黄素英教授治疗顽固性盆腔炎症痛经验案1则*

姜 娜 雷海燕

（上海交通大学医学院附属第九人民医院中医科，上海 201900）

痛经，是妇科临床常见病、多发病，近些年来，发病率居高不下。痛经，是指凡在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者。亦称为“经行腹痛”。现代医学把痛经分为原发性痛经和继发性痛经，前者又称为功能性痛经，系指生殖器官无明显器质性病变者；后者多继发于生殖器官的某些器质性病变，如盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、妇科肿瘤、宫颈口粘连狭窄等[1]。盆腔炎症痛经在临床中尤为难治，海派中医蔡氏妇科在长期实践中对该病有独到诊治心得。黄素英教授是上海蔡氏妇科流派第八代传人，师承全国著名中医妇科专家蔡小荪教授。从事中医医、教、研工作40余年，诊治妇科疾病临证经验丰富，疗效满意。笔者有幸跟随黄教授抄方学习，现总结顽固性炎症痛经验案1则报告如下。

1 验案举隅

孙某，女，38岁，未婚。2017年8月22日初诊。主诉：痛经（+++）20余年，或伴呕吐冷汗出，每逢经前1周左右开始腹痛，痛时下腹有明显烧灼感，且自觉边界清晰，得热痛甚，须服用止痛片方可忍受。平素月经尚规律，4～5/26 d，LMP：2017年7月28日，经量中，少量血块，伴腰骶部不适，经前双侧乳房胀痛。刻下：胃纳可，大便稀溏，睡眠可，脉细舌红苔薄。西医诊断：慢性盆腔炎继发性痛经。中医诊断：痛经，瘀热内蕴型。治拟清瘀调冲。处方：蔡氏经验方自拟四物调冲汤（生地黄10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，牛膝10 g，香附10 g）加败酱草30 g，红藤15 g，炒延胡索12 g，炒党参12 g，生黄芪30 g，菟丝子15 g，桂枝3 g，赤芍10 g，佛手10 g，玉米须15 g，炒白术10 g，川续断12 g。14剂，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

9月5日二诊：服上方后，LMP：2017年8月23日，4 d干净，经量中，少量血块，痛经较前稍改善，尚需口服止痛片，仍有腰部酸胀，乳房略胀痛，较前明显好转，大便稀溏，胃纳可，睡眠可。舌红苔薄脉细。因服上方后，痛经缓解，继予扶正清瘀调冲。处方：四君子（党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草5 g）加败酱草30 g，红藤15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，川楝子10 g，炒延胡索15 g，炮姜3 g，菟丝子30 g，玉米须15 g，生石膏20 g，川续断12 g，狗脊12 g。14剂，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

9月19日三诊：服上方后，仍有腰部酸胀，大便畅，胃纳可。脉细弦，舌红苔薄。此刻患者经期将至，拟继续清瘀调冲。处方：四物调冲汤加败酱草30 g，红藤15 g，炒延胡索12 g，炒党参12 g，生黄芪30 g，菟丝子15 g，桂枝3 g，赤芍10 g，佛手10 g，玉米须15 g，炒白术10 g，川续断12 g，徐长卿15 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，茯苓12 g，川楝子10 g。10剂，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

9月25日四诊：服上方后，LMP：2017年9月20日，5 d干净，痛经程度减少90%，痛时无呕吐，无冷汗，无需口服止痛片，少量血块，血块排出则疼痛明显减轻，经量中，色红，胃纳可，睡眠可，大便每天1～2次，偶见水样便，完谷不化，带下稍多。脉数，舌红苔薄。现为经后期，伴虚证，拟复扶正清瘀调冲。处方：四君子加炮姜炭3 g，怀山药15 g，菟丝子15 g，玉米须15 g，生石膏30 g，败酱草30 g，红藤15 g，椿根皮12 g，川续断12 g，杜仲12 g。14剂，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

11月14日五诊：服上方后，LMP：2017年10月19日，8 d干净，经量中，痛经轻微，无需口服止痛片，无腰酸，大便略溏，经期稍有乳胀，胃纳可。脉细数，舌红苔薄，此时经期将至，继拟益气清瘀调冲。处方：四物调冲汤加败酱草30 g，红藤15 g，炒延胡索12 g，炒党参12 g，生黄芪30 g，菟丝子15 g，桂枝3 g，赤芍10 g，佛手10 g，玉米须15 g，炒白术10 g，川续断12 g，徐长卿15 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，茯苓12 g，川楝子10 g，杜仲12 g，怀山药15 g，仙鹤草15 g，郁李仁5 g。14剂，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

11月28日六诊：服上方后，LMP：2017年11月17日，4 d干净，近日工作劳累，月经第1天腹痛，并服用止痛片，大便糖稀，胃纳可，外阴瘙痒。脉细舌红苔薄。劳累后虚证明显，拟健脾清瘀燥湿。处方：四君子加败酱草30 g，红藤15 g，川楝子10 g，白鲜皮15 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g，炮姜炭3 g，怀山药15 g。14剂，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

12月26日七诊：服上方后，LMP：2017年12月15日，4 d干净，经前10余天起腹痛不适，发现有肾性血尿，右侧腰酸痛，大便畅。脉细弦，舌红苔薄，拟健脾益气清瘀。处方：茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，败酱草30 g，红藤15 g，鸭跖草15 g，川楝子10 g，延胡索12 g，炒党参12 g，川续断12 g，杜仲12 g，大蓟15 g，小蓟15 g，仙鹤草20 g。14剂，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

2018年1月16日八诊：服上方后，LMP：2018年1月9日，5 d干净，经量中，色红，少量血块，痛经较前明显好转，无需服用止痛片。有肾性血尿，大便偏溏，日行1～2次，夜寐梦多。脉细舌红苔薄，现为经后期，复拟扶正清瘀。茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，败酱草30 g，红藤15 g，鸭跖草15 g，川楝子10 g，延胡索12 g，炒党参12 g，炒白术10 g，大蓟15 g，小蓟15 g，仙鹤草15 g，川续断12 g，杜仲12 g，桑叶10 g。14剂，水煎400 mL，口服，一日2次，每次200 mL。

3月13日九诊：服上方后，LMP：2018年3月6日，4 d干净，经量中，色红，无血块，无痛经，无经前乳房胀痛，无腰痛，胃纳可，二便调，寐安。继守前方14剂，巩固疗效。

2 临证体悟

2.1 疾病分析 中医学认为，本病病位在胞宫胞脉，变化在冲任气血。邪实者不通，多责之于气滞、血瘀、寒凝、湿热错杂为患；正虚者不荣，多责之于肾、脾、肝之精气血不足，故亦当围绕以上病机施治[2]。黄教授认为，瘀热内蕴为本例患者发病的基本病机。患者素体脾虚，运化失调，湿邪内生，久治不愈，与血相搏结，损伤冲任，导致瘀热内蕴。另因患者病程时间较长，常年为疾病所苦，心情焦虑，肝气郁结，气机不畅，冲任不利，亦可致经血排出不畅，日久可致瘀血。故此处所述瘀热的含义包含瘀血、热毒、气郁3个方面。瘀血内阻胞宫，故经期有血块排出。肝气郁结，故经前乳房胀痛。瘀久而化为热毒，故痛时下腹有明显烧灼感，且得热痛甚。久病及肾，可致腰骶部不适。

痛经以患者经期有无腰腹疼痛，及其疼痛程度为诊断要点。本例患者初诊时痛经病史20年，每逢经前1周开始腹痛（+++），伴恶心呕吐冷汗，痛时下腹有明显烧灼感，且自觉边界清晰，得热痛甚，须服用止痛片方可忍受。经黄教授中药调治后，经前及经期无腹痛，无血块排出。可见，中药治疗本病疗效显著。

2.2 辨治分析 蔡氏妇科十分推崇叶天士的经络辨证。认为经水乃冲任之脉所主，冲任者，其脉均起于胞中。冲为十二经脉之海，又称血海，任为诸阴之海，主胞胎。奇经与脏腑经络密切相关，大凡冲任之为病均责之于肝脾肾三脏。提出“调经主肝肾，理气为先；调经重脾胃，以滋化源；闭则不专攻伐，崩则不尚止涩；调理冲任，以通为用”的指导思想。在治疗痛经方面，蔡氏妇科认为“剧痛时为血瘀实痛；隐痛时属血海空虚，胞脉失养之虚痛”，主张“求因为主，止痛为辅”[3]。黄教授治疗本病，强调首先要抓住病因，该患者经期腹痛，经血有块，必有瘀血；有烧灼感，得热后疼痛加剧，且舌质红，故可知体内必有热邪。其次辨明虚实，患者大便稀溏及后续出现的血尿、脉细，均为虚证表现，故为本例病证为虚实夹杂。然本例患者疼痛程度明显大于虚损，故治疗中以清瘀为主，扶正为辅。调冲和扶正择机交替治疗为机宜，再根据患者月经周期变化，经净后血海空虚，予补虚兼清瘀热，经前期血海逐渐充盈，予通络调冲兼清瘀热，将自拟四物调冲汤与四君子汤根据辨证情况交替应用，而“清瘀”之法贯穿始终。

四物汤是中医补血、养血的经典方药，被后世医家称为“妇科第一方”“调理一切血证是其所长”及“妇女之圣药”等。宋代《太平惠民和剂局方》首先记载将四物汤用于妇产科疾病。方由当归、川芎、白芍、熟地黄4味药组成。方中熟地黄、白芍为阴柔补血之品（血中血药）与辛香的当归、川芎（血中气药）相配，动静相伍，补调结合，补血而不滞血，行血而不伤血。黄教授自拟四物调冲汤，将熟地黄易为生地黄防止其滋腻碍胃并增强其活血之功，另加香附疏肝解郁，理气宽中，调经止痛；牛膝逐瘀通经，补肝肾，引血下行。黄教授临症中常以此方加减化瘀调冲任，促经血排出。

黄教授认为女性经净以后，体质尚未复原，而下次癸水又至，月复一月，禀体难免不足，或平素体弱，气血本虚，经血无力排出，致瘀滞作痛，可见虚中有实，实中有虚[3]。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，功效益气健脾。由人参、白术、茯苓、甘草4味药物组成。方中人参为君，甘温益气，健脾养胃；臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著；使以炙甘草，益气和中，调和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之功。因人参价格较高，故临床中常以党参代之。本方配伍温而不燥，补而不峻。黄教授临床中喜用此方加减固本培元，益气生血。

此外，黄教授临症中常加一些药物配伍为用。如：败酱草、红藤，败酱草清热解毒，祛痰排脓入气分；红藤解毒消痈，活血止痛入血分，二药配伍为治疗妇科炎症之要药。桂枝、赤芍、牡丹皮取自桂枝茯苓丸，桂枝温经散寒，活血通络，牡丹皮、赤芍活血化瘀，亦为妇科炎症之常用药。川续断、杜仲、菟丝子，川续断补肝肾，续筋骨，调血脉；杜仲补肝肾，强筋骨，安胎；菟丝子补益肝肾，固精缩尿，安胎，明目，止泻，三药配伍更添补肾培元之功效。延胡索、川楝子、徐长卿，延胡索活血，行气，止痛；川楝子疏肝泄热，行气止痛，杀虫；徐长卿祛风止痛，活血解毒，三药同用可通气分之郁，此为借鉴古人“治血病必兼理气”之说，并增强消炎止痛之功。

患者初诊时正值月经净后，大便稀溏，脉细，为气血亏虚之状，故予黄芪、党参、佛手健运脾胃，益气养血，另大剂量黄芪可助邪毒外出，玉米须利湿通络消乳结。二诊痛经稍缓，仍需服用止痛片，予生石膏加重清热泻火之功。之后三诊至六诊，均以经后半月健脾益气，培元固本，兼以清瘀，经前半月以通为主，活血调冲清瘀。带下多时加椿根皮，清热燥湿，收涩止带；外阴瘙痒加白鲜皮清热燥湿，祛风解毒。治疗后痛经症状明显好转。七诊至八诊，因工作劳累后，病情稍有反复，拟健脾益气清瘀之法，继续治疗。期间患者曾出现血尿，《黄帝内经·灵枢·口问》有云：“中气不足，溲便为之变”，患者既有便溏又有血尿，均与中气不足有关。再次验证四君子汤的正确使用。同时予大蓟、小蓟、仙鹤草凉血止血。九诊，患者再次就诊诉经前及经期已无腹痛及腰骶部疼痛，无乳房胀痛，继服14剂巩固疗效。

3 小结

《傅青主女科·调经》中指出：“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎！”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。其中所载痛经辨证论治法则及方剂，至今对于临床诊治仍有指导意义。后世医家在各位前贤的基础上，加减化裁，又提出了多种治疗痛经的方法。黄教授在继承先贤经验的基础上，不断总结创新，提出了更加适合现代社会中临床患者体质的诊疗理论与法则，故本案患者在经黄教授中医药调治近7个月后，疗效满意。