临终关怀教育在肿瘤科临床带教的应用价值

黄敏娜 吴 敏

(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380)

世界卫生组织将临终关怀(Hospice care)定义为:“是一种照护方法，通过早期确认、准确评估和治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解患者痛苦，并以此提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量”[1]。恶性肿瘤是一种无法治愈且有高度复发转移风险的疾病，在肿瘤诊断后及肿瘤治疗全程中患者不但要承受疾病的痛苦也要负担着极大的心理压力，因此肿瘤科医生在诊治肿瘤的过程中，对于患者身体和心理的痛苦都不能忽视，针对不同的患者要以个体化、多样化的形式去安慰及帮助患者。医学生作为未来临终关怀的主要实施者，应该早期在临床实习与规培工作中对他们灌输临终关怀的概念，让他们学习相关知识，提高人文素养，树立正确的生命观、价值观，更好地服务身受疾苦的患者。

1 临终关怀的发展现状

1.1 国外临终关怀现状 临终关怀起源于英国，20世纪60年代西希里·桑德斯博士因为在护理工作中感受到患者和家属的痛苦，开始临终关怀事业，1967年建立了全世界第一家临终关怀机构“圣克里斯多福临终关怀院”，临终关怀不以延长患者的生命为宗旨，而是要以提高患者临终期生命质量为目的，使患者能够有尊严地离开人世[2]。 临终关怀除了为危重患者提供专业治疗之外，还提供心理方面的服务，现阶段西方国家临终关怀的服务对象已拓展到需要进行心理干预的人群[3]。1985年美国临终关怀服务已允许医疗保险支付[4]。英国于1987年正式将临终关怀学作为一门独立的医学专业在各大院校开设[5]。美国临终关怀事业以2000年2月开始的临终关怀教育协会(The End of Life Nursing Education Consortium,ELNEC)最具有代表性，该协会主要是为提高医护人员临终照护的技能和素养，同时向广大医护工作者提供临终关怀教育培训课程，课程内容包含临终关怀介绍、疼痛管理、伦理、沟通技能等，该课程教学模式多样，有面授模式和网络课程，面授课程包括小组讨论、角色扮演、案例分析、录像等[6]。

1.2 国内临终关怀教育现状 唐代以来我国就出现过类似于临终关怀的福利机构，如唐朝的“悲田院”、宋朝的“福田院”、元朝的“济众院”等，这些机构的照护对象主要是老弱病残以及穷苦人民[7]。

现代真正意义的临终关怀于80年代传入我国，发展至今已有30余年[8]。1982年，香港成立中国第一个舒缓治疗小组，1986年香港成立了善终服务促进会，至今香港20余家公立医院设立了缓和医疗病床。1990年至今台湾也通过了多条关于临终关怀的法案，如《安宁疗护法案》《安宁缓和医疗条例》和《病人自主权利法》。1998年香港李嘉诚基金会在全国20家综合医院中设立宁养院[9]。我国内陆第一个临终关怀机构当属1987年在北京建立的第一家临终关怀医院，1988年7月天津医学院又设立了第一家临终关怀病房，而后一些发达城市广东、上海也陆续开始成立临终关怀机构[7，10]。国家卫生健康委员会1994年发布《医疗机构基本标准(试行)》，要求护理院对临终患者、晚期的绝症患者提供临终关怀服务。2016年，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，至此“安宁疗护”首次载入国家健康规划纲要，强调加强安宁疗护医疗建设[11]。至今我国约有200多家临终关怀机构，但多数位于一线城市及沿海地区[10]。2015年《经济学人》杂志报道80个国家的“死亡质量指数”，其中中国排名第71位，表明中国总体死亡质量欠佳，临终关怀服务仍旧不到位[4]。高等医学院校仅北京中医药大学、天津中医药大学等开设临终关怀课程，而大多数医科院校只在医学伦理学和基础护理学课程中有临终关怀章节[12]。我国在教育方面尚未将临终关怀作为重点，多数院校没有设置相关课程，或仅有选修课程，课时较少，教学课本仅有一二章节涉及临终关怀，教学过程往往粗略提及。

2 肿瘤科临终关怀的意义

恶性肿瘤致死率极高，难以治愈，晚期肿瘤患者由于病情进展较快，多发转移，往往累及多系统，整体状态极差，躯体症状如食欲差、失眠、疼痛、便秘等，且多有伴有情绪异常，如抑郁、焦虑状态。因此，如何减轻肿瘤患者的痛苦，改善生命末期的生存质量至关重要。

2.1 缓解疼痛 改善生活质量 中晚期肿瘤患者多会经历反反复复的疼痛，需要药物帮助止痛，但止痛药物经常控制不佳，有便秘的不良反应，疼痛往往伴随疾病进展全程，对于患者日常生活产生不可避免的影响。通过临终关怀护理，能够帮助缓解疼痛，改善生活质量。宁璟等[13]选取60例晚期胃癌患者，随机分为2组，2组均予常规护理，治疗组在此基础上给予疼痛护理和临终关怀，结果发现晚期胃癌疼痛护理和临终关怀能够有效提升患者的生活质量，改善疼痛情况。章华丽等[14]将60例晚期肿瘤患者用双盲法分为观察组和对照组，2组均予常规护理，观察组同时施予临终关怀，包括心理干预、环境护理、疼痛护理、家属教育，评估2组的生活质量、焦虑状况和疼痛缓解程度，结果显示观察组生活质量高于对照组，同时疼痛得到缓解，家属对此护理满意度较高。

2.2 减轻患者及家属抑郁焦虑状态 随着诊疗技术的提高，新型抗肿瘤药物的研发，恶性肿瘤逐渐成为一种慢性疾病，生存期有效延长，然而这也意味着肿瘤患者需要长期与肿瘤进行身体上和心理上的抗衡。面对亲人承受疾苦的无可奈何，以及巨额的医疗费用，家属也要承受着多种压力。因此，随着肿瘤的发展，多数患者及家属都会伴有不同程度的情绪异常，甚至发展成精神疾患。彭望连等[15]采用病人健康问卷抑郁量表分析227名就诊于湖南省肿瘤抑郁宁养院的癌症患者的抑郁情况，结果发现有72.3%的患者存在抑郁症状。周莲等[16]针对患者家属的问卷调查发现32.81%的患者家属有焦虑情绪，41.40%的患者家属有抑郁情绪。杨清英[17]对78例晚期恶性肿瘤患者进行平均分组对照研究，2组同样予常规护理，观察组同时予临终关怀护理，同时对家属进行心理疏导，问卷调查结果表明，观察组在心理干预后抑郁焦虑评分明显低于对照组，差异具有统计学意义。

2.3 帮助学生树立正确的生命观 缓解医患紧张关系 陈琦等[18]通过目的抽样方法选300名医学生作为研究对象，随机分为培训组149名和未培训组151名，培训组医学生接受专家关于安宁疗护的授课，教学内容包括患者和家属的心理变化及护理、哀伤辅导、如何面对死亡及安乐死等，培训后2组学生均填写生命认知调查问卷。结果提示，经培训后的医学生对于安宁疗护的接受度较高，同时对于死亡有较好的认知。殷东风[19]分析恶性肿瘤死亡病例的住院情况，包括住院天数、住院费用、临终症状、治疗情况，发现晚期恶性肿瘤并发症繁多，治疗的重点往往在于缓解症状，提高生存质量，在肿瘤患者终末期给予患者及家属临终关怀服务、心理支持，能够有效改善医患紧张关系。面对疾病的威胁，不管是患者还是家属心情都是极度复杂的，作为一名医生，应该了解他们在面对恶疾和医疗费用时的心理变化，对他们进行恰当的死亡教育，及时的临终关怀服务可以避免医患纠纷。

3 如何有效实施肿瘤科临终关怀教育

3.1 完善临终关怀教育模式 提高学生学习兴趣 吕振波等[20]对山东省6所医学院校共600名学生的临终关怀教育情况进行问卷调查，结果虽然有86.6%的学生学习过临终关怀相关课程，但多数临终关怀课程是设置在医学伦理学中，没有单独的课程，授课方式以课堂讲授为主，成绩评定多为闭卷考试，学生临终关怀技能普遍不足。当前我国欠缺完善的临终关怀教育体系，医学院校应加强学生对临终关怀的认知度，帮助其树立正确的生命观。教育部门应完善临终关怀教育体系，医学院校设置临终关怀相关课程应作为必修课学习，保证课程学时足够，严格考核制度，以闭卷笔试考核辅以技能考核为主。丰富临终关怀教育实施模式，应包含课堂授课、视频学习、情景模拟教学以及临床见习等，通过多途径强化医学生对生命的认识，对“优逝”的理解，让他们懂得敬畏生命，关爱生命，在临床中不仅要给予患者关爱，同时要关注家属的情绪，帮助患者及家属度过艰难的时期，彰显医生的仁爱之心，有利于构建和谐的医患关系。情景模拟教学法，强调还原现场的方式，通过多人合作演示案例，设置特定场景，角色扮演，将枯燥的理论内容更直观化、系统化地呈现，使医学生可直观掌握相关的理论知识[21]。让学生身临其境地感受真实世界中患者面对的疾苦，融入其中，激发学生的临床思维，鼓励学生参与，提高学生分析问题和解决问题的能力。

3.2 推进临终关怀本土化 提高全民接受度 虽然当前社会对临终关怀的需求有所提升，但是鉴于我国根深蒂固的乐生恶死的传统文化，临终关怀在我国的实施仍然有所限制。当前仍有多数国民对临终关怀知之甚少，甚至将临终关怀与安乐死混淆，或者思想上认为临终关怀是放弃治疗，对于患者是残忍的、没有人性的，因此抓紧宣传临终关怀非常重要，以社区医院为主体实施者，其他医院同时为患者及家属设置相关免费教学培训课程，缓解全民对于临终关怀的误解。中国传统文化极其重视“仁爱孝悌”，认为“百善孝为先”，对于身患重疾的长辈，应当全力救治，加以陪伴，送入临终关怀机构可谓“不孝”。当代社会仍旧有很重的思想压力，子女往往担心将父母送入临终关怀机构会遭人埋怨。同时传统观念认为医生的职责就是治病救人，家属往往误以为但凡疾病都有救治希望，而对医生抱有过多期望，对于临终关怀会有拒绝的心态，忽视患者的主观意愿，从而造成资源浪费。教育部门应当结合中国特色文化观念，改良临终关怀，不可生搬硬套国外临终关怀理念，促进临终关怀本土化，形成具有中华民族特色的适合中国国民的临终关怀理念，让医学生深刻感受民族文化、民族生死观，同时对于生死有正确的领悟，如此才能提高国民对于临终关怀的接受度。

3.3 加强临终技能培训 促进全面发展 肿瘤临终关怀是指对预期生存期少于6个月的患者进行以患者和患者家庭为中心的健康护理，旨在提高晚期肿瘤患者的生活质量，帮助患者缓解痛苦，使患者有尊严地离开人世，不追求无意义的过度医疗[22]。对于有错误临终关怀认知的患者及家属，需要医务人员有技巧地进行沟通，医患之间对于死亡不是避而不谈，而应告知他们如何让终末期的患者过好剩下的每天，不是痛苦地活着，因此医学生也应当进行沟通能力的锻炼。当今的医学模式已经从“生物医学模式”过渡为“生物—心理—社会医学模式”。医务人员不仅要医术精湛，还应熟知伦理学、心理学，并且能针对不同临终阶段、年龄、心理状态等因素因人而异地给予临终患者个性化呵护，让患者感受到人性的温度。促进医学生全面发展，培养具有高尚品格和良好医德的医生，力求使我们培养的医学生既具有扎实的专业知识和专业技能，又有崇高的医德医风，用高尚的品德和个人魅力获得患者的信任和认同，维护医患关系和谐发展，为医药卫生事业注入新的活力。

4 总结

临终关怀彰显医护人员崇高的职业道德、人文素养，提高对医学生临终关怀相关内容和知识的培训，帮助患者直面疾病，勇敢挑战，以积极乐观的心态面对生命，提高其生活质量，使其淡然接受死亡，同时能够提高治疗依从性，发扬具有我国特色的临终关怀是所有医务工作者的重要任务。