脾切除联合贲门周围血管离断术后门静脉系统血栓发生率及其防治

李宝定，卜阳，田明国，辛国军，刘明奇

（宁夏回族自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750002）

门静脉系统血栓（portal venous system thrombosis，PVST）是门静脉高压症外科手术后常见的并发症，包括门静脉主干和（或）其分支血栓、肠系膜静脉血栓以及脾静脉血栓。文献报道肝硬化门静脉高压症的PVST发生率为16.8%，而脾切除术则使发生率增加10倍[1]。因脾静脉血栓本身不影响门静脉血流，临床关注的是门肠系膜静脉血栓，但常以门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）表达[2]。文献报道脾切除术联合贲门周围血管离断术后PVT的发生率差异较大，29.0%～39.8%[3-5]，可能因检测手段及手术后检测时间的不同而异。尽管临床采取了各种针对PVST的预防措施，但效果仍不满意，为此笔者团队进行针对性研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2020年12月在宁夏回族自治区人民医院肝胆外科住院行脾切除联合贲门周围血管离断术的132 例肝硬化门静脉高压症患者临床资料，其中男87 例，女45 例，年龄21～72 岁，平均（45.1±12.2）岁。

纳入标准：（1）有静脉曲张破裂出血史，或近期急性上消化道出血经内科治疗生命体征稳定；（2）胃镜检查示重度静脉曲张伴红色征阳性；（3）有重度脾大脾亢；（4）术前1 周内CT检查无PVST；（5）术后2周内进行过门静脉CT检查。排除标准：（1）有经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗史；（2）肝功能Child-Pugh C级；（3）并发肝癌；（4）并发自发性腹膜炎。所有患者均签署术前同意书，研究通过医院伦理审查委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 病例分组：本研究将患者分为两组。对照组（n=96）采用脾切除联合贲门周围血管离断术，术中经胃网膜右静脉置管测压及术后经该导管进行局部抗凝和溶栓；试验组（n=36）除进行对照组的上述操作外，术中附加脾静脉近端结扎。

1.2.2 手术方式：采取静脉麻醉。经左上腹L切口入腹并探查腹腔后，经胃网膜右静脉向右插管并固定，测定门静脉自由压力，在完成脾切除及贲门周围血管离断后，于胰颈下方横行切开后腹膜，寻找肠系膜上静脉，沿其前壁向胰颈后方分离直至脾静脉汇入处，再向左游离脾静脉并用血管吊带或缝合线将其提起，采用1.5 cm Hem-o-lok紧贴门静脉左侧壁顺门静脉纵轴方向将脾静脉夹闭（图1）。如果术前CT显示肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉或汇入肠系膜上静脉与脾静脉交汇处，注意避开肠系膜下静脉。沿置管后的胃网膜右血管向右侧游离一束带蒂的大网膜组织，游离的大网膜残端与对应腹膜间断缝合固定（图2），将测压导管肝素封闭后经右上腹壁引出固定，脾窝置乳胶管经左侧腹壁引出固定，关闭腹腔。

图1 脾静脉近端夹闭手术图。PV：门静脉；SMV：肠系膜上静脉。短箭头示闭合夹，长箭头示肠系膜下静脉。

图2 带大网膜蒂的胃网膜右静脉导管的腹壁固定

腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断及脾静脉近端结扎同开腹手术，胃网膜右静脉置管采取经脐上正中切口取脾后再置入导管。

1.2.3 术后血栓的预防及处理：术后经胃网膜右静脉留置的导管滴注肝素盐水用于预防PVT。将肝素钠25 000 U加入0.9%氯化钠500 mL滴注24 h，持续至出院，导管在出院时封闭。封闭导管后给予华法林口服，调整其剂量使国际标准化比值（INR）维持在1.5～2.0，直至血小板降至正常范围。于术后7～14 d行门静脉CT观察PVST形成情况，如发现PVT，则通过导管滴注尿激酶200 000 U+0.9%氯化钠250 mL，2次/d，持续3～5 d。溶栓后口服华法林＞6个月，使INR维持在2.0～3.0 范围[6]。留置导管于术后1个月拔除。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者的术前资料包括年龄、性别、肝功能Child-Pugh分级、门静脉宽度、脾静脉宽度、食管胃底静脉曲张破裂出血史，均无组间统计学差异，具有可比性（P＞0.05，表1）。

132 例手术中，试验组36 例同时行脾静脉近端结扎，包括开腹手术32例、腹腔镜手术4例。全部患者术后经胃网膜右静脉留置的导管滴注抗凝或溶栓剂。术后2周内发生PVST 132例（100%），血栓分布：残余脾静脉血栓132例（100%），PVT 39例（29.5%）。在39例PVT中，门静脉主干血栓33例，主干血栓均与残余脾静脉血栓相连，其中15例血栓最大横截面积＜50%，14例血栓最大横截面积≥50%，4例为完全性血栓；肠系膜上静脉血栓6例，其中4例存在门静脉主干血栓并与肠系膜上静脉血栓相连（图3A），2 例存在门静脉分支血栓且肠系膜上静脉血栓与脾静脉血栓相连。39例PVT中，门静脉左支血栓21例，门静脉右支血栓18例；PVT发生2处及以上者25例。

在试验组36例脾静脉近端结扎的患者中，未发生PVT 35例（图3B），仅1例发生PVT（1/36，2.8%）；在对照组未采用脾静脉近端结扎的96 例中，发生PVT 38例（38/96，39.6%），两者差异有统计学意义（P＜0.001）（表1）。

图3 脾切除联合贲门周围血管离断术后6个月CT检查

表1 两组患者术前一般资料及术后PVT发生率比较

39例PVT患者均给予抗凝及溶栓治疗，其中33例在术后6个月获得随访并进行CT检查，发现血栓消失、机化再通和海绵样变并侧支形成者各23例、7例和3例。

3 讨论

文献报道门静脉高压症行脾切除术可使PVST的发生率增加10倍[1]，脾切除导致PVST升高的原因既有局部因素也有全身因素，其中残余脾静脉内血液淤滞是最主要因素[3-4]，使残余脾静脉内首先形成血栓。本组研究发现，门静脉主干血栓均与残余脾静脉血栓相连，肠系膜上静脉血栓又均与门静脉主干血栓或残余脾静脉血栓相连，由此推测，脾切除联合贲门周围血管离断术后发生的PVT主要源自残余脾静脉血栓。血栓可直接蔓延进入门静脉，顺血流方向往肝内延伸或栓子脱落直接进入肝内分支，当门静脉主干完全阻塞或虽未完全阻塞但肠系膜上静脉存在门腔分流通道，使肠系膜上静脉血流停滞或倒流，血栓可向肠系膜上静脉方向逆行延伸。

本组研究均采用经胃网膜右静脉留置导管滴注肝素盐水的方法预防PVT并经导管测定术后自由门静脉压力[5]。本研究中PVT的发生率为29.5%（39/132），与文献报道的采用全身抗凝疗法的结果相近[6-8]，但本研究采用CT检测血栓的方法更加精确，对门静脉分支血栓及附壁血栓不易漏诊，且本研究结果中门静脉主干血栓多为不完全性血栓。经导管向门静脉滴注的肝素经肝脏代谢灭活后对全身凝血功能影响小，系门静脉内局部抗凝，因而术后早期使用不会造成创面出血。在4例完全性血栓中，2例因导管堵塞未能成功滴注肝素。因此，术后经留置导管向门静脉滴注肝素盐水可有助于防止原发于门静脉主干的血栓或能减缓残余脾静脉血栓向门静脉蔓延的速度，但本研究采用的普通肝素盐水似乎不能阻止脾静脉血栓向门静脉的蔓延，其预防作用尚需进一步研究。本研究中发现的早期血栓均采取经导管滴注尿激酶等溶栓剂直接溶栓及后续口服华法林治疗。

因留置的胃网膜右静脉导管不裸露在腹腔内，术后1个月拔除留置导管可以有效防止拔管后出血，本研究中全部患者在术后1 个月拔管后无局部出血发生。针对脾静脉源性血栓，蔡景修等[9]早在2006年就提出在断流术中加做脾静脉近端结扎预防门静脉血栓的可能性；此后杨鸿国等[10]以及笔者团队[11]曾相继报道了脾静脉近端结扎术后近期门静脉血栓发生率为零。在本组病例中，36例患者采用了近端脾静脉结扎法，其中4例在腹腔镜下完成。脾静脉近端结扎彻底阻止了脾静脉血栓向门、肠系膜静脉内蔓延，术后仅1例（2.8%）发生门静脉主干血栓，该例血栓来自残余胃左静脉；而未采用该法的96例中有38例（39.6%）发生PVST，显示脾静脉近端结扎预防效果显著。

因门静脉高压症常有腹水、腹膜后水肿、血管及淋巴管扩张，寻找结扎脾静脉近端可能会导致出血、淋巴漏甚至胰腺损伤，并过度延长手术时间。因此，在本研究中遇上述情况较重者则仅采取胃网膜右静脉置管，术后滴注肝素盐水。在脾静脉近端结扎时按照胰头十二指肠切除术的方法，先找到肠系膜上静脉，再沿肠系膜上静脉前壁向上游离找到与脾静脉汇合处，然后紧贴门静脉游离结扎脾静脉。在阻断脾静脉时因直接用丝线结扎脾静脉会使结扎线两侧血管内壁皱缩，不利于血栓预防，因此本研究采用Hem-o-lok夹沿门静脉纵轴紧贴门静脉夹闭脾静脉。

综上，本研究结果表明，采用早期局部抗凝、溶栓及后期的全身抗凝，能在一定程度上降低脾切除联合贲门周围血管离断术后PVST的发生率及其对机体的影响，联合脾静脉近端结扎可显著降低脾静脉源性血栓蔓延导致的PVST。