中医外治慢性盆腔炎的应用*

高燕申 陈旦平

(1.上海市浦东新区妇幼保健院中医科，上海 201206；2.上海市静安区中医医院妇科，上海 200072)

慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflammatory disease， CPID)是指女性内生殖器官及其周围组织、盆腔腹膜的慢性炎症，包括慢性子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、卵巢炎等，多由急性盆腔炎未彻底治愈，病程迁延及反复发作所致；可引起异位妊娠、不孕症、慢性盆腔痛等问题，严重影响患者的生存质量和身心健康，给个人和社会带来巨大的经济负担。西医采取抗菌药物治疗对CPID具有较好的效果，但长期应用抗菌药物易导致复发、耐药菌出现以及不良反应的发生[1]，中医学在辨证论治思想指导下治疗CPID优势明显，而中医外治法更是发挥了显著的作用。

1 中药灌肠

中药灌肠法是目前CPID临床应用最为普遍而有效的外治法之一，其利用女性生殖器与肠道间隔较近这一特点，自肛门经直肠灌入药液，将其保留在直肠或结肠内，刺激肠蠕动，利用盆腔内诸多静脉与痔静脉丛相互交通的特点，通过药物在肠黏膜内吸收，达到治疗疾病的目的。临床医者依据辨证分型或清热化湿或温阳通络或益气活血或行气散结，以药液灌肠治疗CPID均获良效，故其适用于各型慢性盆腔炎急性发作期或临床缓解期的治疗。例如，以中药红藤、败酱草、蒲公英等药物组方随证加减的红藤汤已广泛应用于湿热瘀结型CPID的临床治疗，红藤汤灌肠可显著改善患者的临床症状，消除炎症包块及盆腔积液[2,3]，这与其能显著改善患者盆腔血流动力学和血液流变学，促进血液微循环，有效抑制炎症反应，增强免疫功能等因素有关[4]。夏晓杰等[5]研究发现，大黄牡丹汤保留灌肠可使患者带下量恢复正常，腹痛症状减轻，具有良好的治疗效果。王小蓉等[6]用黄芩、黄柏、薏苡仁、金银花、牡丹皮、赤芍、败酱草等药物组成化瘀除湿止痛方保留灌肠治疗血瘀湿阻型CPID的研究显示，观察组总有效率达到95.12%，其TNF-α水平低于对照组，而IL-2、IL-10 水平高于对照组，提示化瘀除湿止痛方保留灌肠具有消肿抗炎作用；治疗后随访结果显示，观察组复发率仅7.32%，显著低于对照组的26.83%。闫月琴[7]用柴枳败酱汤联合行气活血中药灌肠治疗CPID的研究发现，治疗后研究组血清CRP、IL-6水平明显下降，中药灌肠有助于抑制炎性反应。中药灌肠法之所以能在CPID治疗中发挥显著作用，优势在于：(1)避开了药物的首过效应；(2)增加了药物渗透力；(3)延长了药物作用时间；(4)改善盆腔血液循环；(5)防止盆腔局部纤维化和粘连[8]；(6)减少胃部影响等不良反应；(7)成本低廉，操作简单。

2 针灸治疗

2.1 针刺法 针刺法是治疗妇科病的重要方法之一，相关记载可追溯至《黄帝内经》，而随着近现代针刺治疗的逐步开展，关于针刺治疗CPID的临床报道开始逐步增多。李本科[9]运用针刺法治疗CPID的研究显示，针刺三阴交、天枢、血海、合谷、水道、足三里等穴位具有疏通经络、调理冲任、活血化瘀之效，能够降低IL-6因子，减轻炎症，改善临床症状。陈雪玲等[10]采用蠡沟穴循经刺法治疗CPID患者30例，总有效率达86.67%。田璐等[11]研究发现，针刺治疗能够有效改善盆腔血供，提高患者免疫功能，并通过调节促炎因子与抗炎因子的平衡发挥调节炎性应激反应与免疫反应的作用。谢小男等[12]运用通调三焦针刺法，取百会、膻中、中脘、天枢、关元、气海、中极、八髎穴，对照常规针刺法的研究发现，通调三焦针刺法能够调节生殖-内分泌系统，调节女性整体激素水平，改善内环境，从而有效治疗慢性盆腔炎，并且发挥长久效果。近年来更多研究[13-15]发现针药联合治疗不仅可有效降低炎症因子水平、改善症状，同时能显著提高输卵管炎性不孕症患者的妊娠率，为临床治疗CPID引起的不孕症带来了新思路。

2.2 灸法 灸法治疗，借助灸火将艾叶药力透达肌表、向周围扩散，通过经络腧穴作用达到治病、防病的目的。灸法治疗种类繁多，包括艾条灸、直接灸、隔物灸、温针灸、天灸、灯火灸、督灸、雷火灸、脐灸等。艾叶苦、辛、温，入脾、肝、肾经，具有祛湿散寒、温经通络、消肿散结、回阳救逆等作用。现代研究[16]指出，艾灸治疗可显著改善机体血流动力学，加速血液循环，降低全血黏度，具有显著的活血化瘀功效，尤适用于寒凝瘀滞型CPID的治疗。李雅芬等[17]应用当归红藤汤内服外敷联合关元、气海及子宫穴艾灸治疗气滞血瘀型CPID的结果显示，联合艾灸治疗组局部体征及中医证候临床疗效总有效率分别为92.21%和94.87%，显著高于中药内服外敷组，这与艾灸通过温热效应刺激经络，直接促进盆腔血液循环，加速新陈代谢，增强抵抗力，促进炎症吸收消退有关。杨玉玲等[18]研究发现，少腹逐瘀汤口服加隔物督脉灸治疗寒湿凝滞型CPID较单纯口服汤药具有更明显的优势，通过内外合治可明显改善中医证候及盆腔体征，消除盆腔包块和积液，改善临床症状，抑制炎症反应，分解组织粘连，促进瘢痕修复。周瑞等[19]运用雷火灸配合通络汤保留灌肠治疗CPID效果显著，可明显改善患者局部体征积分，缓解焦虑抑郁症状，临床安全性高，无不良反应。李鴳[20]利用脐部皮肤薄、易通透的特点，运用脐灸治疗寒湿凝滞型CPID的研究提示，脐灸将中药药效与艾叶的热力充分结合，药性直达胞宫，具有改善子宫的动脉血供，促进附件炎症吸收的作用。热敏灸作为创新灸法，通过预先热敏化相关穴位并予以施灸，激发经气，使“气至病所”，从而发挥温寒化湿、行气活血的疗效[21]。研究[22,23]表明，热敏灸任督脉经穴可一定程度上改善CPID患者盆腔形态学的改变、血液流变学指标以及中医证候积分。叶美华等[24]研究结果进一步证实，热敏灸任督脉联合口服膈下逐瘀汤治疗气滞血瘀型CPID患者的临床效果优于单纯口服中药组。应荷萍等[25]采用热敏灸腰阳关、次髎、关元、子宫、三阴交及阴陵泉穴，治疗30次后患者下腹坠痛症状缓解，生活质量评分显著升高。

2.3 穴位注射法 穴位注射治疗是以中医基本理论为指导，将药液等注射到相关腧穴或特定部分，利用针刺和药物的协同作用以治疗疾病的方法。姜守信[26]提出，穴位注射与电针疗法均是治疗CPID的有效手段, 而穴位注射的效果更优于电针的效果。师秀萍[27]、黄淑英等[28]研究发现，黄芪注射液穴位注射能有效降低IL-6、TNF-α、IL-1、hs-CRP水平，减轻体内炎症反应。胡小芳运用苏木红藤败酱汤结合穴位注射克林霉素磷酸酯治疗CPID收效显著[29]。黄旭丽[30]运用针灸结合穴位注射治疗CPID的研究显示，针灸结合穴位注射可增强患者免疫功能，提升临床效果，减少复发。

2.4 穴位敷贴法 穴位敷贴是在中医经络学说等理论指导下，选取药物制成敷贴贴于对应穴位，通过药物与腧穴刺激的共同作用治疗疾病的一种方法，具有方便、效佳、价廉、不良反应小等特点。目前临床上很少单纯使用穴位敷贴治疗CPID，多与中药联合应用。陈静等[31]研究发现，自拟敷贴“清热方”联合微波治疗可有效改善CPID患者临床症状，降低炎症反应指标。陈丽君等[32]以湿热瘀结型CPID患者为研究对象，将西药抗生素联合中药银甲丸口服为对照组，观察组在对照组基础上加入穴位贴敷，用千年健、地骨风、羌独活、桑寄生、赤芍、艾叶等药物研细末调制成药饼，贴于中极、关元、气海、神阙、子宫、次髎穴，治疗28 d后观察组较对照组中医证候积分明显降低，观察组的治疗总有效率为97.5%，显著高于对照组的85.0%，复发率低于对照组。柴华等[33]观察发现，穴位贴敷配合中药用于CPID患者可显著提高治疗效果，同时提升患者生存质量。

2.5 耳穴压丸法 耳穴压丸是将王不留行籽、磁珠等物贴敷在相应耳穴部位进行刺激从而防治疾病的一种方法。中医学认为耳与五脏六腑联系密切，《灵枢·口问》云: “耳者，宗脉之所聚也”。现代医学证实，耳廓内分布有迷走神经，在一定部位刺激可调节相应脏器的功能，增强免疫能力。耳穴贴压通过对神经内分泌系统的整体调节，促使紊乱的自主神经功能恢复正常，改善中枢-下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的功能状态，促使机体内分泌环境重达相对平衡的状态。帅思议等[34]采用益气消瘀汤联合耳穴压丸治疗CPID的研究结果显示，耳穴贴压联合中药治疗可有效能降低患者血清TNF-α、IL-6含量，增加血清IL-2含量，从而起到抗菌、减轻炎症的作用。施颖意[35]的研究进一步发现，中药联合耳穴贴压治疗可提高CPID患者CD4+、CD4+/CD8+水平，降低CD8+水平，从而增强患者免疫力。李玉文等[36]运用王不留行籽贴压耳穴联合低频治疗治疗CPID，能有效镇痛，显著提高疗效，同时减轻不良反应。

3 中药热敷

中药热敷法是将中药加热后敷在体表局部的治疗方法，其通过产生的热效应使机体表层与深层组织较均匀受热，促使药效透过机体皮肤，刺激机体经络，迅速直达病灶，促进局部血液循环，改善微循环状态，提高炎症局部新陈代谢，促使炎症吸收与消退、局部粘连松解，从而消除病灶，故对于CPID盆腔包块患者尤为适宜。常用的中药热敷方法有中药热奄包和中药封包。

中药热奄包是将辨证调配的中药加热后迅速用布包裹，置于患处或穴位上，通过温热效应使局部毛细血管扩张，血液循环加快，发挥药效以达温经通络、祛寒除湿、调和气血目的的一种外治法。秦小润等[37]发现，中药热奄包配合抗生素治疗可明显缩小盆腔包块，且效果优于纯抗生素治疗。赵灵芝[38]在使用阿奇霉素、甲硝唑静滴的基础上，将丹参、桃仁、川芎、熟地黄、五灵脂、蒲黄等药物制成热奄包热敷对照单纯西药静滴治疗，观察组治疗后总有效率达94.1%，明显优于对照组的76.5%。曾妍[39]将80例CPID患者随机分成2组，观察组在口服盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒治疗的基础上加用中药(川芎、当归、艾叶、刘寄奴、透骨草、延胡索等)热敷下腹部，对照组单纯口服西药，连续治疗4周后观察组总有效率95.00%，随访6个月复发率仅2.50%。

中药封包治疗是在涂搽外用药物后的患处表面用无渗透作用的无毒薄膜封闭式包扎的治疗方法，近年以来被广泛运用于临床中。早期研究[40]证实，封包热敷可通过药物的温热作用加强下腹部的血液循环，松解粘连、消散包块。张艳玲等[41]运用双柏散中药封包敷下腹部治疗60例CPID患者，总有效率90.00%。杨瑞[42]在中药封包外敷联合理气活血汤治疗CPID的临床观察中，予对照组理气活血汤(砂仁10 g，枳实12 g，沉香12 g，高良姜12 g，降香10 g，三棱9 g，莪术9 g，当归15 g，姜黄9 g)，口服治疗，观察组在对照组用药基础上加用双柏散中药封包外敷，用药28 d后，观察组患者的中医证候积分显著下降，炎性因子水平下降。

4 中药熏蒸

中药熏蒸又称中药蒸汽浴，是用辨证调配的药物煎煮或置入加热喷雾装置中，用产生的药汽熏蒸人体来治病的一种外治法。借助药力和热力，促进腠理疏通，脉络调和，气血运行，使药物通过皮肤表层吸收、角质层渗透和真皮层转运进入血液循环而发挥药效。李娟等[43]将120例CPID患者分成2组，对照组口服甲硝唑片，观察组在对照组基础上口服血府逐瘀汤，同时给予中药熏蒸治疗，在熏蒸床的蒸发器中放入熏蒸药袋(由艾叶、干姜、花椒、当归、丹参、红花、莪术、三棱、威灵仙、防风、香附组成)，加入2500 mL 清水，加热至温度达40～48 ℃，熏蒸患者的下腹部，每次30 min，每天1次，药袋需要每天更换，治疗7 d。治疗1 个月后，治疗组总有效率为95.00%，对照组为80.00%，差异有统计学意义。

5 定向透药法

中医定向透药疗法是近年来兴起的一种中医外治法，主要通过中频电流产生电磁场，经脉冲电技术将药物离子或带电荷药物导入皮肤，促使药物成分深入患处，从而起到治疗的作用。定向透药可以使药效成分直接作用于病位，保持局部较高的药效浓度，维持药效稳定和持久，同时避免了全身用药的不良反应。研究结果[44,45]显示，定向透药治疗联合中西医药物治疗可降低患者TNF-α，升高IL-2、IL-10因子，从而减轻炎症反应，加速炎性介质吸收，缓解腹痛等临床症状，并降低复发率。朱翠萍等[46]研究发现，中医定向透药联合红藤方治疗CPID，能明显降低患者血清免疫球蛋白指标，缓解临床症状，且效果优于单独使用中药治疗。

6 结语

CPID是妇科常见病、多发病，现代中医学将其归于“带下病”“癥瘕”等范畴。纵观历代医家著作，究其病位在胞宫及冲任，病因病机与肾气亏虚、正虚邪恋，冲任不调、气血失和，情志不畅、脏腑失调等密切相关。因其具有病程迁延难愈、反复发作、不易根治的特点，西医治疗具有一定的局限性，而中医药治疗CPID的临床效果已经得到证实，中医外治法在该病的治疗中所发挥的作用尤为突出，且各有所长。中药保留灌肠法以其解剖学优势在CPID治疗中发挥了显著的作用，但专业操作性强，临床应用不如穴位敷贴、耳穴压丸法便捷。针灸疗法经过多年的应用和发展，衍生出多种治疗方法，其中灸法治疗CPID的效果显著；穴位敷贴及耳穴压丸法疗效虽不及灸法治疗，但具有操作简便、无不良反应的特点，易于被患者接受，尤适用于气虚血瘀型、反复发作的CPID患者；穴位注射及单纯针刺疗效相对较差。中药热敷法临床疗效显著，尤其长于消除盆腔包块，且无不良反应，值得推广。中药熏蒸及定向透药法疗效值得肯定，但其临床应用受到设备条件限制，尤其无法满足工作女性日常治疗的需求。近年来越来越多的医家倾向于采用多种外治法联合或中医药综合方案治疗CPID，故而寻找一种效果可靠、操作便捷、过程安全、经济实惠的治疗方案是今后研究的方向。