张玉琴教授止眩汤治疗眩晕病经验*

刘剑明 张玉琴

(沈阳市第二中医医院内分泌科,辽宁 沈阳 110101)

张玉琴教授，主任中医师，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床40余年，学验俱丰，中医理论功底深厚，擅长治疗内科疑难杂症。笔者有幸侍诊于侧，获益良多，现将其治疗眩晕病的经验总结如下。

眩晕病是以头晕眼花为主要表现的一种临床常见疾病，其病因十分复杂，可涉及多学科、多领域。近年来眩晕病的发病率呈逐渐上升趋势，历代医家各有论述，但是本病病因繁多、发病机制复杂、临床症状多变，对本病诊断、治疗缺乏统一性。张玉琴教授临证崇大道至简，执简驭繁，一以贯之，通过多年临证总结，创拟止眩汤治疗本病，效果确切。现总结如下，以飨同道。

1 病因病机

眩晕最早非独立疾病，而是以症状出现，见于《黄帝内经》，被称为“眩冒”。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”[1]，认为与肝相关，而又有“上气不足，髓海不足”“上虚则眩”[2]的记载，认为与虚相关；《灵枢·大惑论》中曰：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”[2]，认为与外邪相关。到汉代张仲景《伤寒杂病论》称之为“眩”“苦冒眩”“目眩”等。宋代陈言在《三因极一病证方论》最早提出了“眩晕”的名称: “夫寒者，乃天地杀厉之气……肾中之，多使挛急疼痛……挟风则眩晕，兼湿则肿痛”[3]。宋代严用和在《重订严氏济生方·眩晕门》[4]中则最早把“眩晕”作为本病正名记载。对于本病的病因，古代医家已有详细论述，元代朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中强调: “头眩，痰挟气虚并火，治痰为主……无痰不作眩，痰因火动”[5]，提出了痰水致眩学说。到明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。明代张景岳在《景岳全书·眩运》中强调“无虚不作眩”[6]，继承了《黄帝内经》中因虚致病的思想。现代医家丰富了对本病的认识，多从脏腑及病因论治，认为脾病则清阳不升，脑窍失养而致眩，治疗则健脾升清。肝病则肝阳上扰清窍致眩，治疗则平肝潜阳、滋水涵木；肾病则髓海失充，脑窍失养致病，治疗当补肾填精、滋养脑窍；肺病则宣发肃降失常，气机不调，清浊不分，百脉不朝，脑窍失养则发病，治疗当调畅气机。可谓论述详备。综上，古代医家皆未将此病作为独立病种，而是作为一个症状进行讨论。或从痰、从虚、从火、从风论治。现代医家在古代医家论治基础上，丰富了脏腑论治，然不一而足。一家学说难以概括本病。张玉琴教授综合各家之说，结合多年临床经验，认为一偏之论难以全面揭示本病的发病规律。因本病涉及肝胆、三焦、脾胃、肾等诸多脏腑，且发病突然，来势急迫。非全以风、火、痰、虚为患，多为木郁犯土，脾运艰难，津液不得布散，凝聚而为痰饮，痰饮停留，阻遏气机，气化失调，清阳不升，浊阴不降；或子盗母气，由肝及肾，肾虚精亏；或土虚不能治水，肾水上泛，一旦火动风生，必夹痰饮上逆而扰清窍，故发眩晕病，如疾风暴雨，来势急迫，患者突感天旋地转，如坐舟车，泛恶呕吐，卧而不敢动，必为风、火、痰、虚为患，肝胆、三焦、脾胃、肾等诸多脏腑之功能失调所致。

2 定急证急治 标本兼顾治则

历代医家治疗眩晕，多用杞菊地黄丸、镇肝熄风汤、半夏白术天麻汤、补中益气汤等。张玉琴教授临证，认为风、火、痰不可分而治之，如单从“风”治，而用平肝熄风法，即使肝风之势得缓，然痰、火不去，亦难治愈。若单从“痰”治，而用燥湿化痰法，痰虽减，肝胆之风火不除，仍将侵及脾土，而致痰饮复生。故张玉琴教授提出急证急治、标本兼顾、综合治疗之原则，不可偏执一隅。

3 创拟止眩汤治疗眩晕病

张玉琴教授临证崇大道至简，执简驭繁，一以贯之，通过多年临证总结，创拟止眩汤加减治疗眩晕病，组成：柴胡15 g，黄芩5 g，法半夏10 g，生晒参20 g，生姜10 g，大枣10 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻12 g，陈皮15 g，钩藤15 g，天麻15 g，菊花10 g。用法：传统煎法，上药分3次煎，温服。功用：疏郁清火，健脾和胃，化痰降逆，平肝熄风。主治：各种原因所致眩晕。如高血压病、梅尼埃病、椎-基底动脉供血不足、颈椎病、头部外伤等。临床症见头晕目眩，感觉自身或视物旋转，不敢转动头部，可伴恶心呕吐、耳鸣、听力减退，甚则汗出、面色苍白等。方解：方中用柴胡疏畅肝木，佐黄芩以清泻相火。生晒参、白术、大枣，补气健脾，以图治本，其义有三：一是实脾(见肝之病，当先实脾)，以御木旺乘土；二是脾健自能运化水谷精微，输精及肾，滋养先天；三是崇土以制水饮上逆。法半夏、生姜、茯苓、泽泻、陈皮，和胃降逆，涤饮止呕；钩藤、天麻、菊花，平肝熄风。加减运用：剧烈呕吐者，增加生姜剂量；腹痛、便溏，或情绪不畅者，去黄芩加白芍；脾肾阳虚，头重眩苦极者，加制附片；高血压病者，加天麻、赭石、石决明、夏枯草；气血两虚者，加黄芪、当归；颈椎病头部外伤者，加葛根、丝瓜络、丹参、三七、川芎等。临证时当以此为依据，加减灵活运用。

4 验案举隅

案1 李某，女,58岁。2017年4月12日初诊。主诉：头晕8年，加重4 d。现病史：患者近8年间断出现头晕，发时中西药并投。中药曾用过补中益气汤、天麻钩藤饮、六味地黄汤等，疗效均不显著。且停药数日又复发如前，迁延不愈，白日常卧床不起。近4 d头晕加重，起床即感天旋地转，频频恶心呕吐，耳鸣有闭塞之感，泄水样便，口干不欲饮，遂来诊。现症见：症状同上述，舌边尖红，苔白厚欠润，脉弦弱。中医辨证：风火上炎夹饮上蒙清窍，脾失转输，迫水饮下趋大肠所致。中医诊断：眩晕病。治法：清热熄风止眩。处方：柴胡12 g，黄芩6 g，法半夏10 g，生晒参20 g，生姜5 g，陈皮20 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻15 g，天麻10 g，钩藤12 g，菊花10 g，山药30 g，白芍15 g，甘草5 g，大枣10 g。7剂。日1剂，水煎至300 mL，每日3次温服，每次100 mL。二诊(4月19日)：服药7剂尽，泄泻止，纳食增，耳鸣止，仍觉闭塞感，口仍干不欲饮，舌尖红，苔薄白。上方去山药、白芍，加蔓荆子15 g，竹茹12 g，石菖蒲6 g，北沙参15 g，桔梗10 g。续服7剂，诸症渐退。后服香砂六君子丸以治其本，连服1个月告愈。追访1年余，眩晕未复发。

按语：眩晕病的病因病机，概言之，不外风、火、痰、虚四字。如《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”“髓海不足，则脑转耳鸣、胫酸眩冒”“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，皆言风、言虚。仲景论眩则主心、脾、肾阳虚，少阳火升，痰饮上逆。后世医家则主火、主痰、主虚，各有偏重。经过长期临床实践，张玉琴教授认为，风、火、痰、虚，临证时应有所区别和侧重，应注意其相互之间的内在联系。盖以风为厥阴肝木之气，与少阳相火同居，二经互为表里。肝气逆，则风生而火发，且必夹木势而克脾土。脾病则运化无权，水液聚积而成痰饮。本虚标实，综合为患，不可偏责。治疗原则，当急则治标，缓则治本，或标本同治。实践证明，眩晕发作时，痰饮上逆之象明显，单纯议补，则缓不济急，难求速效；而直接用补肾之药多有滋腻之弊，反而掣肘。若一味清火涤痰，又每易邪去而正亦伤，临证需随证化裁，则可扩大本方之运用范围。

案2 姜某，女，32岁。2018年3月22日初诊。主诉：眩晕4年，加重7 d。现病史：患者4年前出现眩晕，发时头昏目眩，耳鸣，呕恶，曾应用中西药治疗，未见显效，每年发作五六次。迁延不愈，时眩晕加重。近7 d自感头昏目眩加重，甚至感觉天旋地转，不敢睁眼，眼球胀痛，视物有飘动感，耳鸣，手足震颤，干呕心烦。舌红苔薄白，脉沉细。中医辨证：脾肾亏虚，风火痰上扰。中医诊断：眩晕病。处方：柴胡15 g，法半夏10 g，党参15 g，黄芩6 g，茯苓15 g，陈皮15 g，白术15 g，甘草5 g，泽泻30 g，钩藤12 g(后下)，菊花10 g，天麻15 g(轧细吞服)，生姜10 g，白芍10 g，生龙骨、生牡蛎各30 g。14剂，日1剂，水煎至300 mL，每日3次温服，每次100 mL。二诊(4月5日)：服14剂后，头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻。效不更方，守服30剂，诸症基本消失，随访1年，未再发作。

按语：“少阳相火上炎，痰饮上逆”一语，可以推衍出眩晕病的综合病因病机：风、火、痰、虚。对本病的治疗，遵治病求本，首重于脾，而所谓补脾，不是呆补，实为运脾和胃，因为运脾可化痰饮，和胃能止呕逆；脾健能御肝之乘，风火痰上扰的标象就可很快消除，治本与治标兼得。