中医药治疗不寐临床研究进展*

梁家辉 关冰河 吴丽媚 王 彬 古文霞 崔远武

(深圳市宝安纯中医治疗医院治未病中心, 广东 深圳 518000)

不寐又称“失眠”，其病名出自《难经·四十六难》，在《黄帝内经》中称为“目不瞑”“不得卧”等，是现今社会多发的身心疾病，不寐与神志和躯体疾病相互作用使患者的治疗变得十分困难，迁延难愈，严重影响生活质量，如果病程超过半年以上者可称为顽固性不寐。不寐以经常不能获得正常睡眠为特征，临床上表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。中医药治疗此病较西药而言，治愈率高，远期效果好，不易复发，不良作用少，且无耐药性，能避免长期大量使用安眠药带来的依赖，十分值得推广。现对近几年中医药治疗不寐的临床研究进展做简要概述。

1 辨证论治

不寐病因病机颇多，临床上大致可分为营卫不和、阴阳失调、气血不调、脏腑受损4类。

1.1 营卫不和 《黄帝内经》认为寤寐是由营卫之气的正常运行所决定的，“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”，气运行于阳则寤，运行于阴则寐，营卫二气运行正常，则昼精而夜寐。气由阳入阴是寐的关键。《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血衰，肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不得瞑”，营气亏虚，卫气独行于外，伐于内，使气行于阳，不得入于阴，是导致不寐的主要病机，故治疗应“调和营卫，引气入阴”为法。临床常以桂枝汤、半夏秫米汤作为治疗营卫不和型不寐的主方进行化裁，可以起到“调和营卫，补虚泻实”之效。常用的调和营卫单味药有桂枝、白芍、半夏、夜交藤、合欢花、百合等。刘城鑫等[1]运用桂枝汤合酸枣仁汤治疗营卫不和、肝血亏虚之不寐。桂枝汤调和营卫，发汗祛邪；酸枣仁汤补虚泻实，调整阴阳，两方合用营卫调和，养血安神，取得良好的疗效。周德生教授认为营卫不和引起不寐病机分为阳不入阴、邪气阻滞、营卫虚衰3类，临床运用益营卫之法治疗营卫虚衰，常用方剂有桂枝汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤补营气不足；和营卫之法治疗阳不入阴，常用栀子豉汤、半夏秫米汤泻卫气有余；畅营卫之法治疗邪气阻滞，常用温胆汤、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤疏通营卫交会通道。常配伍重镇安神药有琥珀、珍珠母、龙骨、龙齿等，养血安神药有酸枣仁、柏子仁、丹参、阿胶等，临床疗效显著[2]。

1.2 阴阳失调 寤寐是阴阳平衡的结果，《黄帝内经》曰：“阳气尽则卧，阴气尽则寤”，《温病条辨》又曰：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。不寐病机与阴阳失调密切相关，如果五脏六腑出现如：心肾不交、肝失疏泄、脾胃不和、肺失宣降等均会引发阴阳平衡失调从而导致阳不入阴而发生不寐。临床上治疗阴阳失调型不寐，应立足于审证求因，发现阴阳失调之病因，体现“治病必求于本”之意，以“协调脏腑，平衡阴阳”为治疗大法。王颖[3]认为正常睡眠与阴阳的平衡相关，以气血平和为基础，依赖气机之升降实现，主要依赖肝的疏泄功能体现。王颖运用安神丸治疗肝热阴阳失调型不寐120例，随机分为2组, 其中治疗组60例，予安神丸，每日2次，每次6 g；对照组给予舒乐安定，1 mg，睡前1次；疗程1个月，治疗后观察组的临床总有效率为 83.3%(50/60)，对照组的临床总有效率为 51.7%(31/60)，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

1.3 气血不调 气血是生命活动最基本的物质，气血不调，病位主要在心肝两脏。心主血脉，肝主疏泄藏血，心主神明肝藏魂。《景岳全书》曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。从心论治是最基本的治则，常以“养心安神，镇心安神”为法。除心外，不寐与肝脏关系最为密切。《黄帝内经》曰：“肝藏血，血舍魂”，肝主藏血，血是魂之所居，魂在脉中随血液输布环行全身，白天血充脉络而养魂，故寤而神清目明；夜晚魂随血回归于肝，故寐而恬静神安。肝主疏泄，常受到情志所影响，情志失常，则肝气郁结，气郁化火，扰动心神，心神不安而不寐；肝郁气滞，气滞则血行不畅，则生瘀血，肝血耗伤，脉络之血亏虚心神失养而不寐[4]；肝火旺盛，灼伤肝阴，则脉络之阴血亏虚，可导致心神失其滋养而不寐。从肝论治应以“疏肝解郁，清热宁心，养血安神”为法。气血不调导致的不寐实证常以逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤加减; 虚证以归脾汤、酸枣仁汤为主加减[5]。姚自强等[6]选取104例气血两虚型失眠症患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组及对照组各 52 例，对照组给予常规艾司唑仑片治疗，观察组则予以归脾汤辨证治疗。治疗 4 周后，2组各项症状积分、PSQI、ISI、PHQ-9评分均较治疗前降低(P<0.05)，2组 WEMWBS、WHOQOL-BREF 评分均较治疗前升高，且观察组变化幅度均大于对照组(P<0.05)。观察组治疗期间不良反应总发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。

1.4 脏腑受损 不寐的病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾相关，若出现肝郁气滞、火热扰心、心肾不交、脾胃不和等情况，虽然临床表现的兼证各异，但是总以扰动心神而发病。肝郁气滞，应以疏肝解郁安神为治则，常以逍遥散、柴胡疏肝散、安神汤加减；火热扰心，应以清热泻火，滋阴安神为治则[7]，常以龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、丹栀逍遥散加减；心肾不交，应以交通心肾，养心安神为治则，常以交泰丸、定志丸加减；脾胃不和，应以健脾和胃安神为治则，常以保和丸加减。吕姝婷等[8]采用安神汤治疗肝郁气滞型失眠48例，总有效率为97.92%(47/48)，显著高于对照组的79.17%(38/48)，且试验组不良反应发生率为4.17%(2/48)，显著低于对照组的20.83%(10/48)，差异有统计学意义(P<0.05)。研究显示，胃肠疾病是失眠的常见并发症[9]，顾祥凤等[10]千里流水汤治疗脾胃不和型不寐60例，水煎服，日1剂，连续用药4周，结果治愈42例，显效12例，有效6例，无效0例，总有效率为100%(60/60)。

2 自拟方

各大医家通过不断地临床探索，总结先贤和自身临床经验，自拟方治疗不寐临床效果显著。李敬孝认为不寐的主要病机为心失所养，阳不入阴。自拟不寐汤，药用玄参、丹参各35 g，生牡蛎75 g，肉桂10 g，茯神30 g，生地黄100 g，黄连片、远志、香附各20 g，夏枯草、郁金、龟甲各25 g，半夏、甘草片各15 g，随证加减。此方可广泛应用于阴虚火旺所致不寐，疗效显著[11]。申宝芹[12]自拟养心益气汤治疗不寐30例，药用白芍20 g，茯神15 g，山栀子10 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁12 g，甘草8 g，生牡蛎25 g，牡丹皮10 g，生龙骨5 g，合欢花12 g，远志12 g，磁石30 g，郁金10 g。每日1 剂，水煎服，去滓取液300 mL，早、晚 2 次服下，1个疗程10 d，治疗周期为1个疗程，有效率为90.00%(27/30)。

3 针灸

针灸属于中医外治疗法，无不良作用，其作用机制是通过调节中枢神经递质、免疫细胞因子、抗氧化防御系统、激素、神经电生理等方面,调节睡眠-觉醒周期，发挥镇静催眠作用[13]。阮经文等[14]研究针灸对不寐患者睡眠质量的影响及其机制发现，针灸能明显提高不寐患者的睡眠质量，能减少服用安眠药的次数和用量，能修复睡眠结构，相对或绝对地延长了慢波睡眠的时间和快速动眼睡眠时间，无宿醉、成瘾性、日间警醒下降等不良反应,但1个月内的不寐反跳率达32.14%(18/56)。李亚平[15]探讨针灸治疗不寐，将146不寐症患者，随机分为观察组和对照组，各73例，观察组给予针灸治疗，对照组给予艾司唑仑治疗，结果显示观察组总有效率为95.89%(70/73),对照组为83.56%(61/73),观察组明显高于对照组(P<0.05)。观察组入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能、睡眠质量、总分均明显优于对照组。观察组中有3例患者发生反跳性不寐。

4 针药联合

针药联合治疗不寐，能规避单用药物毒副作用，减轻耐受性、依赖性及反跳现象，达到“汤药攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣”之目的。陈果针药联合，着重从肝脾胃失调论治，以“解肝郁清肝热，养肝血”与“运脾化湿和胃”为总治则，治宜和调肝脾，宁心安神。自拟三味安神方：酸枣仁20 g，五味子、柴胡、黄芩各10 g，乌梅5 g，兼证随诊加减[16]。临床试验研究显示，调和肝脾方对失眠有良好的调整作用[17]，结合调神针(主穴取百会、印堂、本神、太冲、天枢、公孙)治疗，其临床效果优于单纯口服中药或传统针刺治疗。李仲[18]认为针、灸、药是在中医辨证辨病、理法方药一致的基础上的有机结合，可扬长避短、优势互补、协同治病，针药灸并用治疗不寐53例，有效率为 90.57%(48/53)。王勇等[19]针药结合治疗围绝经期肾阴虚型不寐90例，随机分为董氏奇穴组、左归丸组、针药组各30例，持续治疗1周为1个疗程，连续治疗并观察3个疗程，结果显示针药组治总有效率为96.7%(29/30)，优于董氏奇穴组的86.7%(26/30)和左归丸组的80.0%(24/30)，针药结合疗效好于单用中药或者针灸。

5 其他疗法

失眠认知行为疗法(Cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)通过改变患者的不良睡眠习惯和对睡眠的错误认知来达到治疗目的，包括：刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松训练、认知疗法、睡眠卫生教育[20]。余云飞等[21]采用调跷脉配合认知行为疗法治疗失眠41例，实施认知行为疗法治疗，周期为 8周。认知行为疗法治疗过程为：刺激控制、睡眠限制、肌肉松弛、自律训练。同时取双侧照海穴和双侧申脉穴进行针刺，施平补平泻捻转手法，留针30 min，1次/d，连续针刺5 d，休息2 d后继续针刺，10次为1个疗程，有效率达86.37%(35/41)。穴位埋线疗法以经络理论为基础，将可吸收蛋白线埋入特定的穴位，使之对相应区域产生温和、持久的刺激效果，可达到舒经通络、调和气血的作用。王明明等[22]以星状神经节为主埋线治疗心肾不交型失眠，随机分为对照组 30 例和试验组 30例。对照组给予交泰丸治疗，试验组在对照组基础上联合星状神经节为主埋线治疗。14 d为1个疗程，2组患者均连续治疗4个疗程。试验组的总有效率为83.33%(25/30)，较对照组高(P<0.05)。推拿手法能放松肌肉，疏通经络，调和气血，缓解患者的紧张情绪，属无创性操作且安全性高，能提高失眠患者体内5-羟色胺(5-HT)的水平，从而改善患者的睡眠情况[23]。研究显示单纯采用推拿治疗失眠的效果优于其他疗法，推拿联合针刺治疗失眠的效果优于针刺疗法[24]。杨鸿恩[25]采用中医推拿疗法治疗失眠48例，推拿组患者治疗的总有效率为 91.67%(44/48)，药物治疗组总有效率为 77.08%(37/48)，推拿组总有效率优于药物治疗组(P<0.05)。

6 结语

中医药治疗不寐以整体观，辨证论治为基础，主要应用中药、针灸、推拿、埋线等治疗方法，可调整阴阳，平衡脏腑，恢复寤寐。临床研究发现，单用针刺治疗时易出现反跳现象，针药联合或者针灸推拿联合等疗效好于单用针刺治疗。认知行为疗法对不寐患者是相对简单、有效、安全的行为干预方法，远期效应明显，能改变患者的不良睡眠习惯和对睡眠的错误认知，有助于培养患者健康的睡眠行为，结合中医药治疗不寐，是一个重要的研究方向，但由于患者缺乏依从性，多数医生与患者对该疗法的认识不足，不愿意使用该干预方法，且专业的认知行为疗法从业者数量有限[26]，导致该疗法在中医药治疗不寐中应用与研究较少，希望各位同仁加以重视。中医药治疗不寐取得了一定的成绩，但在临床研究过程中还存在一些不足，例如：病机及辨证分型标准不统一、样本量太小、未使用双盲法、缺乏随访跟踪，以上问题有待各位同仁进一步研究解决，共同推动中医药治疗不寐的发展。