黄德弘教授治疗原发性头痛的遣方用药规律*

雷 源 许幸仪

(广州医科大学附属中医医院脑病科，广东 广州 510000)

黄德弘教授，广东省名中医师承项目指导老师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中医药强省建设专项广东省首批名中医师承项目指导老师，主任中医师、教授、博士生导师。黄德弘教授毕业于广州中医药大学，从事医疗事业已经30载，长期致力于中医脑病的临床研究，擅以“活血、祛风”为治疗头痛的原则，临床屡收奇效。

头痛是多种疾病常见的症状之一，又是颅内疾病的重要信号，其病因诊断至关重要。根据《头痛疾患的国际分类》[1]，头痛可分为原发性头痛，继发性头痛，颅神经、中枢性和原发性面痛及其他头痛，属于中医“头痛”的范畴。其以头痛为主症，部位在前额、额颞、巅顶、顶枕部甚至全头部，头痛性质为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛、空痛等。中医方药在中药的配伍和方证对应等方面充分体现了中医辨证论治的特点，利用合适的方法对方药信息进行研究，可以发现临床用药规律，解决新药研发等实际问题[2]。本研究收集整理2015年1月—2018年12月跟师黄德弘教授门诊治疗原发性头痛的临床病案资料，对黄德弘教授头痛诊疗用药规律进行数据挖掘、分析，总结黄德弘教授治疗原发性头痛的临证经验，为治疗原发性头痛的提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源 所有病案资料均来自黄德弘教授弟子跟诊时所抄录医案(2015年1月—2018年12月)，选取其诊断为原发性头痛的医案。纳入有效病例共86例，112诊次，包括患者的一般情况、症状、舌脉和用药等。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 符合《中医内科学》[3]中头痛的诊断标准，以头痛为主症，部位在前额、额颞、巅顶、顶枕部甚至全头部，头痛性质为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛、空痛等。

1.2.2 西医诊断标准 参照《神经病学》中原发性头痛的诊断标准[4]，包括：紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛等，排除脑出血、颅脑骨折、脑疝、脑梗死等其他明显器质性损害患者。

1.3 排除标准 (1)有出血性脑血管病、颅脑骨折、脑疝等其他明显器质性损害患者；(2)肝肾功能严重损害或合并有严重心血管、造血系统疾病者；(3)服用止痛药等相关西药治疗者。

1.4 研究方法 纳入有效病例共86例，112诊次，收集资料包括姓名、性别、年龄、就诊时间、就诊次数、主诉、症状、中药处方等。采用“中医传承辅助平台管理系统(V2.5)”软件(由中国中医科学院中药研究所提供)分析数据。

2 结果

2.1 药物频次统计 共收录112首处方，涉及中药144味，各味中药总的使用频次为 1346 次，频次≥20以上的药物有15味，药物频次位于前10的分别为川芎、当归、赤芍、蔓荆子、蒺藜、桃仁、红花、生地黄、葛根、地龙。见表1。

表1 药物频次统计表

2.2 四气、五味、归经统计 四气统计中以温、平为主；五味统计中以辛、甘为主；归经统计中肝经、心经、脾经位居前3。见表2。

表2 药物四气、五味、归经统计表

2.3 基于关联规则的组方规律 基于关联规则，设置支持度个数为26、置信度为0.7进行分析，得到24条数据，包含13味中药，频次在30以上的药物组合共15组，“川芎-当归”“川芎-赤芍”“当归-赤芍”“川芎-蔓荆子”“蔓荆子-蒺藜”位居前5。见表3。

表3 频次≥30的药物组合统计表

3 讨论

3.1 药物频次分析 运用中医传承辅助平台管理系统V2.5对黄德弘教授门诊治疗原发性头痛的112个处方中的144味中药进行频次统计，其中频次≥20次的中药有15味，依据出现频次高低依次为：川芎、当归、赤芍、蔓荆子、蒺藜、桃仁、红花、生地黄、葛根、地龙等药。这些药物主要具有活血化瘀、解表祛风、平肝息风等功效。现对前5味药物进行探讨。

3.1.1 川芎 在本研究中共出现 78次。其始载于《神农本草经》，书中云：“主中风入脑头痛、寒痹，筋脉缓急，金疮，妇人血闭无子”，具有活血行气、祛风止痛的功效。李东垣言“头痛须用川芎”。其性温，味辛，归肝、胆、心包经，故能“上行头目”，无论风寒、风热、风湿、血虚、 血瘀头痛均可随证配伍。现代药理研究[5]发现洋川芎内酯类化合物可通过抑制NF通道发挥抗炎作用，对偏头痛有明显的治疗作用。张宪忠等[6]研究不同剂量川芎对偏头痛患者脑血流动力学的影响，研究结果表明大剂量川芎能明显降低偏头痛患者脑血流速度，具有较好的止痛作用。川芎常与解表药相配伍：与羌活配伍可治疗外感风寒湿邪所致的头痛，如九味羌活汤、羌活胜湿汤；与白芷配伍治外感风寒、风湿所致眉棱骨疼痛明显的头痛,如川芎茶调散；与细辛合用，活血化瘀的同时增强散寒作用，常用于治疗外感风寒型头痛，如川芎茶调散等；与藁本配伍治疗外感风寒以颠项头痛为主者；与菊花组合，治疗外感风热型头痛；与全蝎、蜈蚣配伍，二者均为虫类药，均可搜风通络止痛，治疗久治不愈之顽固性偏头痛、正头痛。

3.1.2 当归 在本研究中共出现 73次。《本草纲目》记载其“治头痛，心腹诸痛，润肠胃、筋骨、皮肤，治痈疽，排脓止痛，和血补血”。本品性温，味甘、辛，归肝、心、脾经，长于补血调经、活血止痛, 本品甘温质润，是补血之圣药，临床治疗气血亏虚者，常配伍黄芪、人参补气生血，同时还有活血调经的作用，是临床活血行气的要药。陈永登[7]应用当归注射液穴位注射治疗头痛153例,痊愈132例，显效21例,研究证实当归注射液有着良好的止痛作用。

3.1.3 赤芍 在本研究中共出现62次。《神农本草经》言其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。本品味苦，性微寒，归肝经，入肝经血分，有活血散瘀止痛的作用。现代药理研究[8]发现，其提取物除具有保肝、抗肿瘤、保护神经细胞外，还具有抗抑郁的作用。

3.1.4 蔓荆子 在本研究中共出现57次。其首载于《神农本草经》,《名医别录》记载:“去长虫，主风头痛，脑鸣，目泪出，益气,令人光泽脂致”。其味辛、苦，性微寒，归膀胱、肝、胃经，可疏散风热、清利头目，其轻浮上行，偏于疏散头面之邪，故常用于外感头痛、偏正头风、赤眼多泪、目睛内痛、齿龈肿痛，常与菊花、薄荷配伍，用于治疗风热而并见头痛眩晕者。现代药理研究[9]发现，蔓荆子黄素具有镇痛、抗感染、抗肿瘤的作用。

3.1.5 蒺藜 在本研究中共出现47次。其始载于《神农本草经》，为上品，《本草崇原》曰：“气味苦温，无毒。主治恶血，破瘕症积聚，喉痹，乳难。久服长肌肉，明目，轻身”。蒺藜质轻色白, 味苦、辛, 性微温, 入肝、肺经，有祛风明目、平肝疏肝之功, 亦有泻肺气、散肝风之功。对于头痛兼有肝气郁滞者尤佳，为治疗头痛常用之品。现代药理研究[10]发现，蒺藜有效成分可以降低自发性高血压大鼠的收缩压,下调其血管性血友病因子(vWF)蛋白的表达。

3.2 四气 五味 归经分析 治疗头痛的中药中，其性多以温、平为主，温性药物能够解除寒邪，如川芎、当归等，适用于气滞血瘀的头痛。平性是指药物的偏性相对和缓，如可辛平解表、宣肺理气、宣肺止咳[11]；平性药物还有双向适用的“趋从性”，可广泛配伍寒性或热性药物使用[12]。治疗头痛中药的药味以辛、甘为主。辛味，能行能散，能够发散表邪，有辛温辛凉之分，如川芎、蒺藜与蔓荆子等。甘味药具有补益、和中、缓急、调和药性等作用，适用范围广泛，与辛味配伍能辛甘化阳、和营止痛；与苦味配伍能够益阴清热；与酸味配伍能够化阴增液、固阴生津；与咸味配伍能够清热凉血、益阴和阳。灵活配伍，使用范围十分广泛[13]。在归经方面，以归肝经的药物最多，其次为心经、脾经。中医认为“诸风掉眩，皆属于肝”，肝主升发，其脉上于巅顶。若肝气升发太过，肝火上炎、肝风内动，而致内伤头痛。患者平素性情急躁，气郁化火，肝阳失敛而肝火上炎，清阳受扰而头痛。因此治疗头痛的药多归于肝经。《素问·宣明五气》中提到苦入心、甘入脾，故治疗中也配伍了大量入心经、脾经的药物。

3.3 关联规则分析 药物组合关联结果提示，川芎、当归、赤芍、蔓荆子、蒺藜、桃仁、红花、葛根等药常配伍应用。中药治疗紧张性头痛以川芎、白芍、柴胡和当归为核心药物组方，在此基础上加入针对风、火、痰、虚、瘀等致病因素的相应中药，临床可取得较好效果[14]。结合每味药物出现的频次可知黄德弘教授治疗原发性头痛最常用的药物为川芎、当归、赤芍、蔓荆子、蒺藜等药，体现了黄德弘教授治疗原发性头痛时注重“瘀、风”病机，以活血、祛风为治则。

4 小结

黄德弘教授认为头痛诸因素相兼为患,尤以瘀血、肝风为主。因久病入络, 瘀阻脉络，气机不畅，不通则痛。“头为诸阳之会”, 伤于风者“上先受之”。故治当以活血祛风、通络止痛为主, 视兼证化裁。黄德弘教授也强调分清头痛的内外虚实，注重病变传经[15]，故治疗头痛，需肝心脾同调，从风、火(肝火、肝阳)、痰浊、血瘀、虚(脾虚、肾虚、气虚、血虚)5种发病机制入手。治疗上，黄德弘教授注重结合西医诊疗手段，经过神经系统查体及现代检查以排除继发性头痛，中医辨证主抓病机，依法处方论治。黄德弘教授深受清代医家王清任的影响，重视气血辨证，注重调气活血[16]，清代王清任在《医林改错·头痛》中说: “头痛有外感，必有发热，恶寒之表症，发散可愈……查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方下放，用此方一剂而愈”。仿此意，黄德弘教授常以自拟方活血宁痛汤为基础，进行方药加减。此方组成为川芎、赤芍、当归、田七、熟地黄、桃仁、红花、蔓荆子、蒺藜、蜈蚣、全蝎。以川芎、赤芍、当归、田七、熟地黄活血养血；桃仁、红花活血化瘀；蔓荆子、蒺藜祛风清热；蜈蚣、全蝎搜逐血络，具有活血祛风止痛的作用。

本文对黄德弘教授头痛诊疗用药规律进行数据挖掘、分析，总结其治疗原发性头痛的临证经验，为治疗原发性头痛提供参考。