鲜地黄、生地黄、熟地黄在消渴病中辨证用药浅析

李 鑫 刘乐亮 严会娇 王婷婷 高李川 武春丽*

1.宁夏中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021;2.宁夏职业技术学院,宁夏 银川 750021

地黄，为玄参科植物地黄RehmanniaglutionsaLibosoh的块根，是我国大宗中药材之一。到目前为止，文献中出现的地黄品种(或品系)已达90多个[1]。其初见于医家古籍《神农本草经》，被列为上品。其性味归经总结入下：味甘、苦，性寒，归肾、心、肝三经，系著名“四大怀药”之一。

地黄药用历史久远，是我国人民用于养生保健、防病治病的常用中药材。历代医家在应用地黄辨证论治过程中总结积累了丰富的临证经验。唐代以后的医学古籍记载地黄入药可分为干、生两品，有医者经过考证，研究认为其中“干地黄”为今日谓之“生地黄”，而“生地黄”即现谓之“鲜地黄”[2]。生、熟地黄因二者加工炮制方法不同，所含的药理成分及功效亦存在差别。在医圣张仲景的著作《伤寒论》和《金匮要略》中可以探知一二，其在补肝肾时多用干地黄，补心时则多用生地黄，而且处方用量都较大，甚至位居主药。地黄由开始的生(鲜)、干混用，经过长期的入药方式考究，炮制加工方法不同及药效的不同，逐渐形成了“鲜地黄”“生地黄”“熟地黄”三个品种之别，且入药典，其药用功能、主治也有所不同[3]。

笔者长期从事消渴病及其相关并发症的临床诊治，通过名家医案阅读、跟师传承及临床工作不断总结，发现在消渴病诊治过程中，从古至今，不同医家对地黄不同炮制品种在临床辨证用药过程中有共性，亦存在一定的差异性。临床方药根据其不同的功效，分别用于不同的病症。因此拟以本文及相关医案探讨、总结鲜地黄、生地黄、熟地黄在治疗消渴病不同证型间地黄品种用药的侧重点，记录如下。

1 鲜地黄

“鲜地黄”一药到了明代《本草原始》才得到正名[4]，但在早期的医药著作如《本草纲目》《伤寒杂病论》《千金方》《名医别录》等医籍中已有记载和应用。鲜地黄，即将其洗净泥土，除去杂质，用时切厚片或绞汁即可。其主要功效为清热生津、凉血、止血。临床主要用于诸如：热病伤阴、吐血衄血、大热烦渴、舌绛、发斑、发疹、咽喉肿痛。现代药理研究[5]显示鲜地黄经分离鉴定后发现其含有多种化学成分。梓醇是鲜地黄最主要的有效成分之一，可以起到降血糖、改善脑缺血再灌注损伤、缓泻、利尿、抗癌、抗衰老等多种作用，并且含量较生、熟地黄高。此外，还含有二氢梓醇，地黄苷A、B、C、D、E，毛蕊花糖类，胡萝卜素，β-谷甾醇，甘露醇等[6]。鲜地黄苦重于甘，其气大寒。有学者总结了张仲景方中用鲜地黄计三方，防己地黄汤、百合地黄汤、炙甘草汤。前两方皆以鲜汁的形式应用。主要用于百合病、狂妄症、心动悸证等证，其辨证为阴虚内热者，且用量较大。马红等[7]总结了吴鞠通应用地黄的规律，银翘散中加鲜地黄治疗“太阴温病发疹者”；重用鲜地黄之清营汤治疗“热在营中”及“邪在血分”；用加入鲜地黄的加减生脉散治疗太阴伏暑“邪在血分而表虚者”；在益胃汤中重用鲜地黄治疗阳明温病，下后汗处，阴液受伤等。

笔者在北京市中医医院跟师学习过程中，总结出指导老师对于消渴病阴虚内热夹湿这一证型患者多用、善用鲜地黄，量约15～20 g。且方中常以黄芪、藿香、佩兰、生石膏、肿节风、天花粉、葛根等配伍，以行滋阴清热祛湿之功效，疗效颇佳。

2 生地黄

生地黄，亦即古人谓之“干地黄”，在诸多古代的名医验方中均有用药记载。生地黄的炮制需要用水稍泡，洗净泥沙杂质，捞出焖润，切片晒干或烘干。其主要功效为生津止渴、清热凉血、养阴生津。临床主要用于诸如：内热消渴、阴虚内热、热病舌绛烦渴、骨蒸劳热、发疹、咽喉燥痛、衄血发斑、吐血。且用量较大。例如，肾气丸中用干地黄，比例为“地八三三四”；炙甘草汤中用生地黄，用量是君药炙甘草的4倍。再如宋代儿科医家钱乙，以为小儿纯阳，无须益火；用药主张柔润，一般清心凉血用生地黄，如导赤散；滋阴补血用干地黄或干地黄与熟地黄同用，如甘露饮。赵锡武先生也指出，“地黄因子”必须用生地黄以滋补肾阴。

涉及具体临床辨证时亦需注意其不良反应，鲜地黄与生地黄比较，清热生津、凉血止血能力强，常用于热病伤阴、大热烦渴、血热出血等，但同时由于寒而滞，容易致脾虚湿滞，故腹满便溏者不宜用；生地黄性质粘腻，有碍消化，故而凡是气滞痰多、脘腹胀痛以及食少便溏者应慎用或与芳香健脾药同用。笔者在北京市中医医院跟师学习过程中，指导老师对于心肾亏虚、气阴不足这一证型的消渴病患者，多擅用生地黄，量约15～30 g。且方中常以黄芪、太子参、丹参、龙骨、牡蛎等配伍，以行补心益肾、益气滋阴之功效。

3 熟地黄

熟地黄，其名始载于宋代《本草图经》,曰：“二月、八月采根，蒸三、二日令烂，爆干，谓之熟地黄。”但在其品名出现之前已被普遍应用，且炮制方法及炮制步骤随历史进程趋于复杂化等[4]。总的来说就是干地黄经蒸制后名曰熟地黄，又根据不同炮制方法可分为酒熟地黄、蒸熟地黄、砂仁制熟地黄、姜酒制熟地黄、熟地黄炭等。炮制后其药味由苦转甘，其药性由寒转温，其药用功效由清转补。在《局方》使用地黄的各种形式中，以熟地黄的使用频次为多。其主要医用功效为滋阴补血，养精填髓。临床主要用于内热消渴、腰膝酸软、耳鸣，眩晕、血虚萎黄、心悸怔忡、骨蒸潮热、盗汗遗精、崩漏下血、月经不调、须发早白等症。酒制后可借酒行散，起到行药势、通血脉的作用。在酒制后其药性转温，主补阴血，更有利于补血，使地黄滋补而不腻。张景岳则处方时喜用熟地黄，时人称“张熟地”，认为“诸经之阴血虚者，非熟地不可”，把熟地黄作为滋阴养血的首选药物。现代药理研究[8]显示：熟地黄多糖是熟地黄的主要作用成分，其作为一类重要的天然大分子化合物，在调节内分泌系统、降血糖、治疗心血管疾病、提高免疫力及抗炎、镇咳、抗突变、抗真菌等方面具有良好的效果。

笔者在北京市中医医院跟师抄方学习过程中，指导老师对于气血不足、肝肾不足这一证型的消渴病患者，伴见低热倦怠、头晕目眩、腰膝酸软、手足心热、短气易汗、舌偏红少苔、脉沉细的患者，开方多用熟地黄，方中熟地黄用量多为10～30 g，熟地配酸枣仁可养心安神，配白芍能养肝，配龙眼肉能养脾，配麻黄则通血脉。且当方中多与白芍、当归、川芎配伍用于治疗血虚时，内含治疗血虚证的要方、主方——四物汤。

4 小结与思考

地黄因炮制和煎煮方法的多样性形成了鲜地黄、生地黄、熟地黄三个品种，三者虽然有药性、品名、性味的不同，但临床上均可用于不同证型的消渴病的治疗。虽中医辨证分型不同，但处方用量都较大，以此才能取得预期效果。一般而言，历代医家在选择使用地黄时，各有心得，值得学习。对于三者的功效及相关问题，笔者有如下思考。

4.1 降糖效用及机制 鲜地黄、生地黄、熟地黄可分别入药以治消渴，现代研究[9]提示地黄中所含梓醇有良好的对抗胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性等降血糖作用。目前地黄的提取工艺逐渐完善，地黄的三种炮制品及其制剂均以梓醇的含量作为治疗控制标准。但现有研究对地黄多糖的药理活性与毒性、提取与纯化工艺、活性成分、分子结构等研究尚不够深入。如能进一步深入研究，解决以上诸多问题，一定有更开阔的开发和应用前景。

鲜、生、熟地黄在复方中怎样发挥降糖作用，是否占主要作用，需要进一步深入探讨其效用机制，尤其是调节内分泌功能、降低血糖、改善胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性、促进免疫功能的机制[10]。另据报道[11]，地黄炮制后多糖的含量有所下降，而单糖的含量显著增加，由此，梓醇含量是否与地黄三种炮制品的药效均呈正相关以及地黄经炮制后其成分是否有改变，有待进一步的药理和化学研究来证明。临床用药以中医辨证论治为理论指导，采取对证治疗措施，才能够进一步提高临床疗效以此改善患者的生活质量。关于地黄经炮制后在有效成分上发生的具体变化，则需要进一步的现代研究来验证。此项工作仍需要进行长时间、大样本以及多因素的综合研究。

4.2 辨证与分型 辨证论治是中医核心理论，辨证是论治的基础，分型是临床选择合适治疗方案的重要依据。糖尿病在中医典籍里无确切的病名，但可归属于中医“消渴病”的范畴。祖国医学认为消渴病的病理基础为阴虚燥热。对于“消渴病”的辨证分型及诊疗，随着现代社会的变化以及对疾病认知的进一步深入，中医学理论对于消渴病的辨证论治经验也愈发丰富。消渴病病机多呈现虚实夹杂、本虚标实的特点，以阴虚或气虚为本，痰浊、湿浊、瘀血等病理产物为标。根据临床相关数据，有学者[12]回顾性分析了消渴病的中医证型分布资料，发现消渴病相关中医证型发病率有如下规律：气阴两虚型>痰瘀阻络型>阴虚燥热型>肝郁气滞型>阴阳两虚型>其他证型。初步探讨了糖尿病治疗的药物应用规律及在当地的证型分布，这也为其临床用药提供了反馈资料。所以对中药复方组方规律进行归纳分析，通过药物间配伍的关联性找出药物间潜在的配伍关系，为潜在具有降糖作用的中药及其相关配伍联系的挖掘埋下伏笔，为新药开发利用提供参考[13]。

4.3 地黄鲜用 在方剂中地黄的使用量非常大，作为一味有着悠久药用历史的中药药材，其质量不仅受品种因素的影响，还受产地因素影响。鲜、生、熟地黄无论传统应用还是现代应用都有很好的临床效果，鲜用中药是中医独有的治疗方法，由于一些客观原因，鲜品在某些地区临床应用较少。鲜用中药应该得到更深入的研究以期获得更广泛的应用，才能够弥补目前研究的不足之处。