骨不连治疗最新研究进展

林冬冬 隋明军 迟涛胜 隋海明※

(1.山东中医药大学中医学院, 山东 济南 250000; 2.山东省文登整骨医院骨手显微外科, 山东 威海 264200)

近年来，随着医疗技术水平和临床研究的不断进步完善，骨折治愈率逐年提高，骨不连发生率也随之有所降低，但在当前的临床工作中，骨不连仍旧是临床医生不得不面对的一项艰巨挑战。在国内学者的共识中，骨在3个月的时间内未达到骨折临床愈合标准即为骨延迟愈合，而大于6个月仍未愈合则为骨不愈合，即骨不连[1]。美国食品与药物监管局(FDA)对于骨不愈合的诊断[2]：骨折经9个月的治疗依然未达到骨性愈合，而且最少在3个月的时间内影像学上没有显露骨愈合的任何迹象。骨不连的发生率在5%～10%[3]，是骨折术后严重并发症之一。骨不连的治疗较为棘手，甚至需要多次手术，花费大量的时间及资源，若不能及时处理会致使患者肢体功能长期障碍，甚至残疾，给患者带来巨大的心理及经济压力。近年来，国内外与骨不连相关联的研究很多，治疗骨不连的方式可分为手术、非手术治疗以及一些其他的疗法等。虽然目前治疗骨不连的方法呈现多样化，但疗效尚未明确，临床上也未能就骨不连的治疗达成一致，为找寻一种治疗骨不连更为有效的方法，现查阅国内外最新文献，就骨不连的治疗进行综述概括。

1 非手术治疗

1.1 中医治疗 中医对骨不连的描述最初见于《黄帝内经》，归于“骨痹”“骨痿”的范畴。经过历代医家不断地钻研，时至明清时期，中医学对其病因病机的认知和阐述日益完善[4]。骨不连的发生与发展与肝肾不足、气血亏虚有一定的联系，因此中医治疗方面仍应重视对肝肾、气血的调补。辛晓林等[5]随机将收治的50位骨折骨不连患者分为2组，各25例，其中一组采纳锁定加压钢板固定，而另一组对症服用通络续骨汤。结果显示，后者骨折愈合有效率为92%(23/25)，高于前者的72%(18/25)，且中药治疗组在肢体消肿、消痛时间以及骨折的愈合时间上更有优势，表明通络续骨汤可以加速患者骨折部位的痊愈，缩减消肿的时长，对于治疗骨不连有积极意义。

1.2 物理治疗

1.2.1 体外冲击波疗法(ESWT) 冲击波是一种含有能量的声波，可以在人体低声阻的组织中传导，当其在人体中穿越低声阻组织遇到高声阻组织时，会发生应力作用，放出能量。张海杰等[6]随访观察27例通过ESWT治疗骨不连的患者，当中有23例骨不连部位愈合或有明显骨痂生成，临床治疗有效率达到85.19%(23/27)，证明了ESWT的安全可行性。ESWT作为保守的医治方式，对于骨不连的修复被证实有良好疗效，具有一定的价值[7]。但ESWT并非适用于所有类型的骨不连，在临床治疗中也要认识到其局限性[8]。

1.2.2 电刺激疗法 电刺激疗法能够改变组织周围的电环境，改善受伤部位的血液供应，有利于加速骨折断端的愈合。电刺激仪主要分为侵入性和非侵入性，非侵入性治疗可包括脉冲电磁场和电感耦合等。有专家利用脉冲电磁场治疗了125例骨不连患者，最终疗效的优良率可达到95%(119/125)[9]。李青江[10]通过实验研究表明电感耦合治疗骨不连，能起到快速减轻疼痛的作用，并可以改善关节的功能，有应用价值。虽然很多实验证明，电刺激可促进骨折的愈合，但在实际临床治疗中，医生要综合考虑各个方面的因素，目前电刺激主要作为一种辅助手段，一般不作为骨不连修复的首要方法[11]。

1.2.3 低强度脉冲超声(LIPUS) LIPUS是一种非侵入性的机械波，以压力波的形式传导至生物组织。刘汨等[12]通过体外培养小鼠软骨细胞研究表明LIPUS能够通过激发软骨细胞活性、加速细胞增殖、促进细胞外基质合成，抑制细胞凋亡，进而加快骨组织生长，对临床应用治疗骨折愈合有一定的指导意义。LIPUS有较低的能量强度，可通过热效应以及机械效应来调节人体微环境，是一种操作简便、安全有效的超声治疗方法[13]。

1.2.4 高压氧(HBOT) HBOT可以增加骨不连局部组织的氧含量及氧分压，缓解组织的缺氧状况，促进微循环的再通，恢复组织的代谢和供能作用[14]。作为治疗骨不连的保守方法之一，经证实HBOT可促进血液循环，增加毛细血管的形成，加强成骨细胞分裂、分化再生的能力，加速骨小梁的再生，进而推动骨不连的愈合[15]。骨不连的形成与骨折部位血运差有关，因而改善局部血运情况、增加血流量及毛细血管网，对骨不连治疗有积极意义。

1.3 生物治疗

1.3.1 自体红骨髓移植 自体红骨髓内含有造血干细胞和骨髓间充质干细胞，后者具有成骨细胞分化的潜能。FUTREGA等[16]研究表明间充质干细胞可产生多种促进内源性修复过程的因子，也可分化成为成骨细胞，加快骨的修复。张中禹等[17]选取骨不连患者69例，采用充质干细胞移植修复。经过随访观察骨折修复情况，成功治愈65例，优良率能够达到94.2%(65/69)。在临床实践中应用，自体的骨髓来源丰富，采取便捷，具有创伤小，供区不易出现并发症的优点，且患者花费较少，应用前景宽广。

1.3.2 生长因子注射 随着组织工程学的深入研究，在骨不连部位添加生长因子刺激骨的愈合成为一种行之有效的选择。经研究能够发挥作用的骨生长因子包括血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)、碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、转化生长因子-β(TGF-β)、甲状旁腺激素(PTH)、胰岛素样生长因子(IGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)和骨形态发生蛋白(BMP)等[18，19]。这些生物学因素可以改善局部微环境，在自体富血小板血浆(PRP)治疗、诱导膜技术治疗等手段中发挥同样重要作用。

1.3.3 金葡素注射 金葡素可以刺激组织周围毛细血管再生，解除微循环障碍，同时促进骨痂生成[20]。医疗实践中，金葡素注射的应用重点在于骨不连修复等方向[21]。张会增等[22]对112例术后骨不连患者采用局部注射金葡素注射液(骨折间隙≤5 mm)或金葡液联合自体红骨髓治疗(5 mm<骨折间隙≤10 mm)，发现其治愈率可达84.8%(95/112)，得出结论骨折断端局部注射金葡液可有效促进骨折愈合。

2 手术治疗

2.1 骨移植 可用于移植修复骨不连的原材料有自体骨、同种异体骨、人工合成骨和带血运的骨瓣等，目前以自体骨最为常用。自体骨通过骨传导、骨诱导以及成骨作用促进新骨再生，有学者[23]接受其是治疗骨折不愈合的“金标准”的观点。对于固定牢靠、断端稳定、骨缺失少的骨折部位，充分的骨移植可有效提高骨不连的治愈率。但受限于供区，对于缺失骨量比较大的骨不连患者，往往不能提供足量的自体骨，还有几率引发供区的各种并发症。同种异体骨或人工骨的获得途径广泛，且不受形状、体积的限制，可有效解决自体骨来源不足的问题，但其生物活性差，对骨折部位只能起到传导支撑的功效，一般不作为常规骨移植材料。带血运骨瓣可满足更大骨量需求，同时还保证了骨缺损部位的血供，促进患部血液循环重建，并可以提供更多成骨生长因子，对于大量骨缺损的骨不连治疗，无疑是一个有效的选择，但该手术损伤较大，对术者的技术要求较高，同时也造成了供区的骨缺损，因此也不能作为一种常规治疗手段。目前骨形态发生蛋白(BMP)被认为是最好的一种骨移植替代材料，它可以引导成骨细胞的增殖分化、促进骨愈合，治疗中选用BMP-2与BMP-7，BMP治疗骨不连效果是确切的，尤其针对修复萎缩性的骨不连，BMP效果甚至优于单纯植骨内固定[24]。但对于BMP用于骨不连治疗的使用没有统一的规范，仍需要更多的研究为其提供支撑。

2.2 内固定治疗 加压钢板固定，能够使骨折断端紧密接触，实现解剖学复位，同时给断端施加一定的压力，刺激骨愈合。锁定钢板能够将作用在骨上的横向外力通过转换成螺钉与骨之间的压力，进而避免了应力的过度集中，同时，锁定钢板相当一种内置外固定支架，保护了骨断端组织环境，避免破坏局部血液的供应。陈其福[25]选取的100例骨不连患者，按照内置物的不同分为传统钢板固定和锁定加压钢板固定2组，各50例。结果显示锁定加压钢板固定的优良率为98.0%(49/50)，较传统钢板固定的82.0%(41/50)更高，证明锁定加压钢板固定骨不连效果更佳。交锁髓内钉固定适合用于长骨骨折后骨不连的治疗，如股骨、胫骨等。优点是固定牢靠、并发症少，并且可以有效维持肢体长度，有明显生物力学优势，可以允许更早的负重活动[26]。喻畅[27]将收治的80例骨不连患者分成2组，每组有40例，内置物分别选择动力加压钢板和带锁髓内钉。结果显示带锁髓内钉组能够更快达到骨愈合，同时其手术时间以及出血量也更少，带锁髓内钉内固定治疗骨不连效果更佳。

2.3 外固定治疗 Ilizarov支架是治疗骨不连一种行之有效的外固定方式，既可以作为临时固定手段，也可以视患者自身具体情况选择作为最终治疗手段。GUPTA等[28]采用Ilizarov外固定支架对14例胫骨骨折术后产生感染性骨不连的患者进行固定，结果优良率为83.9%。郭保逢等[29]依据张力-应力法则选用Ilizarov环形外固定“手风琴技术”成功治愈了11例成人股骨无菌性骨不连患者，疗效满意。Ilizarov外固定支架优点在于骨折端应力分布均匀，局部软组织损伤小，患处血运受影响小，能在局部提供稳定的生物力学环境。但外固定支架也存在固定针松动、钉道感染、深静脉血栓形等隐患，同时因为其往往过于笨重，容易给患者生活行动带来不便。

3 小结与展望

当前有关于骨不连的修复，有许多方法可供选择，各有利弊。但目前依然以手术为主，适当地配合骨移植，可取得满意的疗效。随着对骨折基础实验研究的愈加完善，对骨不连的认识也在不断地进步，同时随着中医疗法、物理疗法、生物疗法的不断发展完善，也为治疗骨不连提供了崭新的思路。医生在临床诊疗中仍要考虑骨不连的实际情况来制定更优的治疗策略，可根据病情合理选择一种或多种方式联合治疗，也能取得比较满意的临床效果。