葶苈大枣泻肺汤、留饮欲去新饮复积之半夏甘遂汤、悬饮内痛之十枣汤等，其所选用甘遂、大戟、芫花、葶苈子、大黄等均为攻破利导，泻水逐饮峻利之品，方后服法可看出此类治法强调速去水邪，病终即止以防伤正。

2.2 缓则治本

2.2.1 “当以温药和之”治其本 《金匮要略》所言：“当以温药和之”，不只是饮病的总治则，实为一切水液代谢失常所致病证皆可适用的根本大法，对古今治疗水饮病均具有指导性的作用。仲景采取“温药和之”的寓意有三：其一，《黄帝内经》中“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，明确提出水饮为阴寒之邪，且寒者温之，故运用温阳法使水饮得温则行、得阳则化。其二，水邪为患的根源是脏腑功能失调导致阳气虚损而寒饮不运，单纯祛除水邪的方法攻伐正气，只可用作权宜之计以治其标，并不能阻断新的水邪再生，而以“温药和之”可以振奋阳气、调和脏腑的功能，恢复水液代谢的平衡，新邪不生旧饮既去，从而根断饮邪。其三，“短气有微饮者……苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”条文中或从后天之本脾脏，或从先天之本肾脏投以温药，所谓微饮即水饮轻微之证，这时标证不急，缓当从本论治，常用于病情轻浅或祛除水饮实邪后匡扶正气的康养法，以防饮疾反复。

2.2.2 辨新病痼疾治其本 《金匮要略》水气病篇二十二条从误治的角度，启迪后世医家治病应严谨审证求因、分清先后缓急而论治，提出“先治新病，病当在后”的原则，与开篇“脏腑经络先后病”中“病痼疾加以卒病，先治卒病，后治痼疾”相得益彰。由于水饮病常常与其他各种疾病互为因果、缠绵不清，基于《黄帝内经》中“标本治法”的理论，辨清疾病先后缓急之序而施治，有助于提高水饮病及与其相关病证的诊治效果。

2.3 气血水的密切关系 气、血、津液在正常状态下转化有序，在异常状态下错综交叉，《血证论·阴阳水火气血论》曰：“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”，又“水病则累血，血病则累气”，由此可见，气血水三者互为因果，交互为病。气化作用激发并协调着气、血、津液在有形与无形之间的相互变化，维持着各个脏腑官窍的正常活动和机体的整个生命全过程。气行不畅则血不利，血不利则为水，掌握气血水交互为病的病机在水饮病治疗中具有重要意义[6]。

2.3.1 调畅气机 气是水液运行的原动力，津液的正常生成、输布及排泄为气化作用的具体体现，若气机运行受阻，不能升降出入，则水液停留聚集而为水饮之邪，内达脏腑，外至筋骨皮肉，无处不到。《金匮要略》水气病篇中“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，看似为水气病病在气分的治法，亦可同视为对津液代谢失常所引起的水、饮等阴寒为邪的杂病治疗原则[7]。“大气”之意众说纷纭，但笔者认为不必拘于某一气，此“大气”可广义理解为人体之正气，大气得运，人体内部气机运动升降有序的状态下则阴寒邪气自行消散，从而达到阴平阳秘，若大气失转，简而言之就是阴阳相失则百病丛生，故补气、行气、化气等辅助大气运转的手段，均是水饮病扶正驱邪的重要治法。正如张景岳所言：“验之病性，惟在水、气二字以尽之”“水、气本同类，故治水者当先兼理气，气化水自化”，此为深刻阐释并运用了仲景予以调气和治水之间的密切关系。《金匮要略》诸方化饮利水以茯苓、泽泻、生姜的同时，多用人参、黄芪、白术等益气，并兼施杏仁、厚朴、枳实、橘皮等行气以共助药力。代表方见于饮病篇的厚朴大黄汤、《外台秘要》茯苓饮、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤和水气病篇的枳术汤等。

2.3.2 血水同源 水乃血之母，血乃水之精，本源同派别者也，正常情况水液与血液共同营养全身，相互配合，在一定条件下亦可相互转化，处于疾病状态时的二者则相互影响，血病可导致水病，水病亦可导致血病，故治水亦能治血，治血亦可治水。《黄帝内经》曰：“瘀血不去，其水乃成”，并提出“去菀陈莝”，即除去瘀久的水邪恶血为治疗疾病的方法之一。《金匮要略》水气病篇“血不利则为水”一语阐明病机，并进一步分析：“……经水前断，后病水，名曰血分，此病难治”，书中为血水互结的难治性水饮病奠定了理论基础，其桂枝茯苓丸、当归芍药散至今仍被广泛运用，成为活血化瘀利水法的代表性方药[8]。

2.4 证治要点 饮病和水气病均为水液代谢异常性疾病，“饮病”强调水邪积蓄停聚于某一局部；“水气病”在病名上更突出气化功能异常与水液排泄障碍之间密切的关系，但二者病理本质基本相同且可互为转归或相兼存在，故临证诊治上不可截然分开[9]。总结凝练仲景论治水饮病的证治要点，其核心思想具有以下特点：病险势重者急则治其标，因势利导采用就近驱邪原则，根据具体证型分别运用发其汗、利小便、攻逐峻下；提出“温药和之”治本法则在水液代谢中的重要指导作用，使水饮缓消、新邪不生，以温养匡扶脏腑正气、恢复脾肾功能为本，对于病情病位轻浅或防止病后复发具有重要的意义，并强调缜密审时度势、辨明新病痼疾，治病以求其根本方能提高疗效；奠定了运用益气活血利水治法的理论依据，从病机角度明确提出“大气一转，其气乃散”及“血不利则为水”，阐释了气、血、水交互为病的关系。以上诸法并非单独使用，既有横向的联合，又有纵向的递进，剖析其交叉关联而多种治法并举，在运用时要掌握各法的具体特点，防止片面、孤立地对待每一种方法，逐步探究协同指导以达到最佳治疗目的。

3 结语

后世学者多注重对《金匮要略》某一篇章所论疾病或某一条文证治的研究，而忽略了书中相关疾病内在与整体规律的探讨。事物是普遍联系的，研读仲景学术思想应善于总结其治法治则，尽量不割裂具有关联性的篇章，示医者以规矩，启治法之变途，使临证时做到提纲挈领、方从法出。中医饮病学术以其普遍应用、疗效独特的实用价值而受到广泛重视，因此，开展对《金匮要略》水液代谢异常类疾病的综合性研究，努力挖掘加深相关章节的理解与认识，使之不断地完善和系统化，将对提高此类疾病的疗效、促进中医学发展具有重要的意义。