刍议肝为枢机*

尹玥 朱晓宁 汪静

（西南医科大学附属中医医院肝胆病科，四川 泸州 646000）

《素问·六微旨大论》：“升降出入，无器不有”。中医认为气是人体的本源物质，是维持生命活动的根本。升降出入为气的主要运动形式，通过气机不断运动变化，维持了人体各项机能的稳定。气机交接变化，升降开阖、运动自如，皆依赖于枢机转承有度。肝体阴而用阳，以气之疏泄而敷和全身，既为阴阳之枢，亦为气机升降出入之枢。现代医家结合相关理论及临床诊治经验，提出“肝为枢机”理论，对疾病辨识诊治具有一定指导意义，现结合个人观点将该理论略陈于下。

1 枢机历史渊源

枢者，转轴也，为重要之处；机者，枢纽也，是事情成败的中心环节。所谓枢机，即指事物周转交界之处，乃事物运动的关键[1]。其名早可追溯至春秋战国时期，如《国语·周语》云：“夫耳目，心之枢机也”。枢机沿用至今，寓意广泛，可释义原因机制，如《明医指掌》云：“病之所起，枢机不越乎四因”；指机关要处，如《后汉书·皇后纪》：“先帝防慎舅氏，不令在枢机之要”；近代《辞海》将其释意为：事物运动的关键。“枢机”的中医渊源，始见于《素问·阴阳离合论》，以“开阖枢”论三阴三阳[2]。其言少阳之为枢、少阴之为枢，将枢机与脏腑经络理论相结合，既以经络循行定位枢机，又以枢机特点归纳经络。《黄帝内经》认为枢为少阴少阳，为经络运行枢纽，后世医家在此基础上进一步研究阐释，逐步形成了“两本三枢理论”及“枢机理论”。“开阖者，外内之枢机，开则外出，阖则内入”，强调了脏腑转承传运的功能特点；“中气者，升降脾胃之枢机，枢机病则升降失职，而吐利乃作”“血在胁下，则枢机不利，升降不和，故令人喘逆”，将枢机与脏腑生理病理特点相结合。枢机沿用至今，多用以描述脏腑经络的特征及变化，对选方用药有一定指导。

2 肝与枢机

2.1 肝为出入之枢《肝胆合图说》曰：“肝居膈肉右方，其色赤，左右两叶”，从解剖上看，肝居中腹，于右胁里，上与心肺相连，下与脾胃胆肠相邻，通过肝静脉、肝动脉及门脉系统，将血液及营养物质周转全身。从经络运行上看，肝之厥阴经，起于足趾背，沿足内侧上行，夹胃络胆，上入颃颡，会于头顶，沟通了人之上下，故而其气可灌全身。少阳胆经为半表半里之经，起于眼外角，止于足背趾，出入膜原，衔接一身阳气。胆附于肝，为肝气之余所化，胆之统率皆源于肝，肝气舒畅，则胆汁疏泄通畅，决断得以职司。肝胆二经相互络属，互为表里，入里通表，通达上下，枢转一身阴阳。三焦为人体决渎之官，包罗诸脏，统领全身。肝为三焦之脏，按其部位，位处中焦；论其功能，因与肾密切，归为下焦。肝主气之疏泄，为上下调节的枢纽，心肺敷布气血、脾胃运化水谷、胱肠传导糟粕，皆赖于肝气之枢的协调[3]。肝主疏泄，行通调水道、疏布气血、运化水谷之功，与三焦脏腑相连，是联系内外、沟通表里的重要交通枢纽。

2.2 肝为升降之枢“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能通畅而不病”。肝属乙木，应春初之气，喜条达恶抑郁，性主升，主动，调畅气机，以维持机体功能稳定。肝疏泄之气机，又可划为升发元气、水谷之气、营卫之气及通泄浊气。元气源于先天之精，根于肾，为五脏六腑之根本。肝连气海，引气疏达，故元气布散全身，既需要肾的温煦，也依赖于肝气升发运载，如张锡纯在《医学衷中参西录·医方》中言：“人之元气根基于肾，而萌芽于肝”。水谷之气始发于脾胃，“土得木而达”，脾胃腐熟运化，皆赖肝之调达。肝气斡旋贯通，则脾胃升降有度，谷气充盈，合肺之清气，精者为营，悍者为卫，依经脉循行全身。脾胃位于中焦，为气机升降之枢纽，而肝木之气，疏散调达，助脾胃气机调畅，故《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化”。至于浊气下出，也承肝气之畅达，清升浊降，疏泄于外[1,4]。此外，“左肝右肺”气机升降理论也广为历代医家推崇。升降是气机运转的核心，肝木通于春，春阳升发；肺金通于秋，秋阴收杀。“肝生于左，肺藏于右”，肝气由左而升，肺气由右肃降，一阴一阳，升降相因，龙虎回环，枢转了全身气机正常运行[5]。

2.3 肝为阴阳之枢《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”，阴阳是人体生命的本质，是万物发展变化的源泉。“阴平阳秘，精神乃治”，只有阴阳调和、消长平衡才能维持机体正常运转。“厥阴者，肝之脉”，肝为厥阴之经，乃两阴交尽之经，阴气最少[6]。《素问·经脉别论》曰：“一阴至，厥阴之治也”。“厥”为“缺”为“绝”，是阴气发展的最后阶段，阴尽则阳生，故《素问·阴阳离合论》中称“厥阴为阖”，正是强调肝经闭合阴气、生发阳气之功。而就生理特征而言，肝体阴而用阳，也是其为阴阳之枢的体现。“体”为肝之本体，指其藏血；“用”为肝脏的功能，指其疏泄气机。肝为至阴之脏，为阴木，藏血，具有柔补、凉润的功能；其又属风木，为刚脏，主升主动，喜条达贯通[7]。“肝为足厥阴，肝之体主入，体阴也；其用主出，肝主疏泄，又寅宾出入化，则阳也”，故肝脏本身，阴阳体用，对立制约、互根互藏。

2.4 肝为水火之枢“夫精为阴，人之水也；气为阳，人之火也”，阴阳之下又可划分水火。阳在上则为君火，阳在下则为相火，肝肾二脏皆有相火，而上系于心，同司温运脏腑之职[8]。而肝之相火，源于肾间命门，为肾火寄养，故为“肝肾同源”内涵之一。“君火以明，相火以位”，相火需守位于真阴之下，若肝火旺盛，燔灼真阴，阴液耗损，阴虚则病，阴竭则死[9,10]。君相安位，才能保持人体生理机能的正常，如朱丹溪所言：“盖相火藏于肝、肾阴分，君火不妄动，相火惟有禀命守位而已，焉有燔灼之虐焰、飞走之狂势也哉！”而肝之水，源于肾水。“肝为木脏，木生于水，其源从癸”，肝属乙木，肾为癸水，肝肾五行相生，母实则子壮，肾水不竭，濡养得当，才可根深木荣。《圣济总录》中记载：“肾开窍于耳，肝开窍于目，肾肝二脏，水木之相生也。若肾经不足，肝元自虚，水木不能相生，则窍俱不利”。既指出了肝肾二脏对应的脏腑机窍，又强调了精血互化、水木相生的重要性。故肝之内蕴水火，源于肾之阴阳，为临床肝肾同治的理论基础[11,12]。

3 结语

既往论枢机，多言少阴、少阳两枢及脾胃中枢。而肝临脾胃、居中焦，与少阳胆经相表里，肝为风木之脏，主疏泄，内藏血，喜条达而恶抑郁，上通清窍助心行血，中疏仓廪助运化，下资肾血藏精并行相火。肝脏通过气机疏泄，上下通调，对脏腑精气血津液起着枢纽的作用，是调理一身阴阳平衡之要冲，正合枢机之功[13]。

肝为枢机理论，是肝内蕴水火，体阴而用阳，主升发气机调理全身诸脏的概括，故凡引起肝失调达、气机升降失调的因素，都可导致肝枢失常，枢转不利，则见气机逆乱、阴阳舛错。临床多表现为肝风内动、肝阳上亢、寒热错杂、相火郁结妄动等，严重者可见阴阳格拒、元气败脱。因此，对肝枢不利引起的相关疾病，甚至一些疑难杂症，可立足于畅肝枢机，以缓肝、柔肝、疏肝、养肝、平肝等法，和枢肝机，以期奇效。