基于《伤寒论》探讨中医肿瘤教学

陈 亮

福州市中医院、福建中医药大学附属福州中医院，福建 福州 350001

《伤寒论》为汉代著名医家张仲景所著，是中医学的经典课程，也是中医学专业的必修课。中医经典的学习有助于临床辨证思维能力的培养。“学经典，用经典”对中医学子的成才十分重要，因此对中医经典的学习也受到广大中医学子的重视。中医药是肿瘤治疗的重要手段，对延缓肿瘤进展，提高患者生存质量具有重要作用。目前中医本科教学中西医学内容占了很大一部分，中医经典内容相对晦涩难懂，很多中医学生表现出中医临床思维弱化的问题，让经典与临床相结合，在临床案例中体会经典，将经典应用于临床，可提升学生对中医经典内容的理解，对今后从事临床工作将大有帮助。

《伤寒论》创立了六经辨证论治体系，以人体脏腑经络、营卫气血的生理病理变化作为辨证的客观依据，将脏腑经络生理病理有机地联系起来，用以反映病位之所在、病性之所属，高度概括了疾病的发病规律[1]。《伤寒论》中的许多处方是经过古今医家临床应用实践具有明确临床疗效的。中医肿瘤学是中医内科学的重要组成部分，其主要以中医理论为指导，研究各种肿瘤疾病的源流、病因、病机、临床特点、辨证论治规律、预防、康复及保健等的一门临床学科[2]，同时也具有自身明显的专科性质。六经辨证能有效指导肿瘤的论治，在中医肿瘤临床教学中，将《伤寒论》中相关诊疗思路与临床实践结合，有助于学生进一步理解《伤寒论》条文，不断提高自身的中医临床思维能力，让学生明白中医经典学习的重要性。为了让学生了解《伤寒论》在临床应用的广泛性及有效性，增加对中医经典内容的学习兴趣，本文通过探讨中医肿瘤教学与《伤寒论》相结合，以期丰富中医肿瘤教学内容及形式。

1 《伤寒论》在肿瘤治疗中的应用举例

1.1 治疗化疗相关性呕吐 肿瘤化疗引起的呕吐在临床中十分常见，造成化疗相关性呕吐的机制主要表现有：①化疗药物刺激患者的胃肠道，胃肠道受到刺激释放的神经递质，在和相应受体结合之后产生神经冲动，经由交感神经、迷走神经传递至中枢神经系统之后便表现出恶心、呕吐症状;②化疗药物以及药物产生的代谢物直接刺激化学受体激发区，刺激传递至中枢神经系统之后出现恶心、呕吐症状[3]。《伤寒论》有载“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。“旋覆代赭汤”在肿瘤内科可应用于化疗相关性呕吐，对于顺铂造成的呕吐具有一定疗效[4]。

1.2 治疗化疗相关性腹泻 肿瘤患者化疗后常出现化疗相关性腹泻，其机制可能由于化疗药物影响肠道上皮细胞分裂，导致屏障功能受损，引起肠壁广泛炎症，同时影响小肠吸收，干扰水和电解质代谢，导致肿瘤患者胃肠道功能紊乱或内环境改变从而出现腹泻[5]。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。此条文中桂枝证，医者用了泻下药后出现腹泻，与使用化疗药物后出现的化疗相关性腹泻有相似之处，有医者应用“葛根芩连汤”加减治疗晚期结肠癌化疗所致肠道湿热型腹泻患者，取得一定疗效[6]。部分患者还可能由于放疗后出现放射性直肠炎，出现腹泻、腹痛、便血等表现，“葛根芩连汤”也可用于治疗治急性放射性直肠炎[7]。

1.3 治疗癌性疼痛 肺癌、乳腺癌、前列腺癌等常出现骨转移，骨转移癌可表现出转移部分骨头疼痛，周身多发骨转移也可出现周身疼痛。这与条文“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”中描述的“身体痛、骨节痛”症状类似，临床上亦有医者运用“附子汤”联合“羟考酮缓释片”治疗骨转移癌疼痛取得较好疗效[8]。

1.4 治疗胸腹水 “太阳中风，下利呕逆......心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。条文中“胁下痛、短气”与部分肺癌伴胸腔积液患者表现出的胸痛、气喘症状类似，“十枣汤”临床治疗胸腔积液具有明确疗效，用于癌性胸水的治疗也具有一定疗效[9]。

1.5 直接治疗肿瘤 “阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。晚期肝癌患者由于肝细胞坏死、肝癌压迫致胆总管阻塞等原因出现血胆红素升高，表现出黄疸。“茵陈蒿汤”是治疗湿热型黄疸的常用方之一，有现代药理研究[10]表明“茵陈蒿汤”通过抑制JAK2/STAT3信号通路抑制肝癌细胞增殖，诱导肝癌细胞凋亡，也为“茵陈蒿汤”治疗肝癌提高了理论支持。

1.6 病情预后判断 “病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结。死”。以上条文中描述的症状与肝癌伴腹腔多发转移，肝脏体积增大的患者表现出的症状类似，提示预后差，预计生存期短。

2 开展以问题为导向的教学方法

有研究[11]表明以问题为导向的教学方法，通过理论与临床实践相结合，而且同现实问题密切联系，可明显提高教学效果。通过临床实际问题出发，让学生面对需要帮助的患者，激发学生解决问题的欲望，鼓励学生寻找解决问题的方法，培养学生处理问题的能力。通过结合肿瘤患者症状，让学生有意识地进行六经辨证，培养临床思维。

3 病房床边相结合

病房床边教学可以通过观察临床真实病例，学生通过询问病史、体格检查、相关辅助检查等途径收集临床资料，更加直观地认识疾病和疾病的发展过程，调动学生学习的积极性。通过适当提问引导学生将患者临床症状与《伤寒论》条文相结合，并进行相应扩展。同时病房住院患者常需住院一段时间，学生可因此观察到患者的治疗效果、病情变化以及处方调整的情况。学生也可以提出自己的见解，与临床带教进行讨论，进一步加强对《伤寒论》的理解。

4 以学生为中心

临床教学应以学生为中心，关注学生对问题的理解情况。如学生对《伤寒论》在中医肿瘤临床中的运用存在不解之处，也可结合《中医基础理论》《中医诊断学》《中医内科学》等相关内容加以引导。如遇典型病例，也可制作相应课件进行小讲课，帮助学生加以总结。教学过程通过与临床案例直接接触，也有助于培养学生的医学人文素养，提高医德水平。

5 小结

目前中医经典的教学，存在理论教学与临床带教缺少衔接的问题，导致学生书本知识与临床实践脱节的问题[12]。很多中医经典的成书年代距今较为久远，文言文晦涩难懂，医理深奥，而且当时所处的历史环境、气候变化、疾病特点也与如今有所不同，常给中医学生学习经典带来一定困难。单纯的课堂教学不利于学生对于《伤寒论》的理解。将中医肿瘤临床教学与《伤寒论》相结合，将患者临床症状与《伤寒论》条文相结合，是一种结合案例的教学方法，引导学生针对相关病例进行思考，提出问题，进行讨论，加深对《伤寒论》条文的理解。同时这也是进行“启发式”教学，启发学生《伤寒论》在肿瘤治疗方法的应用情况，避免“填鸭式”教学，从而减少学生由于对《伤寒论》条文描述症状的不理解，而不能领会相关处方应用范围的情况。临床上肿瘤患者的一些症状与《伤寒论》中部分条文描述的症状密切相关，《伤寒论》中记载的经方在肿瘤临床治疗中也可以得到很好地应用。在中医肿瘤教学过程中，以临床问题为中心，结合《伤寒论》条文，进行探讨、启发式教学，有意识地培养学生在肿瘤诊疗过程中的六经辨证思维，有助于学生对于《伤寒论》条文的理解。所谓“触类旁通”，将《伤寒论》条文与中医肿瘤临床教学相结合，可为中医药治疗肿瘤提供新的思路和方法，也可以丰富中医肿瘤教学内容与形式，提高学生中医临床思维能力的作用。