《金匮要略》血痹与虚劳两病合篇意义的教学反思*

李 凯 刘英莲 谢毅强 李 秘

(海南医学院中医学院，海南 海口 571199)

《金匮要略》的编写体例是以疾病分篇，有数病合为一篇者，亦有一病单独成篇。现行的教材教参对《金匮要略》中数病合篇的意义有专段论述。教师在教学实践过程也都重视对每一篇章疾病概念以及合篇意义的介绍，主要目的是为了区别合篇的不同病证之间的异同之处，做出鉴别诊断，以及帮助学生掌握不同疾病的辨证论治规律。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》将血痹病和虚劳病合篇论述，现行教材[1]介绍合篇意义为“血痹与虚劳发病皆与阴阳气血亏虚有关，治疗皆以扶正为主，兼以祛邪，故合为一篇讨论”。笔者在教学过程中发现，若单纯按教材内容教授，学生难以把握两病的鉴别要点，尤其是“与阴阳气血亏虚有关，治疗皆以扶正为主，兼以祛邪”的表述过于笼统，用于临床诸多疾病的发病及治疗均可，未体现出血痹及虚劳两病的辨治特色，从两病病机及治法相似性的角度讲授，学生很难把握两病病机的区别，也难以掌握两病治法的区别，更难以掌握补法这一重要治法的应用要点，故在实际教学过程中需教师进一步结合临床实际讲授两病的区别与联系，以提高学生的鉴别及辨证能力。

对比分析法、联系前文法及动态分析法可用于指导对血痹病及虚劳病合篇意义的讲解。血痹病是气血不足，加被微风所引起，而虚劳病是劳伤所致的慢性衰弱性疾病的总称，从二者不同的病因病机可以看出，血痹病其实质是虚证，因虚证与虚劳的治法迥异，故需在讲授时进行鉴别，同时仲景将两病合篇，之间必然有其内在联系。教师在讲授过程中只有辨明差异，讲明联系，学生才能掌握其临床应用，故笔者将从以下4个方面进行教学反思。

1 采用对比分析法 从血痹病与虚劳病患病体质差异入手讲解

血痹病与虚劳病患病体质不同，采用对比分析的方法，以两病发病体质的差异切入进行讲解，有助于培养学生体质辨识的中医临证思维。全国首届国医大师郭子光教授将中医辨证论治归纳为“人-症-病-证”的完整体系，其中辨“人”论治就强调了对患者体质的辨识[2,3]。在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有较多的体质方面的论述，教师在讲授过程中应明确指出血痹病与虚劳病存在着明显的体质差异。血痹病的患者仲景称为“尊荣人”，在仲景所处的历史年代，社会动荡，战争频发，伤寒流行，天灾人祸不断，在这样的环境中被形容为“尊荣人”，说明其养尊处优的生活状态，从而也可得知其生活史为饮食充足，不用做苦力，那么仲景对其体质描述为“骨弱肌肤盛”指的就是该类人因好逸恶劳而致外形丰满肥胖，实则腠理不固，抗病能力弱。通过尊荣人的体质强调了血痹病气血不足的病机。在血痹病的体质讲解中还需明晰这里的气血不足主要是偏于卫表的虚，这就和虚劳病的脾肾亏虚等内脏的精血亏耗形成了鲜明的对比。在这还需要补充的是部分教参[4,5]把“骨弱”解释为暗耗肾精、元阳不振等肾虚的病机，因血痹病条文中并无肾虚症状的描述，治疗也无补肾的药物，故笔者认为应结合原文，将血痹病的病机理解为卫表的气血不足。相反，在对虚劳患者的描述中仲景使用了“男子面色薄”“人年五六十”“皆为劳得之”及“劳之为病”等语言，男子在古代是主要的劳动力，并且在一夫多妻的社会背景下，“男子”一词反映了劳力过度及房劳过度的体质。“人年五六十”反映了年纪衰老，天癸渐耗的体质。“皆为劳得之”“劳之为病”反映了过劳这一生活史。从上述虚劳相关体质的描述可以看出，仲景强调虚劳是以脾肾亏虚为主的慢性内脏亏耗虚衰性疾病，这就和血痹病的卫表的气血不足形成对比。

2 采用联系前文法 引导学生关注病程长短差异

详于此而略于彼是《金匮要略》的书写特点，陈修园谓：“全篇以此病例彼病，为启悟之捷法”，即指出前后联系是学习《金匮要略》的重要方法。在实际教学中，由于前文是已经学过的内容，学生熟悉度高，采用联系前文法，有助于学生对新讲解知识的理解和掌握。在进行血痹虚劳病内容教学前，可先回顾既往教学内容，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提到：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。仲景通过此条文向后学强调了卒病与痼疾的区别。血痹病作为虚证，病程较短，仲景描述其发病为“重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风”，可见血痹病为新感疾病，具有卒病的特点。虚劳病则具有痼疾的特点，强调的是慢性的、长期的脏腑精微耗损的过程。

3 采用对比分析法落脚治疗 明确两病治法用药差异

之所以要强调辨析血痹病与虚劳病体质、病机、病程等的不同，就是因为不同的辨证，直接决定了不同的治疗。血痹病轻证采用的是“针引阳气”的治疗，重证采用的是黄芪桂枝五物汤治疗。“针引阳气”这种治疗方法在《伤寒杂病论》中多用来治疗轻证，如《伤寒论》第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。以及第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。针刺的方法起到了调动、激发太阳经气抗邪的作用，但并不能补充太阳经气的不足，故只能用来治疗轻证或作为桂枝汤的先导治疗方法。《金匮要略脏腑经络先后病脉证》曰：“适中经络，未流传藏府，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩”，也说明了针刺的方法适用于疾病早期轻证阶段。血痹病重证采用的是黄芪桂枝五物汤，黄芪桂枝五物汤在桂枝汤的基础上加用了黄芪甘温益气，同时去掉甘草，倍生姜，强调了在卫表的通阳行痹的作用。而观之虚劳病的证治，或以薯蓣丸、肾气丸之属填补脾肾，或以桂枝加龙骨牡蛎汤、天雄散方之属固脱救逆，或以小建中汤、黄芪建中汤甘温建中，调和阴阳，与黄芪桂枝五物汤从营卫气血的角度入手形成鲜明对比。

4 采用动态分析法 把握两病动态发展过程 将两病有机联系

动态分析法强调了关注疾病的临床动态发展与转变，而不是机械地将疾病割裂成若干证型。在前述3点讲明两病差异后，还需从疾病动态发展转变的角度入手加以分析，才能使学生将两病有机联系，而不是完全割裂成2个疾病进行学习。对于两病的联系，张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“且仲景于《金匮》列虚劳一门，特以血痹虚劳四字标为提纲。益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也”。张锡纯从两病动态发展及转变的角度进行论述，颇为可取。其中“虚劳者必血痹”较易理解，是指虚劳病的概念大于血痹病，脾肾亏虚日久的虚劳患者，由于气血推动无力，往往伴有血脉痹阻的病机，故治疗虚劳的处方中常见活血药的配伍以针对虚劳继发血脉痹阻的病机，如虚劳证治中的桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤及黄芪建中汤均化裁自桂枝汤，方中均有桂枝-芍药的配伍结构，具有通行营卫气血的功效，而虚劳虚烦不得眠的酸枣仁汤中配伍川芎，虚劳腰痛的肾气丸中配伍桂枝-牡丹皮，虚劳风气的薯蓣丸中配伍当归-川芎，皆是在治疗虚劳的过程中照顾血痹这一病证的具体体现。张锡纯又曰：“血痹之甚，又未有不虚劳者”，血痹病日久可发展至虚劳病，其中的病情发展与转变，需帮助学生进行分析与理解。张锡纯解释到：“诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血一停滞，气化即不能健运，劳瘵恒因之而成。是故劳瘵者肌肤甲错，血不华色，即日食珍馐服参苓，而分毫不能长肌肉、壮筋力。或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀经络阻塞其气化也”。 教师在讲授的时候主要要抓住血脉痹阻后，气化不行，气血不能敷布濡养经络脏腑，而致疾病由血痹发展至虚劳，对于此种血脉痹阻导致气血不能濡养敷布的虚劳，其治疗的代表方是大黄虫丸，通过化瘀通络，使瘀去而正复。

综上所述，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》把以血痹病为代表的虚证和虚劳病合篇，在教学的过程中，教师应该从体质、病程、治法等角度进行深入的鉴别分析，从两病动态发展变化的过程进行有机联系，使学生通过该篇的学习，能够初步掌握虚证与虚劳的临床辨证与论治的方法。