LCBDE+PDC与ERCP治疗胆囊切除术后肝外胆管结石效果比较

颜喆，陆品相，张舒龙，祝凯华，王吉祥，罗轩明

（上海市徐汇区中心医院 普外科，上海 200031）

胆石症在我国发病率高，随着微创手术理念的发展，胆总管结石的治疗有以下微创方式可以选择，即内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）等[1]。其中LCBDE根据探查途径、缝合方法等分为LCBDE+T管引流、腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）以及腹腔镜下胆总管探查并一期缝合术（laparoscopic comom bile duct exploration+primary duct closure，LCBDE+PDC）[2]。随着医疗器械、缝合材料、腹腔镜治疗技术的不断进步，LCBDE+PDC日益推广，然而LCBDE+PDC与ERCP在胆囊切除术后肝外胆管结石的对比临床研究较少，目前尚没有RCT及Meta分析比较手术与内镜治疗在胆囊切除术后胆管取石的差异[3]，本研究回顾性分析上海市徐汇区中心医院胆囊切除术后肝外胆管结石患者的临床资料，比较LCBDE+PDC和ERCP这两种治疗方法的安全性和近期疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月至2020年11月期间因胆囊切除术后肝外胆管结石收治入院的患者67例，22例行LCBDE+PDC治疗（LCBDE+PDC组），45 例行ERCP治疗（ERCP组）。其中男35例，女32例；年龄30～83岁。纳入标准：（1）胆总管结石数目≤2枚；（2）胆总管结石长径≤15 mm；（3）既往有腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）史；（4）施术者每年LCBDE手术≥30例。排除标准：（1）有上腹部开腹手术史；（2）胆管狭窄、胆管囊肿；（3）合并严重心、脑、肝、肾功能障碍；（4）急诊手术；（5）合并肝内胆管结石。

1.2 手术方法

LCBDE+PDC组：采用四孔法或三孔法，解剖显露胆总管后在胆总管前壁做长约1 cm切口，通过剑突下做Trocar孔置入电子纤维胆道镜，探查胆总管上下段，通过取石网篮取净结石后予以一期缝合胆总管，术后胆总管切开旁放置负压引流管1根。

ERCP组：采用十二指肠镜常规插镜至十二指肠乳头，导丝引导切开刀插管造影，根据术中情况行十二指肠乳头小切开或不切开，胆管留置导丝，沿导丝置入扩张球囊扩张十二指肠壶腹部，后透视下分别置入碎石网篮、取石网篮清除胆管结石，结石取净后放置胆管内支架引流。

1.3 观察指标

术前指标：患者性别、年龄、BMI、结石数目、结石最长径、胆总管直径、术前辅助生化检查指标[白细胞（WBC）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）]；术中术后指标：手术时间、术后住院时间、术后肛门通气时间、术后并发症、结石残留（术后3个月MRCP、胆道超声检查，如存在可疑再次行ERCP，如证实有结石则判断结石残留）、术后第1 天辅助生化指标（WBC、TBIL、DBIL、ALT）。

1.4 统计学分析

利用SPSS 16.0软件对临床数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前一般情况比较

两组患者在性别、年龄、BMI、结石数目、结石长径、胆总管直径、术前生化检查等方面均无统计学差异（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术中、术后情况比较

无围手术期死亡，其中ERCP组发生术后高淀粉酶血症3例，胰腺炎1 例，均经保守治疗好转；另有1例3个月后复查MRCP提示肝外胆管下端结石1枚，再次行ERCP取净结石；LCBDE+PDC组发生术后胆漏1例，经保守观察后恢复。两组手术时间、术后住院时间、术后肛门通气时间有明显统计学差异（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术中、术后指标比较

实验室指标方面，两组术后第1天白细胞（WBC）有明显统计学差异，术后第一天总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）无统计学差异（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组术后第1天实验室指标比较

3 讨论

胆囊切除术后肝外胆管结石即使前期无症状，最终也会因并发急性胆管炎、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等加重病情，甚至威胁生命，需要尽早手术干预。有临床中心回顾性分析2 740 例患者中有2 534例（92.5%）行腹腔镜下胆管一期缝合手术获得成功，中转开腹一期缝合成功15例（0.5%），术后胆汁漏113例（4.1%），结石残留29例（1.1%），总并发症发生率为7.0%（191/2 740）[4]，与LCBDE术中常规T管引流相比，LCBDE联合胆总管一期缝合（LCBDE+PDC）是安全可行，可极大地缩短术后住院时间，并能避免留置T管带来的并发症[5]，使LCBDE+PDC越来越受到外科医师青睐。目前缺乏临床大数据RCT及Meta分析比较手术治疗（包括开腹及腹腔镜）与内镜治疗在胆囊切除术后胆管取石的差异[3]。因此本研究着重比较LCBDE+PDC与ERCP在胆囊切除术后肝外胆管结石中的疗效及安全性，为胆囊切除术后肝外胆管结石提供诊疗思路。

采取腹腔镜下胆总管探查并一期缝合术的前提条件是能够确保术中肝外胆管结石取净，结合笔者前期回顾性研究发现肝外胆管结石数目超过3 枚容易导致结石残留[6]及其他文献指出的胆总管探查一期缝合的适应证[7]，本研究仅选择术前影像（如MRCP、超声等）检查明确结石数目≤2枚行腹腔镜下胆总管探查并一期缝合术。纳入的患者术后3 个月再次复查影像（如MRCP、超声等）检查均未见肝外胆管结石残留，证实术中胆总管一期缝合对胆囊切除术后肝外胆管结石数目≤2 枚的治疗是安全可行的。有研究表明胆囊切除术后肝外胆管结石患者合并糖尿病、胆总管直径＜1 cm、主刀手术操作例数＜30例是LCBDE胆总管一期缝合术后发生胆漏、胆总管狭窄的独立高危因素[8-9]。为确保一期缝合的安全性，本次纳入标准要求主刀手术操作例数≥30例/年，熟练掌握胆道情况，因此术后仅1例出现胆漏，该例患者经禁食、奥曲肽抑酶、营养支持后并且好转，未行二次手术治疗；另有1例因术中上腹部粘连严重予以中转开腹；所有患者术后3个月复查MRCP检查均未存在胆管狭窄影像学表现。因此，在主刀医师操作熟练情况下，采用LCBDE+PDC治疗胆囊切除后肝外胆管结石是安全可靠。

ERCP治疗组术后3个月复查提示1例结石残留，可能原因如下：（1）ERCP操作中因胆管气泡、十二指肠镜遮挡等引起导致未发现结石；（2）该例患者结石直径超过10 mm，为保护Oddi括约肌功能采取碎石，导致结石碎片化，未全部取出结石；（3）ERCP操作为DSA（digital subtraction angiography）透视下操作，不能直接直视下操作，造影剂覆盖结石。该患者经再次行ERCP+内镜下胆道支架取出术+内镜下取石治疗，完整取出残留结石。另外，ERCP组术后有3例发生一过性高淀粉酶血症，另有1例发生轻型水肿性胰腺炎，4例患者均经予以奥曲肽抑酶治疗后好转。ERCP组未出现出血、肠瘘等重大并发症，主要原因有以下因素：（1）纳入标准中结石长径≤15 mm，碎石取石过程对Oddi括约肌损伤较小；（2）为保护Oddi括约肌尽可能不切开Oddi括约肌或仅小切开，能有效避免肠穿孔、消化道出血；（3）术中操作熟练，能降低导丝进入胰腺导管次数[10]。因此，在术者技术熟练情况下，对于胆囊切除术后肝外胆管结石数目≤2枚且结石长径≤15 mm行ERCP治疗亦是安全可靠的。

本次研究分析发现ERCP组的手术时间、术后肛门通气时间、术后住院时间明显短于LCBDE+PDC组，并且术后第1天WBC明显低于ERCP组，可能原因如下：（1）ERCP手术时间短，胃肠道功能受麻醉影响轻；（2）ERCP术中肠道充气，可刺激胃肠道活动，导致术后肠道排气时间快；（3）ERCP对于腹腔内环境干扰较小，保持了腹腔内稳定性，使术后胃肠道功能恢复快；（4）胆管一期缝合需警惕胆漏发生，术后住院观察时间更长；（5）胆管一期缝合过程中有胆汁漏入腹腔，导致术后WBC升高明显，需抗感染治疗预防腹腔内感染。LCBDE+PDC组与ERCP组患者术后第一天TBIL、DBIL、ALT无统计学差异，并与术前实验对比无明显变化，表明在术者仔细操作下，胆管通畅情况下，LBDE+PDC与ERCP均对肝功能无明显影响。综上所述，对于胆囊切除术后肝外胆管结石数目≤2枚及结石长径≤15 mm的患者行ERCP下取石治疗相对于LCBDE+PDC是存在一定优势的。

本研究亦存在以下局限性：（1）未能明确行ERCP是否破坏了Oddi括约肌功能；（2）术后随访短，缺乏长期疗效对比；（3）由于国内各地区医疗费用标准存在差异，并且ERCP取石后放置胆管内支架引流患者仍需再次返院行内镜下支架取出，未比较两者治疗费用及医保支付情况；（4）样本量偏少，数据存在一定选择偏倚；（5）仅对胆囊切除术后肝外胆管结石数目≤2 枚及结石最长径≤15 mm的患者进行对比研究，后期可尝试扩大两者手术在胆囊切除术后肝外胆管结石中的应用范围，进行临床比较分析。

综上分析，胆囊切除术后肝外胆管结石数量≤2枚及结石长径≤15 mm的患者采用LCBDE+PDC与ERCP治疗均是安全有效的，但ERCP较LCBDE+PDC在总手术时间、术后恢复、住院时间等方面更有优势。