新形势下中医教学与临床协调关键问题的思考

郑兆京

(中国医科大学附属第一医院中医科,辽宁 沈阳 110000)

中医是我国哲学智慧和养生哲学的体现，是中国几千年实践经验的体现，中医作为一门独立的学科体系，是我国人民长期与疾病做斗争中形成和发展起来的，它为中华民族的繁衍生息和健康发展发挥了不可磨灭的作用[1]。世界各国对中医的接受程度日益提高，凸显了高质量中医临床教育的重要性。中医教学建设可以有效提高中医整体学术水平。近年来，国家对中医的振兴和发展高度重视，几乎达到前所未有的高度。本文通过对中医教学和临床问题的思考,讨论中国传统医学教学与临床结合过程中存在的问题，有助于促进中医教学的进一步发展、探索。

1 中医教学中存在的问题

1.1 对中医学科认识不准确 中医学术体系作为中国传统的学术体系的一个分支，具有其自身的特点，而自从西方医学传入以来，对于中医具有巨大的冲击及影响。我国对于中医实践及教学，既想保持中医传统理念，又想同西方医学接轨，造成了许多逻辑冲突以及概念的混乱，导致在学科设置的标准上，不同组织、机构出现相互交叉和矛盾的情况[2]。

1.2 理念和管理陈旧落后 目前教学管理者思想理念陈旧，中医的临床实习教育仍然沿用传统模式，使学生所学的理论知识与实践教学严重脱离，导致学生临床实际能力不足[3]。随着高校不断地扩招，临床实践教学管理部门压力倍增，对教学过程把关不严格，教学基地的规模不足以达到所需的程度，严重影响临床实践教学水平[3]。另外，学科建设大同小异，难以凸显优势学科。很多中医院校学科管理缺乏特色，与国内大多数医学院校大同小异，研究方向和目标并不明确，影响了中医学科的可持续发展。尤其与中医发展相关的中医理念和管理更不完善，影响中医的发展。

1.3 临床教师方面存在的问题 鉴于中医随时间发展而演变，且在不同环境下的实践各不相同，迫切需要对中医临床资料进行大规模、严谨的评价，以便更好地指导中医教育和临床培训。必须扩大支持中医教育的科学努力，以确保合格的中医从业人员能够提供安全、有效和成本效益高的中医治疗。国内大部分临床教师教学方法单一，对具体事物无法形象地向学生讲述，并且临床工作任务重，很少有临床教师对教学工作问题进行思考和学习。医院在评定职称时也只重点对科研及论文进行考核，没有树立医疗、科研、教学并重的理念。因此，大部分临床教师只能重科研而轻教学，进一步导致教学质量的下降。临床极度缺乏中医教学人员，许多教师无法达到专业要求，所以培养出的临床医护人员无法满足临床治疗要求，大大降低了临床治疗效果。

1.4 临床实践教学管理的不规范 中医是在实践中不断总结和积累的自然学科，从目前中医的发展需求和效果来看，注重“传承与创新”培养的总体设计，是培养高层次人才的蓝图[4]。但目前在教学管理方面存在着许多不足。在现行制度下，学生进入医院科室实习后，医院并不能对学生的实习进行有效的管理，无法达到学校—院系—科室三级层层管理。

1.5 科研力量不足 目前我国国家级的中医科研创新团队数量较少，说明我国中医的科研创新团队在科研成果的产出率与转化率方面还有待进一步提高[5]。中医科研团队数量较少，需要大力扩建中医创新科研人才库，进一步促进中医的发展。

2 对于中医教学问题的改进措施

2.1 正确认识中医学科 国家及学校在管理和教学时，应当遵循中医发展的自身规律，在规划管理时对中医学科的认识进行统一的规定，进一步明确中医学科的学科定位和体系，并结合国情充分考虑中医的个体属性。处理好中医学科发展与西方现代科学技术的关系，构建适用于我国的科学、合理的中医学科体系，尽可能做到既能发挥中医作用，又可不被替代，更好地促进中医事业的发展[2]。如果中医要被西方医学接受，就需要更多关于中医治疗的安全性、临床有效性和成本效益的公开和可获得的数据，有必要加强中医与其他学科之间的沟通、学习。

2.2 改变临床教育理念 解决临床教育问题需要改善理论课程的设置、加强对基地的建设、规范临床教学管理以及加强教师队伍建设等问题，能够减轻目前新形势下对医学生临床实践信心不足、积极性减弱的影响[6]。对于中医人才的培养，从口口传播到书本继承，仍缺乏理论和实践有效结合的模式。我们可以考虑实施导师制与师承教育相结合的模式，这种教学模式使学生不管是入学后还是进入临床实习都可以得到有效监督[3, 7]。明确临床教学的规划，形成“临床—基础—临床”的科学化教学模式，进行有针对性的研究后，再应用于临床，是实现中医现代化的有效途径[5]。医教协同发展，加强对中医学科的投入[8, 9]。我们需要让我们的教学富有：(1)随机性。采用真实的医学案例，没有统一的教学方案。(2)有效性。每门课程主要针对相关领域的疑难医学问题。(3)灵活性。采用多种教学方法。(4)交错性。人文专业人员提供社会科学、卫生经济学或卫生政策方面的教育。(5)连续性。学校为各年级学生开设人文课程，帮助他们学习适当的技能。

2.3 加强对基地建设 加强临床教学管理 中医临床实践教学则是培养学生独立思考，综合分析和解决问题的能力的关键教学环节。在严格的科学依据和健全的质量保证体系的基础上，对中医队伍进行培训对中医的发展至关重要。虽然中医临床教育应该让学生接触广泛的临床情况，但有研究[10]发现中医临床所见的临床情况数量并不理想。研究[11]发现督导在教学中扮演着重要的角色。我们需要在保证理论课教学质量的前提下，增加临床实践教学时数，把课堂建立在病床旁，使学生更好地应用所学知识，从时间和空间2个方面提升临床教学[6,12]。医院对于临床教学的重视程度是影响教学质量的首要因素，要增加对实训基地的经费投入，改善条件，加强基地建设，购置先进的实训设施[6]。也可资源共享，组建中医学科学习平台。中医院校可以充分利用互联网技术，建立资源共享的学习平台，实现资源共享，有利于各中医院校之间的交流，并且通过交流经验，进一步提高中医学科建设水平，使各院校逐步形成具有鲜明特色的学科发展方向，实现和推动中医学科的多元发展。资源共享可以最大程度地实现资源的优化配置，加快中医学科技术的发展速度，推动中医学科共同发展[13]。

2.4 改进教学模式 加强教师队伍建设 临床带教教师的工作责任感、事业心和带教水平是做好临床实习带教工作的前提和重要保证。现在是信息化的时代，教师应该充分利用多媒体系统、网络系统等现代化的教学手段，可以使教学内容更多元、更丰富，也可以使学生学习到最前沿的知识[6]。实训基地应当对教师进行规范化的教学培训，进一步提升其教学能力。另外，要培养和引进基础理论知识扎实、动手能力强、具有创新能力的年轻人才，加强青年教师队伍的建设。建立临床教师的激励机制，鼓励教师们更积极地对待临床教学工作[6]。目前，中医教学有多种实用且可行的方法在进行探索，比如基于传统教学法(Lecture-based learning，LBL)应用的问题式学习(Problem-based learning，PBL)和案例教学法(Case-based learning，CBL)[14]。尤其要加强教师的教学素养和能力，培养出更多促进中医发展的实用型人才。

2.5 利用科技进行中医学教学 社会期望发生了变化，因此，患者安全是各级中医教育的重点。这也引发了在患者身上学习互动的伦理问题。在新型冠状病毒肺炎大流行的时代，将技术应用于中医教育的目的包括促进基本知识的获取、提高决策能力、增强积极性、提高技能、积极参与罕见病或典型病例诊疗。不同的技术可以实现这些目标。比如带有翻转课堂的播客和视频、带有应用程序的移动设备、视频游戏、模拟和可穿戴设备(谷歌眼镜)等，这些是可用来应对不断变化的教育环境的技术。中医教育工作者的任务就是有效地使用新技术，将学习转变为一种更具协作性、个性化和增强能力的体验[15]。

目前有很多技术可以应用于中医教学：(1)计算机辅助学习。利用计算机辅助学习可以提高医学本科生的教育水平。如“翻转课堂”的使用，在这种教学中，学生在上课前复习网上的课程，然后在教室中与教师互动。课堂时间可以用在教师与学生进一步探索复杂的问题上，也可以用更个性化的指导和与学生的互动来讨论和解决问题，而不是用在讲课上。(2)移动设备。iphone和Android设备上的医疗应用程序数不胜数。虽然许多侧重于解剖学和生理学，但也有一些侧重于医学问题的解决、诊断和治疗。许多医疗应用程序都可以在平板电脑和手机上使用，方便学生随时学习。(3)模拟教学。模拟的目的是模拟真实的患者、解剖区域，或临床任务，或医疗服务的真实环境。模拟可以实现许多教育目标。

在医学教育中使用技术是为了支持学习，它不应该取代面对面的学习。教育工作者仍然必须关注教学的原则，而不是特定的技术。技术只是教育工具箱中的一种工具，医学教育工作者的任务是有效地使用这些新技术。

2.6 加强中医科研创新团队建设 加强中医科研创新团队建设是提升中医院校科研水平和促进教育教学质量的重要举措。打造以中医临床为核心的融合性团队，根据社会需求以及中医自身的发展需要，以本校自组、跨院校跨专业联合、校企联合等多种方式打造基础研究、药物研发、临床专病攻关、中医科普教育、中医人工智能等团队，坚持以中医临床为核心，增强实力，快速发展[3]。

2.7 加强人文建设 医学人文是健康教育的灵魂，医学人文方面的建设在近几十年受到越来越多的关注。纵观医学史，人文主义疗法的治愈力量确保了许多患者至少部分治愈。对未来中医医生的培训，包括学术成就和个性方面，如富有同情心的倾听，对患者的同理心。传统生物医学课程的授课曾经是规定的，甚至是枯燥的，这仅仅是因为教师们习惯了传统的教学方式，害怕改变课程的授课方式。在人文专业人员的指导下，这类课程的教学变得更加具有综合性和体验性。为了成功地处理现实生活中的卫生保健问题，合格的医疗专业人员需要具备几项重要的素质，包括冷静、关心、洞察力、耐心和勇气。医学人文课程的目的是帮助学生为从学生逐渐转变为熟练的医学专业人员做准备。相比之下，中医院校在医学人文学科的教学内容、教学风格、教学方法等方面普遍落后于西方院校。我国医学教育体系对医学人文的重视程度不够。我们需要尽可能地满足基本需求，如一些重要的社会课程，让学生早期接触，使学生同时学习人文修养和专业知识，必要时可以设置一些强制性的人文课程，以确保学生获得基础知识。在中国，医学社会学的概念具有独特的内涵。公众对医生的误解导致一些医学生放弃了对医疗事业的追求。目前，医学社会学教育的需求是巨大的，它可以促进卫生保健行业的可持续发展[16]。

2.8 提高中医培养能力 达成实用型人才培养目标 我国现阶段处于初级中医教育的重要阶段，中医应当抓住国家大力发展中医药事业的重要时机，以适应国家医改新要求。积极学习和推广国内外的成功经验，发展我国特有的中医教育理论，探索操作性强并适合中医发展的教学模式。中医教育以应用型人才为培养目标，注重学生实际操作能力的培养，基于此目标，可以从教学模式、教学形式上进行创新性地改革。

综上所述，中医振兴，教育先行。高等中医教育提供者必须尽一切努力加强对实习中医学生的临床培训，并扩大学生对更广泛的临床条件和患者类型的接触。教育工作者需要继续研究，为中医教育提供坚实的科学基础，以确保合格的中医医生能够提供安全、有效和成本效益高的中医治疗模式。面对新形势下的教学问题，特别是对培养高素质实用型、技能型中医人才的教学管理模式的探索，我们还有更长的路要走。