基于“肠道菌群-肠脑轴”理论探讨中医从胃肠论治偏头痛

曹文博 黄天琳 王慧萍

1.江西中医药大学，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

偏头痛是一类反复发作的以单侧搏动性头痛为主的疾病，好发于中青年，女性多于男性，具有较高的致残性，给患者带来很大的经济负担和身心痛苦。目前，偏头痛的发病率仍呈上升趋势[1]。该病发病机制尚不明确，现多认为因内外因素相互作用于机体，打破了中枢神经系统兴奋/抑制平衡，使神经血管通路反复激活，从而导致头痛[2]。中医将偏头痛分为外感、内伤两端，病理因素多责之风、痰、瘀、热，不同因素夹杂导致机体阴阳失衡，经络不通而致头痛[3]。而痰、瘀、热多与胃肠相关，阳明为气血生化之源，阳明气衰则水湿内停，聚而生痰，日久还能导致痰瘀互结，阻滞脑络；也可因饮食不洁，胃肠气机失调，湿热内生而致经络不通则痛。肠道菌群大量寄生于胃肠道黏膜，是大脑与胃肠链接的媒介，从中起着传递信息的作用[4]。“脑肠轴”与偏头痛关系密切，中医很早就从经络学说及藏象学说等认识到胃肠与头窍的关系，这与脑肠轴理论不谋而合。本文从这个角度深入探讨中医药治疗偏头痛的研究进展，为偏头痛的防治提供一个新思路。

1 中医对偏头痛的认识

偏头痛归属于中医“头痛”范畴，多以单侧头痛为主症，可伴有恶心呕吐、畏光流泪等症状，具有容易反复发作、病程较长的特点。头痛病名最早记载于长沙马王堆汉墓帛书中的《阴阳十一脉灸经》。内经将其称为“首风”，指出风邪外袭，伤于头部经络而发头痛，如《素问·骨空论》曰：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛。”东汉医圣张仲景从六经辨证将头痛分为太阳、少阳、阳明、厥阴头痛，并提出了相应的治法和方药，后世医家李杲补充了太阴、少阴头痛，六经辨证头痛成了一个完整的体系[5]。朱丹溪从“痰” “火”立论，提出“头痛多主于痰，痛甚者为火”。明清医家注重从虚论治头痛，如王肯堂认为肾精亏虚可致头痛，提出“下虚者，肾虚也，故肾虚则头痛”；程钟龄认为脾胃虚衰可致头痛，提出“头为诸阳之会，清阳不升，则邪气乘之，致令头痛”[6]。另外王清任在前人的基础上提出头痛多因脑络有瘀血。总之，中医认为偏头痛病因复杂，总属外感、内伤两端，常交杂致病，病机主要为不通则痛，不荣则痛[7]。疾病初期多因风、寒所致，病性多为实证，起病急，疼痛剧烈；后期多因久病入络，痰淤互结，虚实夹杂，痛势不剧，缠绵难愈。

2 中医对胃肠与偏头痛关系的认识

2.1 胃肠与偏头痛在经络上存在相关性 足阳明胃经与手阳明大肠经都通过经络系统于头面部产生紧密的联系。《灵枢·经脉》记载：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中……循发际，至额颅”“大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈……上挟鼻孔”[8]。因此，大脑和胃肠的关系不能独立的看成为两个器官，胃肠通过经络加强对头面部的联系，胃肠的气血阴阳变化同样可以通过经络传达至头面部引发偏头痛。

2.2 胃肠与偏头痛在生理上存在相关性 “脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，脾胃同居于中焦，胃主受纳腐熟水谷，为水谷之海，将五谷转变为精微物质，通过脾的运化作用上输至头窍，为头部的正常生理机能提供养料[9]。“大肠者，传导之官，变化出焉”，大肠为六腑之一，实而不能满，脾胃运化腐熟后的糟粕，最终由大肠传导排出体外，腑气通畅，保障了脾胃运化功能给的正常运行[10]。头为精明之腑，脑髓之海。《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”[11]由此可知，头窍和胃肠在生理上有紧密的联系，中焦运化得当，气血精微生化有源，脑髓充盛，大脑得到濡养，才能精神充沛，发挥正常的生理功能。

2.3 胃肠与偏头痛在病理上存在相关性 胃肠功能紊乱，可导致气血生化无源，后天精气无以滋养先天肾精，肾的主骨生髓功能失衡，脑髓空虚，不荣则痛，临床常表现为纳差发力，头昏耳鸣，头部空痛，病情缠绵难愈合，称之为气虚头痛[12]。中焦气机升降失调，水液运化失常，停聚为痰，上蒙清窍，阻滞脑络，发为头痛，常表现头身困重，呕吐痰涎，正如《素问生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。”[13]脾与胃相表里，脾主升，胃主降。胃肠腑气不通，则脾气不健，脾不统血，导致血液逸于脉外，而成瘀血，阻滞气血运行，发为偏头痛，以局部刺痛、固定不移为特点[14]。胃肠受纳水谷，传导糟粕，若饮食不节，或食物积滞，或酿为湿热，熏经络上攻头目，痛势剧烈，常伴恶心呕吐、便秘等症[15]。

综上所述，胃肠与偏头痛的发作，在经络、生理、病理上都有很强的相关性，这为中医从肠胃论治偏头痛提供了坚实的理论支持。

3 胃肠与大脑之间的关系

肠道被称为“第二个大脑”，通过神经内分泌和神经免疫途径与大脑取得联系，在大脑与胃肠道之间形成双向信息传递网络，被称之为“脑肠轴”[16]。胃肠信号通过脑肠轴传输至中枢神经系统，对胃肠道的生理病理变化产生应答；相反，大脑也能通过脑肠轴调控内脏活动。脑肠轴对人体的健康状态和生理功能起着至关重要的作用。人体内微生物种类繁多，数量庞大，其中78%的微生物栖息于胃肠道，包含了细菌、真菌、古细胞以及病毒，其中，厚壁门菌及拟杆菌占主要地位[17]。这些微生物构成了肠道菌群，在胃肠道与大脑的信息交流网络中扮演重要的角色，共同参与脑肠轴的功能反应，构成了“肠道菌群-肠-脑”(microbiota gut brain,MGB)轴[18]。近年许多研究[19-23]表明，肠道菌群通过MGB轴参与了许多中枢系统疾病的的发生，包括阿尔茨海默病、脑卒中、帕金森、情感障碍及疼痛等。并且越来越多的研究表明，胃肠道功能紊乱与偏头痛的发生关系密切，这可能成为治疗偏头痛的新的方向。

4 胃肠与偏头痛的关系

据流行病学调查[24]发现，70%～80%的偏头痛患者伴随胃肠道症状，其中以恶心、呕吐最为常见，部分病人还会出现腹痛腹泻、呃逆、便秘等症状。迄今为止，多项研究[25]表明偏头痛与一些胃肠道疾病相关，如幽门螺杆菌(Hp)感染，肠易激综合征(IBS)和克罗恩病(CD)。一项含60436名美国成年的全国健康访谈数据分析[26]中发现：患有炎症性肠病的美国成年人比没有炎症性肠病的成年的偏头痛患病率高。一项mate分析[27]纳入六项流行病学调查表明，肠易激综合征患者中偏头痛的发病率是普通人群的2.66倍。此外，偏头痛的发作和饮食存在关联性，某些食物的摄入能诱发和加重偏头痛，其中酒精、巧克力、咖啡是最常见的诱发因素[28]。

由此可见，偏头痛的发生常伴随胃肠道症状，合并肠道疾病的患者偏头痛患病率高，某些食物还可诱发偏头痛，提示肠道微生物可能在胃肠与偏头痛之间发挥重要作用。

5 肠道菌群与偏头痛的关系

偏头痛的发病机制目前尚不明确，脑肠轴理论为我们提供了新的方向。相关研究[29]发现，偏头痛患者肠道内处理亚硝酸的菌群数量较普通人明显增多，产生的一氧化氮引起血管扩张，继而释放细胞因子及其他炎症介质，引发神经源性炎症。正常的肠道菌群可以维护肠道屏障，调节免疫功能[30]。当有害菌增多时，胃肠道通透性增大，细菌产生的多种神经递质(血清素、多巴胺等)进入血液传送至大脑，而这些神经递质与偏头痛的发病密切相关[31]。此外，肠道菌群还参与血脑屏障的调节。Viorica Braniste团队[32]发现肠道菌群可以改变小鼠血脑屏障的通透性，这使脑组织更易受到有害物质的损害。Straube Andr-eas等[33]在最近的一项益生菌预防偏头痛的临床研究中，共纳入1020例偏头痛患者，结果显示益生菌能显著缓解疼痛程度，减少发作频率。以上皆提示肠道菌群在偏头痛的发病机制中起了一定作用，但更深入的机制还需进一步研究。

6 中医药通过影响肠道菌群防治偏头痛

6.1 中药单体对偏头痛及肠道菌群的作用 姜黄素是中药姜黄的有效成分，治疗偏头痛疗效确切。大多数研究中，姜黄素具有抗氧化、抗炎、调节免疫的功能，可改善神经系统疾病炎症状态[34]。动物实验[35-36]表明，姜黄素可影响肠道菌群分布，通过姜黄素饲养的小鼠肠道中促炎性肠杆菌和肠球菌的数量显著减少，抗炎性乳酸杆菌和双歧杆菌的数量明显增多。延胡索是治疗头痛的要药，延胡索乙素是延胡索的主要成分，现代药理研究[37]发现延胡索乙素可以作用于中枢神经系统，提高痛阈，起到止痛镇静降低止痛药物成瘾性和保护脑神经的作用。研究[38]表明，延胡索具有保护胃肠道黏膜，防止潜在致病微生物渗透，维持肠道菌落稳态的作用。

6.2 中药复方对偏头痛及肠道菌群的作用 黄连温胆汤可抑制急性炎症，增强胃肠黏膜防御能力，改善黏膜水肿、充血，可改善偏头痛患者胃肠道反应和生活质量，促进胃粘膜的修复[39]。刘靖轩[40]运用黄连温胆汤加减治疗偏头痛有效率89.19%，观察74例偏头痛患者，治疗组较观察组恶心呕吐症状明显改善。四君子汤、参苓白术散治疗气虚型偏头痛疗效显著，现代药理学研究[41]表明四君子汤、参苓白术散可促进肠道中益生菌属的生长，抑制病原菌的定植，促进双歧杆菌和乳酸杆菌增殖，同时具有降低血浆氧化三甲胺水平保护血管内皮的作用。大承气汤具有清除氧自由基，降低血脑屏障通透性、减轻脑神经损害的作用，同时也有研究[42-43]发现该方剂具有调节肠道菌群的作用。

7 总结与展望

大脑通过复杂的神经元网络与胃肠相连，形成脑肠轴，是临床从胃肠论治偏头痛的基础。肠道菌群与胃肠功能密切相关，越来越多的研究发现，肠道菌群是偏头痛发病和防治的重要因素。反复发作的偏头痛可以通过脑肠轴影响胃肠功能，导致肠道菌群紊乱，出现恶心呕吐症状。相反，肠道菌群也可以通过脑肠轴导致偏头痛发作。中医学对胃肠与头窍的认识历史悠久，并发现了许多治疗偏头痛行之有效的单药和方剂。现代药理学研究也证实了有关中药通过改变肠道菌群的代谢组学、蛋白组学等指标，进而防治偏头痛。尽管对肠道菌群与中枢神经系统疾病的研究越来越受重视，但从中医方向探讨脑肠轴对偏头痛的影响研究甚少，许多问题亟需进一步研究。中医药调节肠道菌群防治偏头痛的机理还需进一步深入研究，从胃肠论治偏头痛还需更多高质量的大型随机对照试验研究提供循证医学支持。但毫无疑问的是，运用中医手段，通过调节肠道菌群来防治偏头痛将会成为一个新方向。