五谈肝与咳、喘、哮——肝与枢机密切相关对肺之影响*

武维屏，高伟

（1.北京中医药大学东直门医院呼吸科，北京 100700；2.北京市朝阳区中医医院内科，北京 100020）

近三十年，分别从肝肺的生理病理特点及常用调肝理肺法；哮喘“风痰气瘀虚”病机与肝的相关性；肝与他脏相合共同影响肺；肝气（阳）虚所致咳喘哮的证治等4个维度探讨“肝与咳喘哮”的关系[1-4]。而近年来临证过程中，越加认识到枢机在人体的重要性及肝与枢机的密切关系，运用调肝燮枢理肺法治疗咳喘哮也取得了较好的疗效，现就相关体悟阐述如下。

1 阴阳枢机理论运用之重要

《说文解字》曰“枢，户枢也。”为掌管门开闭的门轴；“机，主发。”即弓弩上负责发箭的机关；《尔雅》更言“制动之主曰枢机。”将其喻为事物运动的关键，制动的要位。

以古代哲学思想为理论基础的中医学一向强调气血阴阳、气机升降出入在人体的重要性，如《素问·阴阳应象大论》云“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求其本。”《素问·调经论》言“人之所有者，血与气耳。”《素问·六微旨大论》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”但人体气血阴阳、气机升降出入不仅依赖于相关脏器，亦离不开枢机的运转离合。“枢机”可以理解为人体阴阳表里、气机升降出入之动轴，也是维护气血阴阳平衡的重要机关。当然，枢机功能正常运行与气血阴阳、脏腑经络密切相关。阴阳气血是构成人体的物质基础，“阳主动，阴主静”“阳化气、阴成形”。“阳气”是枢机运转的动力，“阴血”为枢机运转的物质保障。人体通过脏腑功能及脏腑经络之间的密切联系也在维持着枢机的转枢离合功能正常。

枢机理论首见于《素问·阴阳离合论》及《灵枢·根结》篇，前者曰“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”后者再次明确“三阳三阴之开阖枢”，从此确立了少阳、少阴为人体阴阳运转离合的枢机。后世医家虽有将脾胃[5]或厥阴[6]作为枢机立论，但总体而言，少阳、少阴分别为三阳与三阴之枢仍为多数医家所共识[7-8]。医圣张仲景开六经八纲辨证之先河，笔者认为这正是《内经》开阖枢理论的运用与发挥，尤其张仲景辨治少阳病、少阴病运转枢机的理、证、法、方药，一直在启迪后世广泛运用，让枢机理论更具临床实践意义。

经后世医家不断补充发展，枢机理论广受重视。遵《黄帝内经》开阖枢之意，在以下解析中，少阳、少阴不仅含有医圣《伤寒论》六经辨证中少阳、少阴病证治，更多是从经络与脏腑层面来阐释枢机作用及其与肝的关系。

1.1 三阳之枢 三阳在外。“太阳为开”，将阳气布散于外，温分肉、充皮肤、肥凑理，调和营卫；“阳明为阖”，将阳气缓聚于里，受纳腐熟水谷，通降胃肠；“少阳为枢”，主半表半里，司开阖，调控阳气出入，主内外离合，通达于上中下三焦，疏泄气血津液于全身，正如张景岳所言“少阳主枢，可称作是阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”

少阳为阳枢。从经络而言，包括手少阳三焦经、足少阳胆经；从脏腑而言，含三焦与胆两腑。脏腑经络，表里相关，互相络属，共主少阳之能。肝胆秉“少阳春生之气”。《素问·六节藏象论》，故胆腑升发阳气，具有启动少阳枢机之功；三焦为“决渎之官，水道出焉”。《素问·灵兰秘典论》言：“人生之气化以三焦部位为总纲”。《医学衷中参西录》言：三焦道路畅通，兼有维持枢机运转之功。胆与三焦，枢路相辅，沟通脏腑与枢机间的联系，以畅气机、和表里、运津水、安内外。

1.2 三阴之枢 三阴在内。太阴为开，宣化通调，运化水谷，化生精微；厥阴为阖，集聚阴气，阴尽阳生，阴阳交济（肝、心包）；少阴为枢，主升降离合，交通上下，转枢阴阳。

少阴为三阴之枢。从经络而言，包括手少阴心经、足少阴肾经，并含手少阴心与足少阴肾两脏。心肾为水火之宅，心火下降则肾水不寒，肾水上升则心火不亢。正如《景岳全书》所言“水火既济，阴阳业和，精气自固”。可见，水升火降，心肾交济，气化乃成。少阴枢机运转正常，一气周流，亦为生命提供原动力。

总之，少阳为三阳之枢，调控阳气之出入，促其输布与敛聚，沟通表里内外；少阴为三阴之枢，交通心肾之水火，调和阴阳上下。两者共同作用，以济水火、平阴阳、利气机、畅气血。

2 肝与阴阳枢机关系之密切

2.1 生理相关

2.1.1 肝胆三焦共司少阳枢机畅运 从五行而言，“肝为乙木，胆为甲木”（《儒门事亲》）。“乙木主升，甲木主降”（《四圣心源》）。《素问》更言“凡此十一脏，皆取决于胆。”既突出了胆的启枢作用，亦隐喻了肝胆之间的密切关系；从经络而言，足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属，互为表里；从位置言，“胆在肝叶之下，肝之庇荫若母子”（《李冠仙医案》）。且“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”（《脉诀》）。胆功能的发挥与启枢作用均离不开肝。

“三焦为元气之别使，亦自完其阴中达阳之用也”（《本草述钩元》）。同时，“三焦者，虽为水渎之府，而实总护诸阳，亦称相火，是又水中之火府”（《类经》）。作为人体元气、相火、津液运行的通道，三焦为气化的重要场所。而肝“与三焦同司相火”《南病别鉴》。木性条达则“少火生气”，气化如常，路径畅达，有助于发挥少阳转枢功能，正如《医门补要》所言“相火内寄于肝，人身气血流贯百骸”。亦如《金匮要略解》所载“肝主疏泄，津液微生，小便续通”。

2.1.2 肝助心肾共主少阴枢机运转 肝肾乙癸同源。肝藏血，肾藏精，精血互生。肝血与肾阴相互滋养，肝肾相生。肝心五行相关，共司气血运行。肝属木，心属火，木生火，两者为母子关系；肝藏血，心主血，肝主调气，心主运血，功能正常，则气血运行流畅。肝之体用正常促使少阴之枢运转，气机升降有度，心肾相交，水火既济，正如《读医随笔》曰“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢。”

另外，“合肾与脾以上至于肺者，肝也；合心与胃以下至于肝者，肺也”（《本草述》）。肝行肾水，木性条达则肾水能随肝升之性，上济于心；肺降心火，金性清肃则心火则能随肺降之性，下济于肾。同时，“性主疏泄者肝也，职司敷布者肺也”（《王氏医案三编》），肝升肺降的气机运动在少阴枢机功能中也发挥重要作用，亦如清代医家刘若金所言“水火者，阴阳之征兆也；金木者，生成之始终也。”

可以说，心肾水火为少阴枢机运转提供了动力，而肝升肺降则保障了少阴枢机运转的正常。肺受外邪，肺失宣肃，肺气不降，不仅使肝气不升，更引起少阳枢机不利。可见，少阳、少阴枢机与肝肺关系尤为密切。

2.2 病理相联及肺

2.2.1 少阳枢机障碍及肺 胆降肝升，运转枢机。肝藏血，体阴用阳。若肝血、肝阴不足，或肝气无力，主枢无能，肝胆升降平衡被打破。一方面，枢机开阖不利，肝不升而肺不降，肺气上逆，诱发咳喘；另一方面，肝胆气血不能在三焦内正常敷布，气化不利，寒湿内蕴，或聚成伏痰，痰与气结，闭拒气道，而成哮喘之基；或当外邪袭表，营卫失和，肺失宣肃，肝向上、向外升散疏泄之道路受阻，气机郁滞，咳喘哮易加重，而肝郁日久或气郁化火，伤及肺络，肺之宣降难复，则咳喘哮难愈。

2.2.2 少阴枢机障碍及肺 少阴枢机不利多与肝的疏泄有关。肝之疏泄有太过与不及之别，“太过则旺，不能疏泄则郁”（《靖庵说医》）。如疏泄无力，气机不畅，热郁于内，不能外达。营卫不和，易于外感。又气结火郁，灼伤肺络，宣降失常，可致咳喘哮；而疏泄太过，木火化风，既可木火刑金，又易内风招引外风[9]，风摇钟鸣，而形成上热下寒，寒热错杂之证。心火独亢于上，火犯肺金，则肺失清肃之性；脾肾虚寒于下，则易成痰饮湿浊之体，痰浊贮肺，故咳喘哮迁延难愈。具体示意见图1。

图1 肝肺枢机病理相关示意图

阴阳枢机分别负责调节气之升降与出入，不仅两者相关，且皆通过肝而密切联系、相互影响。少阳枢机不利，阳气失于敷布，肝疏泄无能，肾水不能上达，又可损及少阴枢机；而少阴枢机不利，心肾不交，“君火不明，则相火烈焰冲天”（《理虚元鉴》）。火不归原，胆火不降，不能启枢；水寒木郁，三焦湿阻，道路不畅，又可影响少阳枢机。

3 调肝燮枢理肺法方之应用

临床中，凡因外感或内伤产生的风、痰、郁、瘀、虚诸邪，一旦延及肺脏引发咳喘哮诸症，皆可通过调肝燮枢理肺法治之。因临床见证繁多，难以一一列举，现将调理阴阳枢机主方在临床中的运用简析如下。

3.1 三阳枢机主方 “小柴胡汤为少阳枢机之剂，和解表里之总方也。”（《伤寒附翼》）。许宏在《金镜内台方议》更言“小柴胡汤，上通天庭，下彻地户，此非智谋之士，其孰能变化而通机乎。”因其具有沟通表里，调畅枢机之能，故临床在咳喘哮的治疗中应用广泛。

当外邪袭表，营卫不和（卫闭营郁或卫强营弱），可与麻黄剂或桂枝汤合用；当邪气入里，表里同病，又可施以三阳合治之法，太阳少阳阳明同调，以小柴胡汤作为枢纽，调畅三阳，散外邪，清郁热，促进阴阳平衡；当三焦水道不通，寒湿水饮弥漫或痰火湿热侵淫，而致少阳枢机不畅，可在姜辛味剂（小青龙汤、射干麻黄汤）或温病清化湿热之品（连朴饮、甘露消毒丹）的基础上合用小柴胡汤，以畅达三焦，调理枢机。

小柴胡汤正是从调理阳枢入手，畅达表里、肝肺同调、扶正祛邪，以兼收并蓄，取长补短，充分发挥经方与验方合方之优势。

3.2 三阴枢机主方 四逆散出自《伤寒论》，主治少阴病四肢厥冷，陈修园概括“厥，以手足厥冷而言。阳厥用四逆散，阴厥用四逆汤”。少阴的枢机功能主要体现在交通心肾，沟通阴阳，作为调理少阴枢机的重要方剂，四逆散未用温阳或育阴之品，而全在调畅肝气，调理气血。临床四逆散所治之四肢厥冷，不在于少阴阳虚，而在于气血郁滞不通，肝胆疏泄不利，少阴枢机运转失常。正如刘渡舟老师所言“四逆散是治疗少阴阳气郁遏，枢机不利而致四肢厥冷之主方”。

四逆散全方仅四味药，柴胡疏肝气，芍药降胆火，枳实解郁气，甘草缓肝急。气血疏通，表里和解，则内热自散，外厥自除；枢机通利，气机调畅，则诸病皆愈，咳喘自平。逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等多张古今名方均在四逆散基础上加减化裁而来，可见其用之广，在临床治疗肺的咳喘哮时，喜用四逆散加减化裁，也每每取效。具体临证时，需根据肝气郁结原因之不同（气血阴阳虚损或湿热、寒湿、气滞、血瘀等因素），以四逆散为基础进行合方，且加入宣降肺气之品，疗效更佳。

3.3 阴阳枢机同调 如上所述，小柴胡汤与四逆散分别为调理三阳与三阴枢机的主方。少阳枢机不利，每多兼有郁火，所以小柴胡汤以黄芩清之；少阴枢机不利，往往气血阴阳不利，所以四逆散以柴枳芍草调之。而两方均使用“调肝要药”柴胡，也凸显了调肝对于阴阳枢机调理之重要。

临床中，少阳与少阴同时枢转不利在慢性呼吸系统疾病中亦不少见。如久病少阴枢机不利，心肾不交，气血凝滞，本应以四逆散畅达气血，调理枢机，而此时如感外邪，咳喘加重，营卫失和，多伴有少阳枢机不畅，可合用小柴胡汤，阴阳枢机同调，往往取得更好的效果。

因临床咳喘哮病因复杂，见证繁多，在上述三个方面的阐述中，侧重强调阴阳枢机方的重要性及应用原则，未将所有可能见证一一列举。临证中，可根据具体病因，四诊合参，圆机活法，灵活应用。

总之，在临床诊治咳喘哮时，主张以辨证为前提，在明确疾病病机特点、临床分期及病势缓急的基础上，准确分析阴阳枢机运转状况，灵活应用阴阳枢机主方，阴阳枢机分治或阴阳枢机同调，必要时可酌情加入宣降肺气之品，或合化痰祛风行血之药，共复气机升降出入之常，以促进咳喘哮平息。