新生儿阵发性心房颤动三例∗

李花莲 魏欣 闻捷 郑菲 朱凤娜

心房颤动(简称房颤)在新生儿中少见。笔者发现并总结3例新生儿房颤报道如下。

例1 患儿女,因胎儿宫内窘迫综合征,于妊娠36W＋4通过紧急剖宫产分娩,体重3.45 kg。胎儿超声心动图显示房速性心律失常,心律为220次/分。生后1 min和5 min时的Apgar评分均为9分。20 min后患儿出现间歇性呻吟和呼吸急促,然后因早产、心律失常和新生儿湿肺被转移收治至新生儿重症监护室(NICU)。急查12导联心电图(ECG)显示:心房扑动(简称房扑)伴有2∶1房室阻滞,心室率为210 次/分。心脏超声示:卵圆孔未闭,左向右分流(3.2 mm),动脉导管未闭,三尖瓣关闭不全(2.7 m/s)和肺动脉高压(30 mm Hg)。动态心电图证实为紊乱性房性心动过速(简称房速),阵发性房颤(图1)和房扑交替发生。给予地高辛(0.03 mg/kg)维持。第二天患儿未复律,出现心力衰竭、呼 吸 衰 竭 症 状, 加 用 胺 碘 酮 并 静 脉 维 持(5μg·kg－1·min－1),予以多巴酚丁胺改善循环,呼吸机辅助呼吸。复查超声检查发现动脉导管闭合,但卵圆孔逐渐增大,左向右分流(6.0 mm)。治疗第5天,患儿恢复窦性心律,并成功脱离呼吸机。胺碘酮逐渐减量然后改为普罗帕酮(5μg·kg－1·min－1)。在患儿心率稳定后(120次/分),普罗帕酮改为口服维持。心肌病毒全套检测结果示:肠病毒(＋),表明可能存在病毒性心肌炎,予以对症治疗。患儿维持正常窦性心律一周后出院。嘱其父母在家中继续给她口服普罗帕酮和地高辛,以防止心律失常复发,并于心内科门诊随访复诊。出院后1周和3个月的随访ECG 均显示为正常窦性心律。

例2 患儿女,在常规胎心监测中发现心动过速(约200次/分),后因心包、腹膜、胸腔积液和脐带绕颈,在孕36W＋6紧急剖腹产分娩,体重3.0 kg。生后1 min和5 min时Apgar评分均为10分。随后,婴儿出现呻吟,肤色发绀,被转到NICU。夜间心电监护显示心动过速,心率240次/分。急查12导联ECG 显示室上性心动过速,根据无δ波及逆行P波等特征分析最终诊断为隐匿性预激引起的房室折返性心动过速。立即予以三磷酸腺苷3 mg静脉推注,2 min后恢复窦性心律,心率130～140次/分。一天后,阵发性心动过速再次发作,再次给予三磷酸腺苷静脉推注后复律。动态心电图示:阵发性房颤伴室内差异性传导(图2);阵发性室上性心动过速伴交替性完全性左束支或完全性右束支传导阻滞;频发室房逆传P波。给予普罗帕酮维持治疗(5μg·kg－1·min－1)及对症支持治疗,5天后患儿恢复稳定的窦性心律。院外随访期间,患儿3个月复查ECG 正常。

例3 患儿男,4日龄,3.1 kg,因“发现皮肤黄染3天”入院,一般情况良好,出生史无特殊,入院诊断:高胆红素血症(ABO 溶血病?),败血症? 常规12导联ECG 检查发现不纯性房颤,心室传导异常,心率为240次/分(图3)。患儿被转入NICU 接受进一步治疗。动态心电图检查示:房性早博;短阵房速。心脏超声:房间隔中部过隔血流信号,三尖瓣返流,肺动脉压力稍高(26.3 mm Hg)。给予普罗帕酮(5μg·kg－1·min－1)维持治疗,同时继续光疗退黄。2天后患儿心率逐渐下降到110～140次/分,逐渐恢复窦性心律,根据病情停用普罗帕酮,继续对症支持治疗,出院后一周随访,ECG为正常。

讨论 房颤是很少出现在新生儿期的心律失常,当房颤发生时心房频率可达350～600次/分[1]。据报道新生儿房颤与心脏结构异常、感染、其他心律失常或短QT 综合征等有关[2－3]。

本组2例患儿超声检查有房间隔左向右分流,三尖瓣关闭不全或返流现象,另1例未做超声检查。其房颤发作均为ECG 检查期间发现并记录。且房颤发作间期还可伴随其他心律失常如房速、房扑。房颤发作时表现为:P波消失,出现多种形态的f波,快速的心房率350～750 次/分,笔者发现新生儿房颤f波频率可达750次/分,其上限超过既往报道的600次/分,且新生儿房颤时的f波波幅较高,多数大于0.1 m V 属于粗波房颤。

动态ECG 监测中,例1的主要心律失常是紊乱性房速,期间伴随短阵房扑、房颤发作。研究表明,不论在成人或婴幼儿紊乱性房速中房颤和房扑往往可以伴随出现,在婴幼儿紊乱性房速中约有一半的患儿具有潜在的诱因或原发疾病[4]。例1出生后的主要影响心肺功能的疾病包括:新生儿湿肺、肺动脉高压、心力衰竭和病毒性心肌炎,这些均有可能是促进新生儿紊乱性房速的潜在诱因。此外,有研究表明,预激的旁路和顺向性传导特性在房颤的发生中起一定作用[5]。ECG提示例2为隐匿性预激,除室上性心动过速发作外还出现了房颤。笔者猜想其旁路的存在可能对房颤的发生具有一定的促进作用。

与成人房颤不同,新生儿心房很少出现重构和纤维化,其常见的病理改变主要是水肿和炎症。因此影响新生儿心房的其他因素可能包括缺氧、早产、低出生体重、贫血、代谢异常和感染等[6－7]。因此,新生儿房颤的预后可能与其共存疾病的严重程度有关。本组3例患儿经对症处理,基础疾病和房性心律失常得到控制,ECG 恢复正常,说明妥善解决新生儿房颤的基础疾病和其他合并的心律失常后其总体预后较好。