青春期子宫腺肌病中西医病因病机研究进展

丁萍萍 王长林

(1.山东中医药大学附属医院妇科，山东 济南 250014；2.泰安市中心医院中医妇科，山东 泰安 271000)

子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质穿过子宫内膜基底层侵入子宫肌层的雌激素依赖性病变，发病机制尚不清楚，主要引起子宫弥漫性增大、继发性痛经、异常子宫出血及不孕不育，好发于育龄期女性。但有研究[1]发现，有子宫腺肌病的女性，常在青春期就出现症状，其诊断往往是延迟的，将其及时转诊至有经验的妇科医生是至关重要的，直接影响到患者的结局。有Meta分析[2]发现，超声和核磁等无创诊断检查对诊断子宫腺肌病是非常可靠的，这使得青春期及初潮前女性子宫腺肌病受到国内外临床医生的关注。本文总结了国内外不同学者对青春期子宫腺肌病中西医病因病机的见解，现综述如下。

1 西医学病因病机

1.1 高危因素

1.1.1 生殖道梗阻性畸形 胚胎时期副中肾管分化及消退异常引起的梗阻性畸形，包括阴道闭锁、宫颈管闭锁及宫颈管狭窄等，均导致女性青春期初潮后经血流出受阻，引起痛经、盆腔痛等病证，从而导致青春期子宫腺肌病发病风险增高，去除梗阻后，临床症状得以缓解或消失[3]。

1.1.2 遗传易感性 家族一级亲属中有罹患子宫腺肌病者，女性患病风险增高。有学者[4]已证明，子宫腺肌病为多种因素影响并受基因控制的遗传性疾病，其中已被证实与本病有关基因包括半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶，I期、II期解毒基因，类固醇相关基因等。另有研究[5]发现，体内缺少基因I型GSTM的女性，有更高的子宫腺肌病发病风险。

1.1.3 高雌激素 子宫腺肌病是雌激素依赖性疾病，青春期，体内雌孕激素水平若有紊乱，导致体内雌激素水平高于正常，或因不排卵而缺少孕激素对抗，或因生理及病理性雌激素水平高，月经初潮早、月经量多、子宫肌瘤、性索间质肿瘤、乳腺癌等疾病引起分泌或外用药物导致体内雌激素水平较高，均可使发病风险增高[6]。研究[7]发现，子宫腺肌病患者经血中雌二醇水平高于外周血。

1.1.4 体质因素 超重、肥胖者更容易罹患子宫腺肌病。研究[8]发现，出生时身高越长，少儿时期BMI越低，患有子宫腺肌病风险越大，而出生时体质量与子宫腺肌病无关。

1.1.5 其他 月经初潮早、经期短[9]、剧烈运动、子宫后倾、母亲妊娠相关性疾病如子痫前期以及有抑郁症病史等。

1.2 发病机制

1.2.1 化生学说 胚胎在10周左右，两侧苗勒氏管向中线靠近融合，分化为子宫阴道原基，腔化形成子宫和阴道上段，其具有分化为子宫内膜和内膜下肌层的潜能。有学者[10]指出，子宫肌层内残存多能苗勒氏管遗迹，青春期时随着体内雌孕激素水平规律波动，可被激活而化生为有功能的子宫内膜并出现周期性出血，而发生青春期子宫腺肌病，引起痛经。最先被证明是在MRKH综合征合并子宫腺肌病患者中，因MRKH综合征患者没有有功能的子宫内膜，而在其始基子宫肌层内发现子宫内膜腺体及基质，从而推测其发病是由于残存多功能苗勒氏管遗迹化生而来[11]。成年女性子宫内膜中含有极少量的多能干细胞，其存在是子宫内膜再生和更换的关键，但是过度增长会导致其侵入子宫肌层，引起子宫腺肌病[12]。电子显微镜下发现，子宫腺肌病患者子宫内膜-肌层间干细胞与周围上皮细胞缺乏桥粒连接，并且呈现较多伪足，使干细胞穿过子宫基底层移位至子宫肌层，产生内膜组织，此过程可被MMP-2增强[13]。

1.2.2 子宫内膜凹陷学说 此学说主要基于TIAR理论[14]，JZ微损伤导致炎症发生，特别是IL-1β表达，可诱发COX-2基因编码产生PGE2限速酶的编码，同时上调P450芳香化酶水平，P450芳香化酶过度表达与StAR上调，可以增加雌激素的产生，从而诱导ERβ的过度表达，最终导致子宫内膜基底层内陷进入子宫肌层，从而发展为子宫腺肌病。正常月经周期排卵后，产生孕激素能抵抗雌激素的子宫内膜增殖作用，青春期特别是月经初潮女性，因排卵功能不完善，不能产生孕激素；或子宫内膜基底细胞对孕激素受体不敏感或存在抵抗作用，导致孕激素缺乏或不能对抗雌激素促内膜增殖作用，使子宫内膜过度增殖。子宫壁因缺少黏膜下层，当过多的雌激素使缩宫素介导的子宫平滑肌不正常收缩时，增加了子宫内膜与平滑肌交接部的压力，损伤结合部细胞，使子宫内膜向子宫肌层凹陷，导致子宫腺肌病的发生。临床中慢性子宫内膜炎，或者宫腔操作导致子宫内膜基底层破坏，可使子宫内膜腺体和间质直接凹陷侵入子宫肌层，并引起子宫肌层异常增生与肥大[15]。

1.2.3 脉管播散 经淋巴管道播散的理论基于在子宫腺肌病患者的盆腔淋巴结内发现组织学证实的子宫内膜组织[16]。Scioscia[17]发现子宫腺肌病患者在子宫收缩即便是最小的宫腔压力变化下，仍会导致流经子宫的淋巴管道扩张，从而使宫腔内的经血、内膜碎片等通过淋巴管道流经子宫及子宫外的其他脏器，而引起子宫腺肌病及子宫内膜异位症的发生。活性染料如美兰试剂目前应用于肿瘤外科前哨淋巴结的检测，Scioscia[17]正是在对患有子宫腺肌病女性术中行子宫输卵管造影时发现，不管输卵管通畅与否，造影剂都会出现在淋巴管中，并扩散至子宫腔外，且流经部位与子宫腺肌病病灶位置具有相关性。

1.2.4 血管再生 经手术切除子宫腺肌病病灶,病灶内发现异生血管的形成，研究[18]发现，子宫腺肌病患者血液中血管内皮生长因子水平明显升高，促进了内膜侵袭及病灶的增大。

2 中医学病因病机

中医学文献中没有“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床症状，归于“痛经”“癥瘕”等范畴。此外，中医古籍中可发现证候描述类似于子宫腺肌病的“血癥”及“血瘕”的记载，隋·巢元方《诸病源候论》中有关于“血癥”的描述，清·孙得润《医学汇海》中有“血瘕”的定义。不同医家有不同观点，但多责之“瘀”，治疗上多以活血化瘀为主[19]。其主要病机概述如下。

2.1 肾虚血瘀 许润三教授认为子宫腺肌病病因病机为先天禀赋不足或后天直接损伤，导致生殖之本肾气亏虚，冲任气血运行失畅，体内瘀血形成，瘀血久存必然损伤正气，最终形成肾虚血瘀，故其治疗应以补肾活血为主[20]。夏桂成教授认为子宫腺肌病的病机为“肾虚血瘀”，并认为其发病是先后天共同作用的结果[21]。刘卉认为子宫腺肌病为久病入络所致，络病的实质为络阻，属于“瘀”的范畴，若先天肾精不足则导致血络不通，发为肾虚血瘀[22]。

2.2 寒凝血瘀 寒邪客于血脉，血寒凝滞经脉，导致血行失畅，损伤冲任、胞宫及胞脉而致病。肖承棕教授认为子宫腺肌病的病机为“寒凝血瘀，阳气不足”[23]。青春期女性阳虚体弱，阳气虚，机体易受寒邪，或喜食寒凉之品，或月经前后不注意保暖，寒性凝滞，阳气亦不能固摄血液，继而“离经之血”流溢脉外，从而形成“瘀血”。郑群飞等[24]采用温阳散寒逐瘀汤治疗子宫腺肌病痛经，取得满意效果。灸法可温经散寒，化瘀散结，凌爱华等[25]采用温经活血汤联合艾灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病，不仅缩小了患者的子宫体积，也明显缓解了痛经等症状。

2.3 气滞血瘀 青春期女性因其特殊生理状态，极易情志异常。如突然、强烈、持久的异常情绪作用于人体，超过机体自我调节范围，则致脏腑、气血、经络的功能失常。丁楠等[26]对治疗子宫腺肌病的药物归经统计结果显示，频次最高的是肝经，故治疗应以行气活血、疏肝解郁为主。胡国华教授本着“冲任以盛为本，以通为用”的理论，发现其经验方痛经宁能有效改善气滞血瘀型子宫腺肌病患者的痛经症状[27]。刘卉认为子宫腺肌病多由实邪而致气机郁滞，病久入络，致血行不畅，发为气滞血瘀证，治以行气活血，代表方为膈下逐瘀汤加减[28]。

青春期女性因其特殊生理及体质原因，其发生子宫腺肌病的机制与育龄期女性有差异。近期报道的有关外子宫肌层局灶性子宫腺肌病和深层肌层子宫内膜异位症间的关系，表明子宫腺肌病不同类型的发病机制可能并不相同[29]。本文总结了本病目前常见的中西医病因病机，旨在通过对其病因病机的了解更好地预防与治疗本病。