广东省职工医保省级统筹中的问题

□文/段亚伟

（上海第二工业大学经济与管理学院 上海）

［提要］基于广东省职工医保市级统筹现状，从公平性和筹资能力角度研究未来省级统筹中可能存在的筹资问题。研究表明：由于广东省各区域经济社会发展很不平衡，若简单复制现有市级统筹经验，将会造成省内低收入地区的医保缴费负担大幅加重，损害卫生筹资的公平性。提出在未来的省级统筹中，应改革现有筹资机制，以改善这一问题。

我国城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）是国家规定的强制性社会保险。在统筹层次上，目前原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，实行属地化管理。目前，统筹层次过低已成为职工医保制度中存在的一个突出问题，一方面参保人员要在不同统筹地区之间转移医疗保险关系，会影响到各统筹地区医保基金的征缴和使用；另一方面低统筹层次不符合医疗保险的大数法则，削弱了医保基金的保障能力。

2020年，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。广东省是我国较早在全省范围内推进职工医保市级统筹的地区，2019年广东省职工医保基金收入达1，656.6亿元，为我国各省市中最高，其职工医保能否顺利实现省级统筹，将对我国职工医保统筹层次的提高具有重要意义。本文基于广东省职工医保市级统筹的现状，从公平性和筹资能力的角度研究了未来省级统筹中可能存在的筹资问题，并探讨了相关对策。

一、广东省职工医保市级统筹现状

一般认为，在一个地区中，职工医保实现统筹的标志是“四统一”，即在该地区内统一缴费和待遇政策、基金统一调剂使用、统一经办管理流程和统一管理服务网络。其中，统一缴费和待遇政策主要包括统一缴费标准和待遇标准。目前，广东省内各地级市均已实行了职工医保的市级统筹。但在缴费基数方面，广东省各地级市差异较大。各市一般都以上年度职工月平均工资作为缴费基数，但由于广东省各市经济发展水平不一，尤其是珠三角地区与粤西和粤北山区之间工资水平差距较大，因此造成广东省各市之间的缴费基数差距较大。以2020年为例，广州市职工医保缴费基数下限为6，175元，上限为30，876元；而河源市缴费基数下限为3，597元，上限为17，985元，与广州市存在明显差距。

此外，在统一缴费标准和待遇标准方面，各地情况也存在明显差异。以2019～2020年各地缴纳情况为例，肇庆、阳江、茂名、梅州、清远、揭阳、云浮实行单一缴费标准，其中用人单位缴纳比例大多在6%～7%左右，在职职工个人缴纳比例一般为2%；其他各市则是实行多档次缴费标准，归纳而言，主要是基于参保者身份、医疗保障水平和是否设立个人账户这三个方面，区别设计高低不同档次的缴费标准。如，深圳市设立了三档不同的缴费标准；汕头市规定了综合医疗保险和住院医疗保险两档次缴费标准；湛江市则规定了基于“统账结合”方式和基于“单建统筹”方式参保的两档缴费标准。不同档次的缴费标准对应的医疗保障水平也相应不同，主要表现为高档次缴费标准在门诊待遇、统筹基金的支付比例等方面要高于低档次缴费标准。同一个城市中多档次缴费标准的制定，一方面使小微企业和低收入就业人员得以“低门槛”参加医疗保险，有助于扩大职工医保覆盖面；但另一方面在一个地区城镇就业群体中实施差别缴费标准，未满足“统一缴费和待遇政策”的统筹要求。

与我国其他省份相比，广东省具有省内各地区经济发展差距大、人口省内跨地区流动性高的特点，低统筹层次的医保制度造成省内各地缴费负担差距较大。目前从各市规定来看，总体上珠三角地区企业和个人的缴费负担较轻，而非珠三角地区的缴费负担则相对较重。这一差异降低了东西两翼和粤北山区的劳动力成本比较优势，不利于省内经济均衡发展。

二、推进职工医保省级统筹中存在的筹资问题

（一）筹资公平性问题。在广东省市级统筹中，在一个城市中，由于地理位置相近，所辖各县（区）在自然条件、人口结构和经济发展等各方面的水平会比较接近，因此在市级统筹中实行统一缴费基数的阻力较小。而在全省范围内，由于珠三角地区工资水平明显高于其他地区，因此难以确定统一的缴费基数。在未来职工医保省级统筹的过程中，如果统一以全省在岗职工月平均工资作为缴费基数，则必然会造成珠三角高收入地区的缴费标准过低，减少了省级统筹后的医保基金收入；同时，又会造成粤西、粤北等低收入地区的缴费标准过高，加重了当地企业和个人的缴费负担，恶化地区收入分配状况。

（二）筹资能力问题。从国内外经验来看，在提高统筹层次的过程中，为减少改革阻力，应在统一医保政策和待遇的同时，尽量避免原各统筹地区医保缴费负担的上升。在一个城市中，所辖各县（区）在医疗资源、技术水平方面比较接近，因此市级统筹后医疗费用快速上涨的压力较小。而在实行省级统筹后，全省范围内跨市就医即时结算，会刺激过度诊疗现象的增加，导致医疗费用支出的快速上涨。所以，提高统筹层次后，职工医保基金收支平衡压力将显著增加。而现有研究表明，目前我国企业法定社保缴费率已处于较高水平，如果继续提高企业缴费率，将会对就业造成挤出效应，阻碍经济发展。因此，如何在不增加现有企业和个人缴费负担的前提下充实资金来源、提升筹资能力，是当前提高职工医保统筹层次中所面临的关键问题。

三、改善职工医保省级统筹中筹资问题的对策

（一）改革现行缴费标准。在目前广东省的市级统筹中，缴费基数的确定基于全市职工月平均工资。而在未来的省级统筹中，由于省内各地区经济发展水平差距较大，因此不能采取全省职工月平均工资的方法来设立全省统一的缴费基数，否则必然会造成低收入地区的医保缴费负担大幅加重，损害了卫生筹资的垂直公平性。依据世界卫生组织提出的“公平的医疗筹资系统是依据个人支付能力进行筹资”这一卫生筹资公平理念，在未来广东省职工医保省级统筹的改革中，可以考虑对现有缴费基数政策进行改革，将缴费基数由各市职工月平均工资改为职工实际月工资、薪金应税所得，同时规定全省统一的缴费基数上下限标准。对于月工资收入超出缴费基数上限部分免予征收；而对于月工资收入低于缴费基数下限的劳动者，用人单位和个人按照实际工资缴纳，低于缴费基数下限的差额部分则由国家财政负担，以作为对低收入群体的补贴，即强化按支付能力缴费原则，逐步建立针对职工医保的财政补贴机制。

而在缴纳比例方面，在医保基金省级统收统支模式下，同样应改由省级政府层面出台全省统一的规定。此外，广东省农民工数量众多，且大多就职于私营个体企业，具有劳动报酬相对较低、跨区域流动性高、结构年轻的特点。大病医疗保险、住院基本医疗保险往往是农民工最关心也是最迫切的医疗保障需求。因此，可对目前各市不同档次的缴费标准进行整合，在全省范围内建立统一的综合基本医疗保险、住院基本医疗保险高低两档缴费标准，以分别满足城镇正规就业人群和农民工群体的不同医疗保障需求，用尽可能低的参保成本来防范低收入就业群体“因病致贫、因病返贫”现象的发生。

（二）弱化个人账户功能，增强基金的共济能力。在我国由公费医疗和劳保医疗制度向城镇职工医保制度改革的初期，个人账户在激发个人参保积极性等方面起到了重要作用。然而，随着我国医保制度改革的深化，医疗保险个人账户也陆续出现了许多不可回避的问题。现有研究表明，个人账户降低了医疗保险的互济功能，而且纵向积累作用有限，无法有效控制医疗总费用的增长。

医保基金统筹的核心是实现基金在更大范围内统筹调剂使用，通过扩大基金互助共济和风险分担的范围，以增强基金抗风险能力。从省内经验来看，佛山、汕尾和湛江三地在市级统筹实施过程中，分别设置了“统账结合”和“单建统筹”两种模式。其中，“单建统筹”的基本医疗保险费由用人单位负责缴纳，职工个人不缴费，且不建立医疗保险个人账户。在保障水平上，两种模式除了个人账户之外，所享受的医疗保险统筹基金支付标准相同。由于“单建统筹”模式下用人单位缴费额全部纳入统筹，更有效地发挥了医保基金的共济性，因此可以明显降低用人单位和个人的缴费负担。在未来省级统筹过程中，可考虑有步骤地降低个人账户划拨比例，并最终取消个人账户，从而扩大医保统筹基金收入、更好发挥医保基金使用的共济性。

（三）建立多元化筹资机制。按现行规定，我国城镇职工医保的基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，且退休职工个人不缴费。与其他国家不同，我国在退休人员的医疗问题上存在历史欠账问题。在国有计划经济时期，劳动者的工资比较低，他们创造的社会财富大部分上交给了政府统一管理和使用，“低工资、高就业、高福利”的安排意味着政府对职工养老、医疗等基本福利保障负有责任承诺。但随着我国在由公费劳保医疗向城镇职工医保制度转型的过程中，政府并没有及时清偿这笔旧制度下的隐形债务，而是直接转嫁给了新制度。因此，在职工医保统筹层次提高的过程中，各级政府应该正视这一历史欠账，明确相关的财政支出责任。

作为劳动人口输入大省，2019年广东省退休人口占职工医保总参保人口比例为12.0%，远低于全国26.4%的平均水平。与其他省份相比，解决历史欠账问题的财政支出压力相对较轻。在医疗支出水平不变的前提下，政府对退休职工的医保补助能够明显降低企业和在职职工的缴费负担。2019年，广东省用于社会保障和就业支出占财政总支出比重为9.8%，低于我国地方政府13.8%的平均水平。因此，在提高职工医保统筹层次的过程中，应进一步强化广东省政府支出责任。

此外，我国在原计划经济时期，政府并没有从职工工资中提取并积累医疗保险金，职工上缴给国家的社会劳动财富大多被统筹用于国家经济建设，凝结成为数额庞大的国有资产。因此，针对我国这一特殊历史情况，除了政府直接补助之外，还可以通过加速国有股股权注入医保基金等方式来筹措更多资金。

综上，过低的统筹层次已成为制约我国职工医保制度健康发展的重要因素，并且滞后于城镇化进程下流动人口的需求，不利于实现“新型城镇化”中提出的实现公共服务均等化、促进经济社会均衡发展的目标。作为我国最早推行职工医保市级统筹地区之一的广东省，目前尽管在市级统筹方面取得明显进展，但总体来看，现有市级统筹更多是技术层面改革，尚未进行深层次制度改革。由于广东省流动人口占比较高、各地区经济发展差距较大，在推进职工医保省级统筹的过程中，将不可避免地需要去平衡各地区在经济利益方面的问题，因此不能够通过简单复制现有市级统筹经验来实现省级统筹，而必须要辅助以相应的医疗卫生制度改革以充实资金来源、提升筹资能力，从而为省级统筹后医保基金的运营安全性提供制度性保障。