胰十二指肠切除术后肠内营养不耐受的防治策略

李婷婷，吴卫泽，2

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 普外科，上海 200020；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院 普外科，上海 200025）

胰腺癌是恶性程度高且极易发生远处转移的一种消化道肿瘤。手术切除是目前胰腺癌的主要治疗方法，可提高患者的长期生存率[1]；但由于手术复杂，术后并发症发生率较高[2-3]，5年生存率不足8%[4]。营养不良是胰十二指肠切除术（PD）术后相关并发症发生的独立危险因素，目前老年胰腺癌患者营养不良风险发生率达66.7%，高营养不良风险发生率达31.9%[5]。PD术后合理的营养支持对减少手术并发症、改善患者预后具有重要意义[6-7]。在我国肠内营养不耐受的问题引起了医务人员的广泛关注，也开展了很多相关性研究，而对PD术后患者肠内营养不耐受的研究开展较少，本文通过对PD术后营养的评估及干预进展进行概述，旨在为胰腺癌术后肠内营养治疗提供临床参考。

1 PD术后肠内营养管的留置

PD术需要按照胰管、胆管、胃的顺序与胃肠道进行缝合重建，以确保消化系统的连续性。欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPZN）建议，所有接受主要上消化道手术和胰腺手术的患者放置鼻胃管、鼻空肠管或空肠造瘘管。PD术后肠内营养供给途径采用最多的是鼻空肠管和空肠造瘘管。在《胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识2020版》（以下简称中国共识）中，PD术后放置肠内营养管路首选鼻空肠管（证据级别：中级；推荐强度：强）[8]。已有的研究结果显示，鼻空肠管是最佳的肠内营养管路。在Zhu等[9]的随机试验中，对术后经鼻空肠管或空肠造瘘管行PD术的患者给予肠内营养，鼻空肠管组术后肠梗阻发生率为2.9%，空肠造瘘管组术后肠梗阻发生率为11.8%；鼻空肠管组胃排空障碍发生率为5.9%，空肠造瘘管组术后胃排空障碍发生率为20.6%；鼻空肠管组术后恢复后拔管时间为12 d，而空肠造瘘管组的拔管时间为45 d。最后研究者认为，鼻空肠管在PD术中的应用较空肠造瘘管更安全，且并发症更少。需要注意的是，鼻空肠管的脱管概率高于空肠造瘘管（34%～40%），也存在患者舒适度不佳的问题[10]。在临床实际中，PD术中留置管的选用也和手术医师的吻合方式和治疗习惯有关。在我国8.3%的医师会常规行空肠造瘘，与欧洲国家近似（12%）；但由于空肠造瘘是有创操作，存在发生并发症风险，因此30.3%的医师会常规选择放置鼻空肠管[11-13]。

2 PD术后患者的营养评估

营养管理的首要步骤是对患者进行营养风险筛查和评定，目前常用的临床筛查工具包括营养风险筛查2002（NRS 2002）、营养评估简表和营养不良综合筛查工具等。NRS 2002包括营养不良评分、疾病严重程度评分和年龄评分，当总分≥3分时，存在营养不良风险，需要制定营养诊断和治疗计划；当总分≥5分时，可定义为高营养不良风险[14-15]。患者营养的筛查一般于办理入院后24 h内完成，而患者营养评估应包括基本情况评估和营养不良评估。营养不良评估应以住院患者的基本情况为依据，包括营养相关情况、患者的食物摄入量、实验室指标（肝肾功能、血糖、血脂、电解质、酸碱平衡等），上述指标用来帮助医护人员制定营养诊断与治疗计划、开具营养处方及实施监测[16]。中国共识中指出，营养不良评估涉及营养不良的诊断及分级，目前营养不良尚无全球统一的诊断标准[8]。

3 PD术后进行肠内营养不耐受的干预

肠内营养不耐受（feeding intolerance，FI）是指肠内营养过程中患者发生呕吐或反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘、胃残余量（GRV）≥500 mL/24 h等胃肠道不良反应，导致肠内营养暂停或终止，患者72 h内无法通过肠内营养途径达到 20 kcal/（kg·d）的目标热量[17]。正确实施肠内营养，减少喂养不耐受的发生，在肠内营养的使用时机、给予途径及方式、营养液制剂选择等方面都很重要。

3.1 肠内营养的时机及营养液的选择和实施

近年来随着快速康复外科的发展，在消化道手术中早期进行肠内营养已得到广泛应用。但由于PD手术涉及的消化器官很多，术后消化道机体重建需要时间适应，而且相关并发症较多，故很多外科医师对PD术后患者的营养方案的选择仍然非常谨慎，往往导致肠内营养开始较晚；且目前对早期肠内营养的使用时间未形成一个规范化的标准。ESPZN 2017 版指南中指出，术中留置营养管路，术后24 h内即可开始肠内营养。有关研究发现，肠道蠕动功能在小肠手术后数小时内即可恢复正常，术后早期给予肠内营养完全能够被小肠吸收[18-19]。在中国共识中，对于有指征在术中留置营养管路的患者，术后24 h内即可开始肠内营养（证据级别：中级；推荐强度：强）[8]。

PD术后肠内营养支持主要采用间断输注和微泵持续泵入的方式。间断输注方式的间隔时间和输注速度不易掌控，不利于对术后患者的血糖控制及营养成分的消化吸收，输注不当很容易增加肠内营养不耐受的发生率，从而导致患者肠内营养的暂停或终止。PD术后的消化道重建，使肠内营养液的吸收能力减弱，目前临床上多采用肠内营养微泵连续泵入，根据医嘱和患者的实际情况通过设置控制参数，匀速地持续泵入肠内营养液，这样能有效减少术后肠内营养不耐受的发生率，提高营养素的吸收，促进患者的快速康复。

目前临床上肠内营养液有多种类型，每种肠内营养液的渗透压也有所差异，一般标准的等渗营养液渗透压为279～330 mOsM，而人体正常消化道分泌物的渗透压为127～357 mmol/L，超过400 mOsM的营养液容易引起腹泻[20]。机体渗透压的高低因人而异，个体渗透压不同导致对肠内营养的耐受性也不同。渗透压差值越大，对消化道的抑制作用越明显，易引起腹胀、腹泻等症状，所以肠内营养液的渗透压是影响消化道功能耐受性的主要因素。根据危重症医学会（Society of Critial Care Medicine，SCCM）及美国肠外和肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南，PD术后早期给予肠内营养，使营养支持达到总能量（包括来自蛋白质的能量）104～147 kJ/（kg·d），蛋白质0.8～1.5 g（0.13～0.24 g氮）/（kg·d），液体30～35 mL/kg，适当的电解质、矿物质、微量营养素（B级推荐）[21]。如果耐受良好，则逐日增加喂养量，第1 周内达到80%目标量。故在临床上如何选择肠内营养制剂，应综合考虑患者所需的能量、肠道功能的恢复情况、患者的耐受性以及肠内营养制剂的渗透压，同时在使用过程中结合患者的个体因素，选择合适的肠内营养液。

PD术后给予肠内营养时，营养液的配置、输注速度和温度、术后个体差异等都会影响肠内营养的耐受性。营养液使用应遵循现配现用的原则，同时关注配置环境，避免污染。临床上在患者没有严格禁忌证的情况下，使用肠内营养期间保持床头抬高至30°～45°为宜。胰腺癌患者术后由于消化道重建，胃肠功能相对脆弱，肠道营养液温度过高或过低都会导致患者腹痛、腹泻、恶心，呕吐等不耐受现象。相关研究认为，营养液的温度应接近人体温度，可有效降低患者腹泻等喂养不耐受现象[22]；也有研究认为，肠内营养液的温度可以达到室温，而从冰箱里取出的营养液不能直接输给患者[23]；还有研究建议，重症患者进行肠内营养时营养液的温度应调整到接近正常生理温度，可减少与喂养有关的腹泻，对于老年腹泻患者，营养液的温度应保持在38～42 ℃（A级推荐）[24]。PD术由于消化道重建后功能恢复需要时间，肠内营养的速度直接影响患者不耐受的发生率。研究表明，肠内营养输注时，推荐的鼻饲率从15～50 mL/h开始，每4～24 h增加10～50 mL，持续6 d，然后逐渐增加到目标喂养率（A级推荐）[24]。因此PD术后护理人员在肠内营养的实施过程中，应对每个实施的环节给予重视，规范操作，以增强患者肠内营养的耐受性。

3.2 辅助用药

患者PD术后因为疼痛往往会使用镇静镇痛类药物及抑酸剂、抗菌药物等。研究表明，抗生素和镇静剂是危重患者肠内营养不耐受的危险因素[25]。大多数镇静镇痛剂属于阿片类药物，作用于阿片受体可降低胃张力，引起胃窦收缩和十二指肠逆行蠕动，使胃排空缓慢[26]。抑酸剂能改变胃内酸碱环境，引起细菌增殖，导致肠道感染和腹泻。长期使用抗生素一方面会破坏正常肠道菌群构成的生物屏障，引起菌群失调，另一方面它还可以通过降低结肠细菌对不溶性糖和纤维的反应，进而减少短链脂肪酸的生成，这可能是肠内营养期间腹泻的原因之一[27]。胃肠动力药物的使用可降低肠内营养不耐受的发生率。美国肠外和肠内营养学会指南建议，对有吸入或喂养不耐受风险的重症患者使用胃肠动力药物，护理人员应密切观察患者用药后的反应以及使用各种药物对肠内营养耐受性的影响[21]。

4 展望

综上所述，胰十二指肠切除术等胰腺手术后进行合理的营养支持，特别是肠内营养支持，对减少患者手术并发症、改善患者预后具有重要意义。由于胰腺手术对消化道重建的影响，患者胃肠功能和内环境发生了很大的变化，在肠内营养实施过程中易发生喂养不耐受。医务人员通过动态监测患者病情变化，对肠内营养进行系统风险评估，严格执行肠内营养相关操作，根据患者在治疗过程中的实际情况采取适当的干预措施，可减少肠内营养不耐受的发生，促进肠内营养的顺利实施。