曾仲意教授理气利咽法治疗慢性咳嗽临证经验总结*

2023-01-10吴鑫钟戈翠红

中国中医药现代远程教育 2022年14期

吴鑫钟戈翠红

（深圳市中医院急诊科，广东深圳 518033）

深圳市中医院曾仲意教授从医30 余年，临证经验丰富，医术精湛，治愈了许多疑难杂症。有幸跟师学习，受益良多，现将曾教授以理气利咽法治疗久咳的临证思辨经验介绍如下。

1 慢性咳嗽与久咳

咳嗽是临床十分常见的症状。据调查，在社区人群中，慢性咳嗽患病率约10%，约占呼吸科就诊人数的1/3[1]。慢性咳嗽指的是病程超过8 周，经X 线检查未见明显异常的咳嗽，其常见的病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎等，而慢性咽炎约占慢性咳嗽病因的12%[2-4]。

咳嗽既是症状，也是中医病名，所谓咳嗽，声为咳，痰为嗽，因有声有痰者多见，故多称咳嗽[5]。此名首见于《黄帝内经》，其《素问·宣明五气论》曰：“五气所病……肺为咳”。慢性咳嗽则更对应“久咳”“顽咳”范畴，但其理法方药皆归属于“咳嗽”范畴。

2 久咳病因病机分析

肺居高位，被称为华盖之脏，同时肺叶娇嫩，寒热皆不宜，易被邪侵，故肺系病症常见。肺主气、司呼吸，主宣发肃降，通调水道。宣发肃降失职则发为咳，通调水道失职则水液代谢异常，出现津不布聚而为痰，则为嗽。

而导致宣发肃降、通调水道功能失司的缘由，早从《素问·咳论》中可窥见真意，其指出：“咳嗽系由皮毛先受邪气，邪气以从其合也”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“五脏六腑之咳，皆聚于胃，关于肺”，说明咳嗽由外内之邪而感，即外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，同时也不离乎肺。

曾教授认为，在久嗽发病的“外邪”致病途径中，咽喉与肺的联系十分紧密。咽喉与肺在经络上相互连属，《灵枢·经别》云：“手太阴之正，别入渊腋少阴之前……上入缺盆，循喉咙，复合阳明”。咽喉与肺在功能上相互联结，《灵枢·经脉》张介宾注：“喉咙者，肺系也。喉以通气，下连于肺”。《济生方》云：“喉者，言其中空虚可以通气息，呼吸之道路，肺之所候”。同时，咽喉与肺在气机上息息相关，古人云：“肺有二窍，一为鼻，二为喉，鼻为肺之外窍，宜开而不宜闭，喉为内窍，贵闭而不宜开”。一开一闭，共司气息升降出入。另外，更有“咽喉为肺之门户”的中医理论，咽喉与肺经络连属、功能联结、共司气机，二者同属一个气道，外邪犯肺的途径，从皮毛口鼻而入，咽喉为肺之门户，必先摧其门户，损其外窍，邪侵肺窍，循经犯肺，或因吸入烟尘、异味气体，致肺失宣降，发为咳。

曾教授认为，“内邪”致病途径中，五脏之病皆可致咳，如嗜食辛辣、肥甘之品，酿湿生痰；或因脾不健运，运化水液失职，停聚则变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或情志所致肝失条达，故气火循肝经犯肺，发为咳嗽。而咳嗽由肺本脏者，多因肺系诸病迁延不愈，阴伤气耗，肺肃降无权，肺气上逆而咳。

外内合邪致病，其核心病机为肺气上逆，肺气上逆则是气机升降失常的表现。咳嗽初期，多外邪引动内邪而病，此内外合而病，但迁延不愈者，多与痰息息相关，有形之痰属水液停滞产物，无形之痰可出现多种表现形式，如头晕目眩、恶心呕吐、咽中如有物阻等，二者皆属阴质，且涉及肺脾肾三脏，病多缠绵。

3 治则治法强调理气利咽

基于上述病因病机特点，久咳主要病机为气机升降失常所致，病变主脏在肺，与肝脾心肾皆相关。曾教授治疗久咳强调理气利咽之法，理气有宣发肺气、条达肝气、行气以消痰之意，利咽又根据咽部不同征象有滋阴、生津、疏风、清热、化瘀等治法，若兼他证还可辅以健脾、补肾、清肝、泻腑等法。

4 辨咽之法

临床上多见久咳之人伴有咽部不适感，或咽痒、咽干、咽痛、咽中如有炙脔，咽部症状经久不愈，门户未清，主位亦不安，故咳嗽也随之缠绵难愈。在望闻问切4种辨咽之法中，曾教授十分重视望、问二诊。

望咽，不仅可直观显露咽喉之征象，更可结合舌脉辨证论治。如咽部充血鲜红者，多归于热，热需细分表里虚实，若伴有咽痛、脉浮数，则是多为表实热证，风热外犯证，宜用蝉蜕、牛蒡子等轻清之品利咽清热；若出现咽干、潮热盗汗，舌苔少或无苔，脉细数，则多见于阴虚火旺、虚火上炎所致，可加黄柏、玄参等清热养阴利咽；若有咽干、口干、大便干，舌上少苔少津，则考虑燥邪所致，可选沙参、麦冬等生津利咽；若见咽喉咽部灼热难忍，甚则红肿溃烂、可见脓点，可加用金银花、连翘、贯众、板蓝根等清热解毒；若见咽喉暗红，或有咽部炙脔感，多为疾病缠绵，兼有瘀痰，可根据痰瘀轻重加以行气活血化痰之药，如陈皮、橘红、赤芍、丹参等。

问诊，为病者对咽喉病证主观感受，往往真假夹杂，需结合舌脉及望诊相互验证。问诊过程发现，临床上咽痒最为常见，大多表现为先有咽部痒感而后咳，或觉有气上冲咽不适而咳，此皆为风属性症状。风邪致病有内外之分，外风始从皮毛口鼻入侵，患者起病多有受凉或受风，可选蝉蜕、荆芥、紫苏叶之类疏风祛风之品，另“风为百病之长”，多兼夹其他病邪而来，如风热、风寒、风燥等，治宜兼顾他邪；内风多与情志、肝相关，情志不遂，肝郁化火伤阴，阴虚风动，咳嗽常为阵发性呛咳、少痰或无痰，且常伴有头痛、口苦、脉弦等症，治宜选用僵蚕、地龙、菊花等药。

诉咽干者亦多见，《素问·阴阳应象大论》云：“燥胜则干”，咽干者多因感受燥邪，燥需分内外，不可一味润燥。外燥者，多从外感燥热或风燥之邪而来，常伴有鼻干、口干、舌上少津等症。久咳、顽咳之人多为阴虚而致内燥，伴有咳嗽无痰，或痰黏难咳出，治宜选用沙参、麦冬、石斛等滋阴润燥之药。此外，咽干还可因痰湿内阻致津液不能上承，出现咳嗽痰多，舌苔厚腻脉滑，治宜行气利湿化痰为要，可选用茯苓、半夏、厚朴等健脾行气利湿之品；湿邪可阻遏气机，亦可与热邪合为湿热，出现咳嗽剧频，痰多色黄，舌红苔黄腻，治宜清热利湿、行气化痰，用药以海浮石、黄芩、浙贝母、淡竹叶为宜，令湿有去路，热得以清，气机得宜，咽干咳嗽则得瘥。若咳嗽迁延日久，久病必瘀，此时咽干伴有口干、舌黯红脉涩之象，则治宜酌情加入桃仁、丹参等活血化瘀之品。

患者诉咽痛者，一般认为多与火邪相关，结合望咽之法，其加减亦大致相同；咽中如有炙脔者，常诉咽部有异物感，咽之不下，咳之难出，治当以行气散结、降逆化痰，曾教授于治咳基础上，选用半夏厚朴汤加蝉蜕、射干等，常可收效。

5 验案举隅

杨某，32 岁，男性。2021 年6 月6 日因咳嗽2 个月初诊，症见：咳嗽，无痰，偶有咽痒，无咽痛，无鼻塞流涕，无口干口苦，纳眠可，二便调。舌淡苔白腻，脉细。双肺听诊未见异常。诊断为：咳嗽（风燥证）。予以杏苏散加减，具体方药如下：紫菀10 g，款冬花20 g，苦杏仁10 g，桔梗15 g，前胡15 g，紫苏叶10 g，醋五味子5 g，化橘红10 g，麦冬10 g，北沙参20 g，厚朴10 g，浙贝母10 g，桑白皮15 g，蝉蜕5 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服400 mL，日1 剂，分2 次内服。

6 月20 日2 诊：咳嗽未见明显改善，仍无痰，咽部不适感，咽痒，舌淡红苔白滑，脉细，咽喉壁可见红色滤泡，双肺听诊未见明显异常。考虑治疗上改为止嗽散加减，具体方药如下：化橘红10 g，炙甘草10 g，白前10 g，紫菀10 g，款冬花20 g，百部10 g，前胡15 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，醋五味子5 g，荆芥穗10 g，连翘10 g，芦根15 g，炒牛蒡子10 g，蝉蜕10 g。7 剂，水煎服200 mL，日1 剂，分2 次内服。

6 月30 日3 诊：诉咳嗽明显好转，但仍有咽痒，舌淡苔白滑，脉细滑。咽喉壁可见淋巴滤泡，双肺听诊未见异常。考虑风邪留恋，予风咳汤加减，方药如下：麻黄10 g，炒紫苏子10 g，紫苏叶10 g，苦杏仁10 g，前胡15 g，桔梗10 g，炙甘草10 g，枇杷叶15 g，炒牛蒡子10 g，紫菀15 g，款冬花10 g，醋五味子10 g，蝉蜕10 g，地龙10 g，芦根15 g，连翘10 g。7 剂，水煎服200 mL，日1 剂,分2次内服。四诊患者诸症皆愈。

按语：患者初诊，属久咳范畴，患者干咳无痰日久，偶有咽痒，考虑风燥伤肺，肺气阴两虚，舌淡主虚，苔白腻，考虑痰湿因素可能，加之脉细，故以杏苏散加减以润肺疏风、理气化痰以止咳，方中紫苏叶辛温不燥，发汗解表，宣畅肺气，使凉燥之邪从表而解；苦杏仁苦温而润，肃降肺气，润燥止咳，二药共为君药。前胡既疏风解表，又降气化痰；桔梗宣解肺气，既疏理胸膈气机，又化痰止咳祛邪。合用有宣有降，使气顺津布，痰消咳止，共用为臣，紫菀、款冬花润肺止咳，浙贝母、桑白皮清热止咳，化橘红、厚朴行气化痰，沙参、麦冬滋肺胃之阴，以助润燥，共为佐药，醋五味子为咳嗽日久，防宣散太过，酸涩收敛之用，炙甘草调和药性，且合蝉蜕利咽，为佐使之用。诸药配伍，外可轻宣凉燥，内可理肺化痰，使表解痰消，肺气和降，诸症可除。

患者初诊时咽部症状不显，二诊时患者诉咳嗽未见明显好转，但观其舌象，舌淡转为淡红，苔白腻转为白滑，为气阴已足，痰湿渐去之象，同时咽痒加重，病由虚向实转化，治以宣肺止咳，兼以解表利咽，方中紫菀、百部、款冬花苦而微温，专入肺经，新久咳嗽皆宜，以止咳化痰，共用为君；桔梗善于宣肺止咳，白前、苦杏仁辛苦微温，长于降气化痰，二者一宣一降，以复肺气之宣降，合浙贝母则止咳化痰之力尤佳，共为臣药；荆芥穗辛而微温，疏风解表，以祛在表之余邪，化橘红行气化痰，连翘、芦根、牛蒡子、蝉蜕以疏解咽部，共为佐药；炙甘草利咽止咳兼能调和诸药，是为佐使之用。诸药配伍，肺气得宣，外邪得散，则咳痰咽痒得瘥。

三诊，患者咳嗽好转，只余咽痒，考虑风邪留恋，方中炙麻黄疏风宣肺，紫苏叶加强宣通之力，紫苏子润肺降气，三者共同宣降肺气；苦杏仁降气止咳平喘，紫菀辛散止咳，前胡、枇杷叶清肺热、散风邪，醋五味子以收敛肺气，缓解气道挛急，兼滋肾阴，取肺肾同治之意；地龙、蝉蜕共同息风止痉；芦根、连翘、牛蒡子以疏风利咽，以利肺之门户，全方共奏疏风宣肺，止咳利咽之效。