从最新APHRS共识解读亚洲心房颤动患者ABC综合管理路径

申其伟 刘华龙 胡金柱

有研究表明,心房颤动(简称房颤)相关的死亡中,只有大约1/10与卒中相关,7/10 与心血管事件相关[1]。因此,对于房颤的管理要注意预防卒中及控制症状外的其他管理。目前对于房颤患者的管理,2021 年11 月13 日亚太心律协会(Asia Pacific Heart Rhythm Society,APHRS)发布了新的房颤预防卒中共识,相比较2017年APHRS共识,该共识主要更新了房颤新的管理路径:即ABC 综合管理路径[2]。ABC综合管理路径中A 指使用口服抗凝药(oral anticoagulant,OAC)预防卒中,优先使用新型口服抗凝药(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant,NOAC),对瓣膜性房颤,有二尖瓣中、重度狭窄或机械瓣置换术后的患者,只能使用华法林,且需要控制TTR[time in therapeutic range,INR在治疗范围(2～3)的时间百分比]＞65%～70%;B 指以患者的症状为中心,以心室率控制或节律控制来更好地控制患者的症状;C 指心血管疾病危险因素及合并症的检测及管理,如高血压、心力衰竭(简称心衰)、心肌缺血和睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnoea,OSA)等的管理,以及患者生活方式的管理,如减肥、定期锻炼、减少酒精及兴奋剂的摄入和心理疾病的治疗。笔者参照最新APHRS共识讲解关于亚洲房颤患者的ABC 综合管理路径,为中国房颤患者的管理给予参照。

1 OAC预防卒中

房颤患者预防卒中的OAC 治疗,分三步进行,第一步是识别其是否为瓣膜性房颤(二尖瓣中、重度狭窄或机械瓣置换术后),如其为瓣膜性房颤则选择华法林用于抗凝治疗,如其为非瓣膜性房颤患者则进行第二步,评估其卒中及出血风险,最后根据其卒中及出血风险选择是否进行OAC 治疗及药物类型。使用CHA2DS2-VASc评分评估患者卒中风险,该评分已被证实对亚洲非瓣膜性房颤患者卒中风险有良好预测作用[3]。针对CHA2DS2-VASc评分为0分的男性或1分的女性非瓣膜性房颤患者,可不使用OAC 及抗血小板药物预防卒中[4];对CHA2DS2-VASc评分为1分的男性或2分的女性非瓣膜性房颤患者,如符合以下条件之一可予OAC治疗(心衰≥35岁,糖尿病或高血压患者≥50岁、血管疾病患者≥55岁、患者年龄≥65岁);对CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性房颤患者,可立即启动抗凝治疗,优先使用NOAC,因其相比华法林可减少亚洲房颤患者51%颅内出血风险[5]且不增加胃肠道出血风险[6];二尖瓣中、重度狭窄、机械瓣置换术后的患者只能使用华法林抗凝预防卒中,但由于华法林使用需控制TTR＞65%～70%,这需要更紧密的随访。对于非必须使用华法林而因经济原因或其他原因使用华法林的房颤患者,SAMe-TT2R2评分(房颤抗凝适应药物评估)≤2分的房颤患者方可以达到高TTR,使用华法林的低TTR患者相对于高TTR 患者有更高的卒中以及出血风险[7]。房颤患者的卒中危险因素是呈现动态变化的,有研究表明大多数初次诊断房颤CHA2DS2-VASc评分为0分的男性患者或1分的女性患者在4～5个月之后都新增了一个或多个合并症,因此每4个月进行一次CHA2DS2-VASc 评分能更好评估OAC 的使用[8]。对房颤患者的出血风险采用HAS-BLED 评分评估更佳,其相对其他评分(ORBIT、ATRIA、HEMORRH2AGES)有更好的出血预测作用,是目前最佳预测房颤出血风险的评分[9]。出血风险高不是使用OAC 的禁忌,使用HAS-BLED评分的主要目的是早期识别可纠正的出血风险并消除或减轻其相关危险因素,如高血压、饮酒、INR 值易波动、应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药等。即使对于HAS-BLED 评分≥3 分高出血风险患者,也不是使用OAC 的绝对禁忌证[10],只是需要更紧密的随访,重复进行HAS-BLED 评分以实时评估出血风险。如有长期抗凝的绝对禁忌如不可逆原因的颅内出血,可行左心耳封堵术。对于NOAC 的使用,要根据患者的肾功能及年龄调整其剂量,在计算肾功能时,使用Cockcroft-Gault法计算房颤患者肌酐清除率相较使用MDRD 或CKD-EPI公式更佳,尤其是在大于75岁的老年人及小于50 kg的低体重患者中,MDRD 或CKD-EPI公式会高估房颤患者肾功能,导致NOAC 使用剂量过高[11]。在亚洲房颤患者中利伐沙班可能需要减量使用,中国台湾新近的一篇研究比较了ROCKET(标准剂量,eGFR＜50 ml/min给利伐沙班15 mg,每天一次,eGFR≥50 ml/min给利伐沙班20 mg,每天一次)方案和J-ROCKET(减量方案,eGFR＜50 ml/min给利伐沙班10 mg,每天一次,eGFR≥50 ml/min给利伐沙班15 mg,每天一次)方案,结果表明两种方案的缺血性卒中风险无统计学差异,且在eGFR＜50 ml/min的房颤患者中J-ROCKET 方案大出血风险较低,日本指南目前对于利伐沙班的使用主要依照J-ROCKET 方案[12]。

2 控制患者症状之心室率控制及节律控制

ABC综合管理路径中B 是更好地控制症状,控制房颤患者的心室率可控制房颤患者的症状。AFFIRM 及RACE实验显示房颤患者心室率控制在＜110次/分与将心室率控制在静息＜80次/分及适度运动＜110次/分相比,预后上无统计学差异[13]。因此如无特殊需求房颤患者心室率只需控制在110次/分以下。临床上目前主要采用洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂以及β受体阻滞剂控制房颤患者心室率,对感染及贫血等交感神经兴奋导致的心室率快,洋地黄类药物效果不佳,可使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂;对合并有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的患者,首选非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,如心室率控制不佳可合并使用洋地黄类药物;合并射血分数降低性心衰患者首选β受体阻滞剂,如心室率控制不佳可合并使用洋地黄类药物或胺碘酮;对没有上述合并症或合并高血压、射血分数保留性心衰的患者,则首选非二氢吡啶类钙通道拮抗剂及β受体阻滞剂,如心室率仍然控制不佳可合用两种药物(洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂及β受体阻滞剂两两组合);对于预激合并房颤的患者,导管消融治疗作为首选。如使用药物难以控制心室率可采用房室结消融＋起搏器植入,该方案不会恶化患者左心功能,甚至能够提高患者射血分数。对既往有因心衰住院经历的永久性房颤患者,房室结消融＋心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)是其首选治疗方案[14－15]。

节律控制同样可以控制房颤患者症状。对较年轻的患者、初发房颤或发生房颤时间短、存在心动过速心肌病、正常或中度的左房容积指数(left atrial volume index,LAVI)增加以及心房传导延迟(局限性心房重构)、没有或少量合并症(如心衰)、心室率难以控制、患者复律意愿大及由临时事件导致房颤急性发作,可采用药物复律、电复律、外科手术或内科导管消融进行复律。房颤复律也分三步进行,第一步确定患者是否有血流动力学不稳定,对有血流动力学不稳定的直接行电复律,如无血流动力学不稳定转至第二步,了解患者是否在服用OAC,如果长期服用OAC 可直接复律,如未服用OAC则需明确患者房颤发作时间,如发作时间＜12 h或在12～48 h之间,可选择直接复律或在发生48 h内等待自行复律(有特殊需要可行电复律),如发作时间≥48 h,可在经食管超声排除左房/左心耳血栓后复律或服用OAC 三周后复律。对复律后的OAC 治疗,CHA2DS2-VASc评分为0分的男性或1 分的女性非瓣膜性房颤患者复律后短期(4周)OAC治疗,CHA2DS2-VASc评分≥1分的男性或≥2分的女性非瓣膜性房颤患者需长期OAC 治疗。相较抗心律失常药物治疗,导管消融可以降低房颤患者卒中、死亡风险[16],提高患者生活质量[17]。在阵发性房颤及没有左房容积显著增大、高龄、房颤持续时间长、肾功能不全及其他心血管病危险因素的持续性房颤患者中导管消融可作为一线治疗。在确诊患者有心动过速性心肌病时也可行导管消融逆转患者左室功能。

3 心血管疾病危险因素及合并症的管理

ABC综合管理路径中C指心血管疾病危险因素及合并症的管理。肥胖是房颤一个重要潜在可改变的危险因素,可影响房颤的发病率和持续性。肥胖还与其他心血管疾病发生风险相关,包括高血压、OSA、冠心病等,而上述疾病均与房颤和房颤相关并发症的发生相关。有研究表明,减肥可减少房颤复发并减轻房颤症状,体重减轻＞10%与房颤负荷减轻、房颤类型逆转及疾病进展减缓相关[18]。过度饮酒同样是房颤危险因素及诱发因素,且其可增加房颤患者出血风险。戒酒可降低重度饮酒患者房颤复发率[19]。吸烟与房颤发生风险增加相关,在CHA2DS2-VASc评分较低的亚洲房颤患者中,吸烟是缺血性卒中发生的危险因素,戒烟可降低房颤患者发生缺血性卒中的风险[20]。此外,长期接触PM2.5与新发房颤发病率增加相关[21]。缺乏体育锻炼可增加房颤风险,定期锻炼可减轻房颤负担,改善房颤相关症状和生活质量[22]。综上所述,对房颤患者的生活方式管理,应要求其保持正常体重,每周进行150 min以上的中等强度或75 min以上的高强度体育锻炼,戒烟戒酒、避免生活在空气污染较重的环境并保持良好心理状态。高血压患者发生房颤的风险是正常人1.7倍[23],且高血压会增加房颤患者卒中、心衰及出血风险,房颤患者血压控制在＜130/80 mm Hg可减轻卒中及出血风险。糖尿病患者发生房颤的风险是正常人两倍[24],且其发生房颤的风险随糖尿病微血管(肾脏以及视网膜)病变进展而增加。二甲双胍与吡格列酮的服用与糖尿病患者发生房颤长期风险低相关[25]。约50%房颤患者同时合并有OSA[26],OSA 已被证实可降低药物、电以及导管消融复律的成功率,持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)是OSA 的首选治疗方法,适当的CPAP可改善房颤患者节律控制[27],对每一个房颤患者节律控制前筛查OSA 可提高复律成功率并降低房颤复发率。

4 特定情况特殊人群的ABC综合管理路径

关于特定情况特殊患者的ABC综合管理路径如下。房颤合并血流动力学不稳定的患者,电复律是首选治疗方式,胺碘酮可用于控制其心室率。房颤合并冠心病的患者,优先使用NOAC进行抗凝治疗,HAS-BLED 评分≥3分出血高危患者,使用利伐沙班15 mg每天一次抗凝治疗优于20 mg每天一次,达比加群酯酯110 mg每天两次优于150 mg每天两次,如使用华法林用于抗凝治疗,应控制其INR 为2～2.5,TTR＞70%。房颤合并急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)或经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后的患者,如其栓塞风险高,推荐阿司匹林＋氯吡格雷＋OAC 三联治疗30天内,氯吡格雷＋OAC 双联治疗至1 年后OAC 单抗凝治疗。ACS或PCI术后1年以上单抗凝治疗效果不亚于氯吡格雷联合OAC 双联治疗,且降低41%大出血风险,如患者出血风险高,可考虑三联治疗1周内停用阿司匹林。对稳定的冠心病进行了PCI且术后无并发症的患者,如栓塞风险低可考虑小于1周的三联治疗＋6月的双联治疗后持续单抗凝治疗[28－29]。对房颤合并急性卒中的患者,房颤导致的缺血性卒中往往更严重,致死、致残率更高。正服用NOAC 且肾功能正常的房颤患者如发生急性缺血性卒中,末次服药(NOAC)48 h后溶栓是安全的[30],服用达比加群酯抗凝的患者可使用idarucizumab拮抗其抗凝作用后进行溶栓治疗,服用Xa因子抑制剂(如利伐沙班)的患者可使用Andexanet alfa拮抗其抗凝作用。房颤患者发生卒中后48 h至2周内易复发或出现出血转化,出血性卒中相较于缺血性卒中更加危险,不建议卒中48 h内重启抗凝治疗。对于其何时启动抗凝治疗要根据患者卒中严重程度及是否有出血转化而定,如无出血性转化,短暂性脑缺血发作(transient ischaemic attack,TIA)且无缺血性卒中影像学表现的房颤患者无临床恶化可在1 d后重启NOAC 治疗,TIA 有缺血性卒中影像学表现的房颤患者无临床恶化可在1～3 d天后重启NOAC治疗,轻度缺血性卒中无临床恶化或有临床改善可在≥3 d后重启NOAC治疗,中度缺血性卒中在重启NOAC 前一天内经影像学排外出血性转化后可在≥6～8 d后重启NOAC治疗,重度缺血性卒中在重启NOAC 前一天内经影像学排除出血性转化后可在≥12～14 d后重启NOAC 治疗。对已发生卒中且无房颤病史的患者,可在卒中后24～72 h进行心电监测明确是否有房颤发作。并发出血性卒中的房颤患者,其重启抗凝的时间至少要在4 周以后[31],使用NOAC较使用华法林的再发出血风险低[5]。如复发颅内出血风险高,可行左心耳封堵术。对房颤合并心衰的患者,非二氢吡啶类钙通道拮抗剂不可用于射血分数降低性心衰心室率控制,胺碘酮可用于心衰急性发作心室率控制,导管消融可改善心衰患者症状、运动能力、生活质量及左室射血分数。慢性肾脏病是缺血性卒中的独立预测因子[32],在CCr 30～79 ml/min患者中,使用NOAC相较华法林发生缺血性卒中风险低,在CCr 50～79 ml/min患者中,应用NOAC 相较于华法林发生出血性卒中的风险低,在CCr 30～49 ml/min的患者中,二者发生出血性卒中的风险无统计学差异[33－34]。由于80%的达比加群酯由肾脏排出,该药禁用于CCr＜30 ml/min患者,所有的NOAC都要根据CG 法估计肾小球滤过率并调整用量,NOAC不可用于CCr＜15 ml/min终末期肾病患者[35]。房颤患者往往合并有动脉粥样硬化性血管疾病,且房颤合并动脉粥样硬化性血管疾病将增加1.3～2.5倍卒中风险。对患动脉粥样硬化性血管疾病患者要常规进行房颤筛查,如合并房颤,要进行口服抗凝治疗,在此类患者中,非二氢吡啶类钙通道拮抗剂对心室率的控制优于β受体阻滞剂。房颤合并甲状腺功能亢进(简称甲亢)的患者在甲亢得到控制后房颤往往也能得到控制。房颤合并胃肠道出血的患者,在出血病因得到纠正后建议立即重启抗凝治疗[36]。房颤合并肝功能异常的患者更推荐使用NOAC 用于抗凝治疗,肝硬化Child A 级、轻度肝功能异常、暂时性肝功能异常的患者对NOAC 的使用没有禁忌,NOAC 禁用于Child C级肝硬化、其他合并严重凝血功能障碍或出血风险增加的肝病患者,利伐沙班不用于Child B级肝硬化患者[37]。房颤合并血液病的患者,贫血以及血小板减少会使房颤患者服用OAC出血风险增加[38],在应用OAC 之前应尽量纠正贫血及血小板减少。房颤合并肥厚型心肌病的患者,即使是CHA2DS2-VASc评分为0 分的男性患者或1 分的女性患者,其年卒中风险也超过1%,需进行抗凝治疗[39]。目前全世界正处于新型冠状肺炎流行期,NOAC 相比OAC 无需监测INR,对非必要使用华法林的患者,更推荐使用NOAC 用于预防卒中。对房颤合并新型冠状病毒感染的患者住院期间的抗凝治疗,低分子肝素与地塞米松、抗病毒药物以及免疫调节剂作用较少,住院期间使用低分子肝素用于抗凝治疗更佳。房颤患者接种新冠疫苗并无禁忌,如正在使用OAC或NOAC,肌注疫苗后用力压迫5～10 min即可预防其出血。

5 总结

房颤的患病率逐年升高,全球房颤流行病学调查显示,相较于1997年,2017 年房颤的发病率升高33%[40]。房颤ABC综合管理路径将房颤的管理路径化、流程化,形成了一个方便、简洁的临床管理流程,方便临床医生对房颤患者的管理。但国内目前对房颤的管理主要还是按照常规的管理路径,仅有22.8%的房颤患者完全依照ABC综合管理路径。ABC综合管理路径有待进一步推广和应用,该举措可进一步降低全因死亡、心血管死亡、缺血性卒中及出血风险,获益广大房颤患者。