围绝经期焦虑抑郁的中医研究进展

毕婷婷 于红娟

（南京中医药大学附属南京中医院妇科，江苏 南京 210000）

围绝经期是女性在排除其他病理及生理原因后，从出现月经不规律开始，至末次月经后1年的一段时间[1]。一部分女性在此期间出现潮热汗出、头晕耳鸣、失眠心悸、烦躁抑郁、关节疼痛、骨质疏松等躯体或情志的异常症状。在异常情绪中，焦虑和抑郁出现的频率最高[2]。近年来，抑郁症的发病率逐年增高，严重者甚至会出现自杀倾向。而围绝经期女性，受面临退休、子女升学就业及婚姻等因素的影响，负性生活事件发生率更高，更易导致焦虑抑郁等情志症状[3]。有研究[4]表明，围绝经期出现抑郁和焦虑症状的风险较绝经前增加。而对焦虑抑郁等情志病的认识和治疗成为亟须关注的重点。

1 现代医学对围绝经期焦虑抑郁的认识及治疗

现代医学方面，下丘脑-垂体学说认为围绝经期女性随着卵巢功能衰退出现雌激素水平波动和下降，对下丘脑及垂体负反馈作用减弱，导致下丘脑-垂体-腺轴平衡失调，包括下丘脑-垂体-卵巢轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴等，进一步出现单胺类神经递质、β-内啡肽、甲状腺激素等影响情绪调节的物质分泌紊乱，出现5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、β-内啡肽（β-EP）、甲状腺激素水平降低，进而使围绝经期女性出现焦虑抑郁情绪的风险增高[5]。有研究[6]表明，围绝经期雌二醇的波动增加了女性对心理社会压力的敏感性，使其更容易产生抑郁情绪。细胞因子假说提出围绝经期抑郁症患者血清白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）水平上升，白细胞介素-10（IL-10）水平降低，认为该病与免疫系统激活导致的炎症细胞因子释放失衡有关[7]。多米诺骨学说认为围绝经期女性出现潮热汗出、心悸失眠、关节疼痛等躯体症状的不适会影响女性心情，严重者引发或加重焦虑抑郁等情志症状[8]。治疗上，药物治疗包括激素替代治疗[9]、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）、选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、苯二氮卓类等[10]。非药物治疗包括心理治疗、运动治疗、经颅磁刺激治疗等[11]。但激素、抗抑郁药物、抗焦虑药物不能长期服用，不良反应大，停药后有复发等风险，中医药治疗不良作用小，且疗效稳定，更易被接受和认可。

2 中医对围绝经期焦虑抑郁的认识

围绝经期综合征焦虑抑郁症在古代医籍中并无专门论述，也无这一病名，对其症状的描述多散见于“脏躁”“百合病”“不寐”“梅核气”等病症中，现代中医将其归属于“绝经前后诸症”“郁证”的范畴。不同医家对出现围绝经期情志病的病因病机认识虽不尽相同，但多数医家认为本病病位主要在肾，与心、肝关系密切。

2.1 围绝经期焦虑抑郁的中医病机

2.1.1 肾虚为本 心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，人的精神意识思维活动以五脏精气为物质基础。心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐，此五种情志活动又以五脏所藏之五神为基础。而肾藏精，肾精为五脏之神的统帅，故肾精为人身心活动的根本[12]。肾主志，《灵枢·本脏》云：“志意和，则精神专直、魂魄不散、悔怒不起”。《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥；实则胀，五藏不安”。肾精肾气充足是“肾主志”的物质基础[13]。肾精肾气充足，则精神平和。肾主骨生髓，髓养脑，肾与脑通过经络相连，肾精充足，肾脑相济，则神机自如[14]。若肾精不足，肾脑失济，由于肾五情在恐，则易产生惊恐的情绪，易恐善惊与焦虑症中的紧张害怕情绪吻合[15]。《素问·上古天真论》云：“女子……六七，三阳脉脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。围绝经期女性肾气渐亏，肾精不足，脏腑失于濡养，肾主志功能失调，神志无主，则会出现情绪低落、焦虑烦躁等情志症状，故肾虚为围绝经期综合征焦虑抑郁之根本。

2.1.2 心与肾的关系 《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。心藏神，心者，主管人的精神意志思维活动。《慎斋遗书》云：“心肾相交，全凭升降”。正常生理状态下，心火下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒；肾水上济于心，与心阴共同涵养心阳，使心阳不亢。心肾相交，水火既济，阴阳调和。围绝经期女性肾阴虚癸水不足，不能上济心阳，使心火偏亢，《医宗金鉴》云：“心不得静，而神躁扰不宁”“喜悲伤欲哭，是神不能主情也”。心主神明功能失调，则可出现心情烦躁、悲伤欲哭等精神情志的异常。国医大师夏桂成教授基于“心-肾-子宫轴”理论认为交通心肾为围绝经期女性的重点[16]。且夏老认为心者，包括脑，脑为髓之海；肾藏精，主骨生髓，髓能通过骨腔上注于脑而养脑，心脑通过髓腔与肾相联[17]。故心肾相交，脑髓得养，则精神相依，精神相合，若心肾不交，脑髓失养，精神不振，则会出现焦虑抑郁等情志异常症状。

2.1.3 肝与肾的关系《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”“随神往来谓之魂”。生理状态下，肝藏血功能正常，魂有所舍，情志思维活动正常。肝主疏泄，调畅全身气机，调节情志活动。明清时期医家陈士铎认为郁证以肝郁为首，而妇人乃多郁之人，肝郁累及五脏，肝郁生诸郁[18]。《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”。女性在围绝经期的年龄，肝的生理功能开始减退，肝失疏泄，肝气郁结，情志不舒。另外，根据肝肾同源之说，水能生木，肾虚母病及子，肝阴亏虚，不能制阳，肝阳上亢，可出现情绪急躁焦虑、心烦失眠等不适症状；肾藏精，肝藏血，精血互化，围绝经期女性肾气不足，肾精亏虚，则导致肝失所养，肝血不足，血虚而清窍失养致精神恍惚；肝主疏泄与肾主封藏相互制约，若肾虚封藏失职，导致肝疏泄功能不及，气机郁滞，导致情绪低落；肝肾通过脑、髓相联，而脑为元神之府，故出现肾虚肝失疏泄等病理时，脑髓失养，情志活动异常[19]。

2.2 围绝经期焦虑抑郁的中医治疗

2.2.1 中药治疗 围绝经期焦虑抑郁的中药治疗是基于中医整体理论指导下的辨证论治，具有个体化诊治的优势。郭利红等[20]用清心解郁汤治疗60例围绝经期综合征抑郁症患者，结果显示治疗组总有效率91.7%，优于对照组（盐酸氟西汀组）的63.3%，清心解郁汤可缓解患者的抑郁程度及围绝经期症状。陈惠清等[21]用焦宁汤治疗40例肝肾阴虚、心神不宁证围绝经期焦虑症患者，结果显示，与对照组（氟哌噻吨美利曲辛组）相比，焦宁汤组总有效率为85%，高于对照组的70%，血清雌二醇（E2）高于对照组，卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）低于对照组。其机制可能是通过改善性激素水平来缓解下丘脑、垂体、内分泌之间的关系，从而使大脑皮层及自主神经功能较前恢复。陈素平[22]用加味甘麦大枣汤联合心理干预治疗64例围绝经期伴初发重度抑郁患者，发现加味甘麦大枣汤治疗后患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及Kupperman评分降低，血清γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸（Gly）、炎症细胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和CRP水平均降低，神经递质5-HT、NE、DA、谷氨酸（Glu）、冬氨酸（Asp）水平升高（P＜0.05），与对照组（氟哌噻吨美利曲辛组）疗效相当。表明加味甘麦大枣汤可缓解围绝经期伴初发重度抑郁患者的抑郁程度，其机制可能与调节和情绪有关的神经递质及降低炎症因子水平有关。赵留记[23]将62例围绝经期焦虑抑郁状态患者随机分为2组，治疗组予逐瘀疏肝汤为主，对照组予氟哌噻吨美利曲辛结合激素替代疗法，治疗3个月后结果发现治疗组可缓解患者焦虑及抑郁状态，疗效与对照组相当；停药6个月后，焦虑抑郁状态稍有回升，但低于对照组，表明远期疗效优于对照组。许江虹等[24]将90例肾阴虚及肾阴阳两虚的围绝经期抑郁症患者随机分为西药组、中药组及中药联合心理干预组，西药组为盐酸氟西汀，中药组为水木煎，治疗后结果显示，水木煎联合心理干预可改善患者抑郁程度，提高血清5-HT和降低FSH水平，疗效优于西药组及中药组。赵元等[25]制备围绝经期焦虑症大鼠模型，发现予《圣济总录》中的青盐方治疗后的大鼠旷场试验及O迷宫试验中活动时间和活动距离明显提高，且兴奋性神经递质谷氨酸（Glu）含量显著降低、抑制性神经递质γ氨基丁酸（GABA）含量显著升高，与焦虑症相关的去甲肾上腺素（NA）含量显著降低、5-HT含量显著升高，表明青盐方可改善大鼠焦虑状态，可能与调节神经递质水平有关。

2.2.2 针灸治疗 岳利峰等[26]将80例围绝经期抑郁症患者随机等分为盐酸帕罗西汀、利维爱、帕罗西汀＋利维爱和疏肝调经针灸治疗（双侧三阴交、合谷、太冲穴位）4组，治疗后发现4组均可缓解围绝经期患者焦虑抑郁程度，且疏肝调经针灸组疗效与3组西药组相当，但不良反应较西药组轻，故疏肝调经针灸治疗值得推荐。郑琳等[27]将80例围绝经期抑郁症患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予针刺内关、三阴交、太冲、合谷、百会、神门、印堂穴，同时神阙穴予艾炷隔盐灸。治疗6周后治疗组疗总有效率92.50%，高于对照组盐酸氟西汀分散片组的77.50%，且E2水平升高程度优于对照组。王青等[28]用揿针治疗围绝经期焦虑和抑郁患者，取穴安眠、关元、内关、肝俞、交感、肾俞、足三里、三阴交，对照组予氟哌噻吨美利曲辛片，治疗12周后显示揿针组总有效率为90.0%，高于对照组的83.3%，揿针组缓解患者焦虑抑郁程度及更年期症状、改善与情绪有关的神经递质（NE、5-HT、GABA）优于对照组。谷婷等[29]将60例围绝经期轻度抑郁症患者随机分为中药组和针药组，中药组予出自《备急千金要方》加减而成的开心散，针药组在开心散基础上采用孙思邈十三鬼穴为基础穴，取水沟、少商、隐白、大陵、申脉、颊车、承浆、劳宫、上星、曲池，结果发现加用针刺孙氏十三鬼穴更能有效改善围绝经期患者轻度抑郁障碍。蒋希荣等[30]制备围绝经期抑郁症大鼠模型，予电针百会、双侧肾俞、双侧三阴交，西药组予盐酸氯米帕明灌胃，结果发现针灸疗法可降低LH、促性腺激素释放激素（GnRH）水平，升高E2、β-内啡肽（β-EP）水平，对围绝经期抑郁症大鼠下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴有良性调节作用，可明显改善大鼠的抑郁程度。陈倩倩等[31]制备围绝经期抑郁大鼠，予电针百会、四神聪穴位，药物组予氟西汀灌胃，结果发现，针灸治疗可提高神经递质（NE、DA）水平，而5-HT差异无统计学意义，表明电针百会、四神聪可能通过升高神经递质NE、DA的含量起到抗抑郁作用。

2.2.3 其他疗法 肖超群等[32]对121例围绝经期伴焦虑、抑郁或睡眠障碍的患者进行正念冥想训练干预，结果显示，69.12%的焦虑症状、64.58%的抑郁症状和74.29%的睡眠障碍得到缓解，表明正念冥想训练可改善围绝经期患者焦虑抑郁等负性情绪。秦尔奇等[33]将65例围绝经期轻中度抑郁障碍患者予穴位埋线治疗，取穴双侧肾俞、肝俞、心俞、三阴交，对照组予盐酸氟西汀口服，结果显示穴位埋线组能有效改善围绝经期轻中度抑郁，比西药疗效更持久。朱梦诗等[34]指出五音体感音乐疗法是治疗围绝经期情绪障碍的有效方法，以角、徵、宫、商、羽五音曲目调节人体情绪，改善身心症状。董正娇等[35]指围绝经期有情志症状的女性应少食碳水化合物、饱和脂肪酸、脂肪、胆固醇、铁等可能导致炎症因子水平升高的食物，促炎饮食与中年女性抑郁风险有关；而多食膳食纤维、不饱和脂肪酸、多种维生素及微量元素、大蒜素、洋葱等抗炎饮食，可降低围绝经期抑郁风险，如水果、蔬菜、红肉、鱼、高纤维谷物。

3 小结

中医药治疗围绝经期焦虑抑郁等情绪障碍有得天独厚的优势，且疗效可见，相较于西药，不良作用少，接受度更高。但目前仍有不足，一方面目前临床研究缺乏停药后随访疗效评估；另一方面，中医辨证灵活多变，各医家因对疾病的认知不同而诊疗存在个体性差异，缺乏统一的疗效评价标准及中医辨证分型；此外，中药复方复杂多样，疗效评估以评分量表多见，缺乏更多的临床药效的作用机制的研究。针对上述问题，目前仍需要多中心、大样本、系统化临床研究以对证型归纳总结，同时对临床研究长期随访；需要更多规范的实验研究，多方位分析中医药的作用靶点，确定药物疗效的作用机制。中医药工作者应充分发挥中医的优势，同时结合现代医学，与时俱进，使围绝经期焦虑抑郁的中医治疗得到广泛认可。