基于调节肠道菌群探析针刺治疗脑卒中后便秘验案举隅

刘培强 王 涛

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230031

中风在我国发病率逐年升高，严重威胁人类生命安全，位于国民死亡原因首位，调查表明，每年有近100万人死于中风[1]。而便秘作为脑卒中后频繁发生的并发症之一，有报道显示，中风患者便秘的发生率达60%[2]，遗留肢体障碍的患者便秘发生率更是高达75%[3]，给脑卒中后患者的生存质量造成了巨大的困扰，严重阻碍患者的康复进程。目前治疗主要包括口服促排泻药物、药物灌肠、排便训练及调整饮食结构等[4]，而药物治疗最为普遍，但存在副作用大等缺陷。因此，积极寻找干预卒中后便秘的治疗具有重要的现实意义。针刺疗法来源于经典又丰富于经典，成熟于实践，应用于临床，具有广泛的实用性，较强的科学性，疗效显著，经得起验证。临床研究结果显示，与其他治疗方式相比较，针刺疗法治疗脑卒中后便秘具有一定优势[5]。本文将基于“肠道菌群”的角度浅析卒中后便秘的病因病机、肠道菌群与卒中后便秘的关系、针刺治疗卒中后便秘的理论基础及临床医案。

1 脑卒中后便秘的病因病机

脑卒中后便秘归属于中医“中风便秘”范畴，其病机多由于大肠传导失司，肠腑闭塞不通所致，中医认为，便秘病位在大肠，脑卒中患者久病必虚，气虚导致气血运行无力，大肠糟粕内停[6]。《内经》将便秘之症状描述为“大便难”“后不利”，而最早将便秘称为“脾约”。《金匮要略浅注补正》曰：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”更有文献指出从补肾升督来治疗顽固性便秘，强调肾与督脉在便秘治疗中的重要作用[7]。从脏腑角度看，卒中后便秘的发生与脾胃大肠功能失调密切相关。脾司运化，即运化谷液，脾旺气充，则精微化生有源，气旺血盛，脾气推运糟粕下达大肠；脾失健运，水谷难化，腑气难通，气血乏源，津失和降，肠失润泽，糟粕内积而发便秘，中医“脾主运化”的生理功能与肠道菌群平衡之间具有密切的联系。

此外，长期的饮食结构不合理以及情志不节，劳逸不适等，亦可导致脾胃气弱，脾胃功能失调[8]。脾胃虚弱亦导致中焦运化环境改变，故奠定了“卒中后便秘”的病理基础。研究证实便秘患者常伴有肠道菌群的变化[9]。而肠道菌群属于人体肠道内的正常微生物,具有强大的防御功能，能够恢复肠道共生菌和致病菌的微生态平衡，参与菌群代谢，祛邪外出，对调节胃肠功能具有重要作用,其菌群失衡可引起胃肠功能失常而出现消化不良、腹泻、便秘等[10]。情志是引发便秘的另一重要因素，肝主疏泄，其性喜调达而恶抑郁，脑卒中患者久病肢体活动欠利，气机失常，清浊升降逆乱，甚则横逆乘犯脾胃，导致脾气亏虚，气血失调。“内伤脾胃，百病由生”，气机郁滞则肠道升降、疏通功用失调，传导失常，糟粕内结。肾主五液，司二便，肾气不足则推运无力；肾精虚衰则肠道滞涩不通；元阳不足，命门火衰、阴寒凝滞而成便秘。而中风病的发生多因肝肾阴虚、气血逆乱，阴亏于下，故促使便秘发生，因而调节脾胃、肝肾为治疗便秘的根本。综上可知，便秘与大肠、脾胃、肝肾等多个脏腑紧密相连，故治疗卒中后便秘可以从调理脏腑气机着手，改善肠道菌群失调的内环境。西医认为脑卒中后便秘的发生机制目前尚不十分明确，一般认为卒中后卧床、水分及纤维素摄入不足、饮食和排便习惯的改变以及脱水药物的使用都会导致卒中后便秘的产生[11]。

2 卒中后便秘与肠道菌群

人体是一个能量生命载体，在人体的肠道中储存了1014个微生物，主要包含益生菌、有害菌和中性菌3类，这些微生物共同构成了机体的肠道菌群，对机体的免疫防御、新陈代谢有一定的正向调节作用，由肠道菌群、肠道和神经系统组成的细菌—肠—脑轴是一个肠道菌群与神经系统之间相互调节的双向调控机制[12]。肠道微生物来源于后天，受机体内外环境因素影响，与机体是一个相互共生的关系，当肠道菌群紊乱时，机体动态平衡被打破，肠道失衡，可诱发便秘。研究表明，肠道菌群参与机体各种生理功能活动，与机体活动息息相关，肠道菌群紊乱可引起肠道功能失调，引发便秘[13]。正常情况下，机体的肠道菌群处于相对平衡的状态，能调节肠道及肠道外各系统的功能和稳态，而各种原因引起的肠道菌群失调将会影响人体的正常功能的发挥，导致各种疾病的产生[14]。人体亦是五脏六腑密切相联的统一体，而肠道菌群属于人体中不可忽视的一部分，肠道菌群代谢正常，菌群发挥自身调节作用；相反，菌群代谢失常，不能发挥自身作用，疾病始生。基于以上观点，可知中医学中脾胃的病变可导致肠道疾病的发生，肠道疾病的发生会引发肠道菌群紊乱，肠道菌群的紊乱又与便秘的产生一脉相连。因此，疾病的产生与否和肠道菌群的平衡状态息息相关，因而临床治疗便秘时应注重调节肠道菌群的平衡状态，使菌群相互拮抗，发挥自身作用，促使疾病向愈。

3 针刺治疗的理论基础

胃经与大肠经同属阳明，且为六腑，大肠俞与天枢相配有同气相求之妙，刺之能起到升清降浊，调气通腑的作用[15]。下合穴上巨虚与大肠之募穴天枢合募相配属上下配穴，可使气机升发有序，阴阳相续[16]。支沟为便秘特效穴，清肠腑燥热以通便下行。百会为百脉之宗，百病皆治，又可升阳举陷，升发阳气，助阳通便。三阴交为三阴之交会穴，可滋阴脉之海，补益气血，促进肠蠕动。足三里属足阳明合穴，可补助肠中水谷气化，健脾益胃，理气通腑，益增蠕动，输布精微濡养脏腑，又为气血化生之源泉，脾气亏虚导致气机不畅，肠道传化糟粕无力，肠道滞涩难通，大便难下；脾失健运亦不能助胃行津液，肠道津亏则粪便干结难排，胃经循行属胃络脾，位置毗邻，一阴一阳，二穴合用升调脾气，助脾运化以发挥中焦气机枢纽之功用，调胃通腑，促进肠道菌群和谐。肺与大肠一表一里，生理病理上联系紧密，治疗上彼此为用，故取肺经之合穴尺泽协调平衡肠运动，改善肠道菌群内环境，使胃和气机畅，运化有常，且“合治内腑”，肠腑病证皆可取其下合穴之意。照海为少阴肾经腧穴，可益阴生津润肠。水道、归来穴皆为阳明胃经之腧穴，位置居于胃肠部的体表投影区，可疏调经气，通利二便。胃经气旺、阳盛、血多，可充养奇经八脉，在化生输布气血方面与冲脉联系尤为紧密，针刺归来穴可助冲脉将热气散入胃经[17]，具有清热行气之效，水道与归来相配亦有增水行舟之意，可清泻肠腑郁热，促内结燥屎下行。针刺不仅可以调理肠腑气机升降，还可以通过调控脑钠肽、炎症反应等调节肠道微生物群，使肠道菌群恢复稳态。

4 医案举隅

患者，王某，男，67岁，2021年8月19日突发右侧肢体无力伴言语不清，遂急诊送至安徽省立医院，急查CT示脑梗死，住院后予以抗血小板聚集、调脂稳斑、改善循环等对症处理后患者病情平稳，遗有右侧肢体活动不利，言语欠清。刻下症：右侧上下肢不能平举，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力适中，右巴氏征(-)，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏，伸舌右偏，言语不清，纳寐一般，大便难解，小便正常。舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。中医诊断：中风(中经络)，气虚血瘀证。西医诊断：脑梗死(恢复期)；便秘。针灸取穴：百会、大肠俞、天枢、水道、归来、支沟、血海、足三里、上巨虚、三阴交、照海 。大肠俞、天枢、水道、归来、支沟穴行泻法，余穴均平补平泻，得气后留针40分钟、治疗1周后患者便秘症状明显改善，大便得解，心情舒畅，加以针刺1周巩固疗效，后随访患者便秘症状完全消失。通过针刺改善肠道菌群失调状态，使肠道气机通畅，气血周流畅通，则便秘通。

按语：脑卒中后便秘乃肠道菌群失调而导致肠腑气机不通所致，在中医理论的指导下，通过调节脏腑功能，改善肠道菌群失调状态，从而达到治疗脑卒中后便秘的目的。该患者年近七旬，中风日久，气虚血瘀，肠道菌群失衡，便秘始生。针刺治疗脑卒中后便秘兼顾调节肠道菌群与调理脏腑，优化了针刺取穴的方法，更好的指导该病的诊治。

5 小结

综上，调节肠道菌群指导脑卒中后便秘的诊治是针灸治疗脑病及其相关疾病的新切入点，其治疗机制主要是兼顾肠道菌群与脾胃的联系以及二者之间存在的生理病理影响，故针灸取穴主要在脾胃经和大肠经。虽然目前脑卒中后便秘的发病机制尚未完全清晰，但根据相关文献研究发现，肠道菌群不仅可以促进营养吸收、能量代谢，还能够防御免疫和抑制炎症反应等，甚至能够影响中枢神经系统[18]。因此，今后还需加强肠道菌群与脑卒中后便秘之间联系的深层次的探讨，基于肠道菌群学说在中医经络理论的指导下，优化“肠道菌群”学说指导针刺取穴，维持肠道菌群的平衡，减少脑卒中后便秘的发生以确定针刺疗法的优越性具有重要的临床意义。